子宮腺肌病行子宮次全切除和子宮全切兩種術式的臨床比較

林 毅，張仕銅，汪期明

(寧波市婦女兒童醫院，浙江 寧波315000)

子宮腺肌病行子宮次全切除和子宮全切兩種術式的臨床比較

林 毅，張仕銅，汪期明

(寧波市婦女兒童醫院，浙江 寧波315000)

目的 探討子宮次全切術和子宮全切兩種手術對子宮腺肌病術后腹痛等情況的影響。方法 根據患者主訴及手術方式分為4組，分別為A1組(痛經難以忍受者行子宮全切術)、A2組(痛經難以忍受者行子宮次全切術)、B1組(月經量多無痛經者行子宮全切術)、B2組(月經量多無痛經者行子宮次全切術)。比較4組術后腹痛癥狀緩解率、復發率及卵巢功能，性生活滿意度性及膀胱功能。結果 A1組和A2組術后痛經完全緩解率比較無顯著性差異(χ2=0.102，P>0.05)，但A1組患者術后慢性盆腔疼痛發病率顯著高于A2組患者(χ2=6.824，P<0.05)。B1組患者術后慢性盆腔疼痛發病率顯著高于B2組患者(χ2=6.623，P<0.05)，A1組和B1組比較、A2組和B2組比較患者術后慢性盆腔疼痛發病率均無顯著性差異(χ2值分別為1.427、1.379，均P>0.05)。A1組患者術后性生活滿意度顯著低于A2組，且B1組患者術后性生活滿意度顯著低于B2組(χ2值分別為7.832、9.315，均P<0.05)，但A1組和B1組比較、A2組和B2組比較患者術后性生活滿意度均無顯著性差異(χ2值分別為2.367、1.652，均P>0.05)。A組與B組患者術后膀胱功能比較，膀胱尿道癥狀改善明顯，組內和組間比較均無統計學差異(χ2值分別為1.532、1.726、1.579、1.643均P>0.05)。A組和B組術后各組內血卵泡刺激素(FSH)和雌二醇(E2)比較無顯著性差異(t值為1.084～1.621，均P>0.05)。結論 子宮次全切除治療子宮腺肌病較行子宮全切有術后性生活滿意度高、慢性盆腔痛發生率低的優點。

子宮腺肌?。蛔訉m次全切除術；子宮全切術；臨床療效

近年來子宮腺肌病發病率逐年升高，并有年輕化趨勢。多數女性因痛經、月經量過多難以忍受而要求手術治療。目前國內外對子宮腺肌病大部分采用子宮全切，這對卵巢功能，性生活滿意度、膀胱功能和盆底組織的影響均大于子宮次全切。隨著社會發展和物質生活的提高，婦女對生命質量有了新的認識和要求，腺肌病患者是否可保留宮頸給婦產科醫生一個新的思考。本研究通過對因腺肌病行子宮次全切及全切的患者進行2年隨訪，對腹痛癥狀緩解率、復發率、卵巢功能、性生活質量及膀胱功能的影響進行了比較，為需子宮切除的患者術式的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇寧波市婦女兒童醫院2008年1月至2011年12月因子宮腺肌病住院的患者，排除有手術史、宮頸病變、附件病變及生殖道惡性腫瘤者，子宮小于16孕周，且血清性激素檢查提示卵巢儲備功能正常。各組患者均根據臨床癥狀、體征、婦科檢查、B超、磁共振成像診斷為子宮腺肌病。根據患者主訴及手術方式分為4組：以難以忍受的痛經的患者為A組，行子宮全切者歸入A1組，行子宮次全切的患者歸入A2組，每組各50名。以月經量過多無痛經的患者為B組，行子宮全切者歸入B1組，行子宮次全切的患者歸入B2組，每組各50名。各組患者平均年齡、子宮體積差異無顯著性差異(均P>0.05)，A組的組內痛經癥狀術前亦無統計學差異(P>0.05)。

1.2 方法

完善術前檢查，排除手術及麻醉禁忌癥。手術者均為有豐富子宮腺肌病治療經驗的醫師(主刀醫師不變)完成。手術方式選擇：腹腔鏡與開腹手術首先根據患者知情選擇，大于3個月的子宮選擇開腹手術，小于3個月的子宮選擇腹腔鏡手術。術后隨訪中所有入選患者均要進行卵巢功能、性生活滿意度、膀胱功能影響的評價，比較全切與次切對上述功能的影響。其中A組患者另需關注術后痛經緩解程度。B組患者另需關注術后慢性盆腔疼痛的發生率，以此評價全切與次切對預防腺肌病癥狀的復發是否有差異。

1.3 觀察指標

分別于術前及術后6、12、24個月觀察痛經程度，性生活滿意度，膀胱尿道癥狀以及血卵泡刺激素(follicle stimulating hormone，FSH)和雌二醇(estradiol，E2)水平。

1.4 療效判定標準

1.4.1 痛經程度

痛經程度根據“慢性疼痛分級問卷”所得[1]，2年內盆腔疼痛緩解的療效：①完全緩解：治療后盆腔疼痛完全消失；②明顯緩解：治療后疼痛評級降低2個級別以上(包括2個級別)，但盆腔疼痛未完全消失；③部分緩解：治療后疼痛評級降低2個級別以內；④無效：治療后疼痛評級無降低；⑤復發：治療后盆腔疼痛一度緩解或消失后又出現且程度同術前。

1.4.2 疼痛分級

2年內慢性盆腔疼痛的發生按照慢性疼痛分級問卷小于2級的為陰性，2～4級的為陽性。

1.4.3 對性功能的影響

男女任何一方出現性功能不滿意均為陽性，性生活滿意為陰性。

1.4.4 膀胱尿道癥狀

2年末膀胱尿道刺激癥狀仍存在為陽性，癥狀未出現或消失均為陰性。

1.4.5 性激素測定

根據血性激素測定中FSH和E2水平，如FSH大于10IU/L、E2下降，考慮卵巢功能有影響，為陽性；FSH小于10IU/L，卵巢功能未受影響。

1.5 統計學方法

采用統計學軟件SPSS 14.0進行分析處理，以(均數±標準差)表示計量資料，組間差異采用t檢驗。以百分比表示計數資料，組間差異采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 痛經難以忍受的患者術后療效比較

痛經難以忍受的患者(A組)中子宮全切組(A1組)和子宮次全切組(A2組)術后痛經完全緩解率比較無顯著性差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者術后痛經緩解療效比較[n(%)]

2.2 各組患者術后慢性盆腔疼痛情況比較

子宮全切組(A1組)患者術后慢性盆腔疼痛發病率顯著高于子宮次全切組(A2組)患者(P<0.05)。子宮全切組(B1組)患者術后慢性盆腔疼痛發病率顯著高于子宮次全切組(B2組)患者(P<0.05)，A1組和B1組比較、A2組和B2組比較患者術后慢性盆腔疼痛發病率均無顯著性差異(均P>0.05)，見表2。

表2 各組患者術后慢性盆腔疼痛比較[n(%)]

注：▲為A1組與A2組比較，★為A1組與B1組比較，◆為B1組與B2組比較，▼為A2組與B2組比較。

2.3 各組患者術后性功能的比較

子宮全切組(A1組)患者術后性生活滿意度顯著低于子宮次全切組(A2組)，且子宮全切組(B1組)患者術后性生活滿意度顯著低于子宮次全切組(B2組)患者(χ2值分別為7.832、9.315，均P<0.05)，但A1組和B1組比較、A2組和B2組比較患者術后性生活滿意度均無顯著性差異(χ2值分別為2.367、1.652，均P>0.05)，見表3。

表3 各組患者術后性生活滿意度比較[n(%)]

注：▲為A1組與A2組比較，★為A1組與B1組比較，◆為B1組與B2組比較，▼為A2組與B2組比較。

2.4 各組患者術后膀胱功能的比較

A組與B組患者術后膀胱功能比較，膀胱尿道癥狀改善明顯，無論組內還是組間比較，差異無顯著性差異(均P>0.05)，見表4。

表4 各組患者術后膀胱功能比較[n(%)]

注：▲為A1組與A2組比較，★為A1組與B1組比較，◆為B1組與B2組比較，▼為A2組與B2組比較。

2.5 各組患者術后卵巢功能比較

痛經難以忍受的患者(A組)和月經量過多無痛經患者(B組)術后查性激素均提示卵巢功能衰退，但是各組內患者術后血FSH和E2比較無顯著性差異(均P>0.05)，見表5。

表5 各組患者術后卵巢功能比較

3 討論

子宮腺肌病是指子宮內膜腺體和間質異位于子宮肌層內[2]，異位病灶在激素的影響下發生出血、肌纖維結締組織增生，形成彌漫病變或者局限性病變(子宮腺肌瘤)。痛經和月經量過多為此類患者主要臨床表現。目前子宮腺肌病的手術治療有病灶切除、內膜切除、子宮動脈栓塞等保守治療和子宮切除等根治性治療。對于無生育要求、臨床癥狀比較重的患者，子宮切除是主要治療手段。子宮是女性的生殖器官，可以孕育生命，產生月經。同時，子宮還是激素的靶器官和人體內分泌器官之一[3]，故子宮切除對患者生活質量有一定影響。

3.1 子宮全切術與子宮次全切術后痛經緩解程度

有學者研究認為子宮腺肌病病變累及宮頸者超10%，但Zhang等[4]的研究表明，子宮腺肌病病灶主要見于子宮體部，罕見于宮頸。本研究通過對200例因腺肌病行子宮次全切及全切的患者進行2年隨訪，發現行子宮次全切除和子宮全切患者術后盆腔疼痛的緩解程度無明顯差異(P>0.05)，表明腺肌病患者不適癥狀的病灶大多位于子宮體。

3.2 子宮全切術與子宮次全切術后慢性盆腔痛

手術治療的安全性是需要首先考慮的，手術范圍的擴大，一定程度增加了術后并發癥發生的幾率，子宮次全切除術輸尿管的損傷明顯低于子宮全切，過去認為，腺肌病患者術后慢性盆腔痛的出現常與手術病灶無法完全切除密切相關[5]，但本研究發現子宮次全切除患者慢性盆腔痛陽性率反而顯著低于子宮全切組(均P<0.05)，從另一方面印證了腺肌病的病灶罕見于宮頸，慢性盆腔痛的出現可能與手術范圍擴大后盆腔臟器的損傷、解剖結構改變等相關。

3.3 子宮全切術與子宮次全切對術后性生活影響

陰道內沒有腺體，陰道潤滑液主要來自宮頸[3]，子宮全切后喪失了宮頸的這一潤滑作用，且破壞了陰道在解剖上的完整性，使患者術后陰道干燥不適，子宮次全切除患者因其保留宮頸，陰道解剖結構未變，對性生活影響較小[6]。本研究結果發現，子宮次全切除組患者術后性生活滿意度明顯高于子宮全切組(均P<0.05)，提示選擇子宮次全切除能夠提高患者術后生活質量。

3.4 子宮全切術與子宮次全切對術后血清性激素水平及膀胱功能的影響

女性的第二性征關鍵在卵巢，本研究結果提示，不同方式的手術均不會影響子宮腺肌病患者術后女性激素水平，不會影響女性的女性特征。一些專家研究認為保留宮頸能降低膀胱功能障礙發生率[7]，本研究未發現子宮次全切除組和子宮全切組患者術后膀胱功能明顯差異，這與國內相關報道有出入，可能與本研究例數少，隨訪時間短有關。

綜上所述，子宮切除治療子宮腺肌病適用于年齡較大、無生育要求者。手術方式的選擇取決于患者的病情以及對生活質量的要求。在病情許可的情況下，應選擇一種有效的、不良反應小的手術方式進行治療。子宮次全切除較子宮全切手術范圍小，術后并發癥少，對女性性生活及膀胱功能影響小，在盡可能切除病灶的情況下，選擇子宮次全切除能夠提高患者術后生活質量。其次，術前還應給患者及其丈夫講解相關的知識，詳細介紹各種術式的優缺點，并給予合適的心理疏導，使患者夫妻對疾病和手術有正確認識和選擇，才能保證患者術后的身心健康，提高生存質量。

[1]張永萍,劉曉鵬,白繼紅.左炔諾孕酮宮內節育器與孕三烯酮用于子宮腺肌病治療的臨床觀察[J].山西醫藥雜,2013,42(5):552-553.

[2]Benagiano G,Habiba M,Brosens I.The pathophysiology of uterine adenomyosis:An update.Fertil Steril,2012,98(3):572-579.

[3]Wira C R,Patel M V,Ghosh M,etal.Innate immunity in the human female reproductive tract:Endocrine regulation of endogenous antimicrobial protection against HIV and other sexually transmitted infections[J].Am J Reprod Immunol,2011,65(3):196-211.

[4]Zhang X,Lu B,Huang X,etal.Innervation of endometrium and myometrium in women with painful adenomyosis and uterine fibroids[J].Fertil Steril,2010,94(2):730-737.

[5]Nishida M,Takano K,Arai Y,etal.Conservative surgical management for diffuse uterine Adenomyosis[J].Fertil Steril,2010,94(2):715-719.

[6]Yen J Y,Chen Y H,Long C Y,etal.Risk factors for major depressive disorder and the psychological impact of hysterectomy:A prospective investigation[J].Psychosomatics,2008,49(2):137-142.

[7]Greer W J,Richter H E,Wheele T L,etal.Long-Term outcomes of the total or supracervical hysterectomy(TOSH) trial[J].Female Pelvic Med Reconstr Surg,2010,16(1):49-57.

[專業責任編輯：張欣文]

Clinical comparison between total hysterectomy and subtotal hysterectomy in treatment of adenomyosis

LIN Yi, ZHANG Shi-tong, WANG Qi-ming

(WomenandChildren’sHospitalofNingboCity,ZhejingNingbo315000,China)

Objective To investigate the influence of subtotal hysterectomy and total hysterectomy on symptoms including abdominal pain in treatment of adenomyosis. Methods According to complaints and operation methods the cases were divided into four groups, group A1 (total hysterectomy for patients with dysmenorrhea), group A2 (subtotal hysterectomy for patients with dysmenorrhea), group B1 (total hysterectomy for patients with menorrhagia but no dysmenorrhea), and group B2 (subtotal hysterectomy for patients with menorrhagia but no dysmenorrhea). Four groups were compared in terms of pain relieving rate and recurrent rate of pelvic pain, ovarian function, satisfaction degree of sexual life and bladder function. Results Compared with group A1, pain relieving rate was not significantly different in group A2 (χ2=0.102,P>0.05), but the incidence of chronic pelvic pain was obviously lower in group A2(χ2=6.824,P<0.05). The incidence of chronic pelvic pain in group B1 was significantly higher than group B2 (χ2=6.623,P<0.05). There was no significant difference between group A1 and B1, A2 and B2 in the incidence of chronic pelvic pain (χ2value was 1.427 and 1.379, respectively, bothP>0.05). The satisfaction degree of sexual life was significantly lower in group A1 than group A2, and that was lower in group B1 than group B2 (χ2value was 7.832 and 9.315, respectively, bothP<0.05). There was no significant difference in sexual satisfaction degree between group A1 and group B1, group A2 and group B2 (χ2value was 2.367 and 1.652, respectively, bothP>0.05). Bladder function was improved more significantly in group A than in group B, and the differences among fours groups were not statistically significant (χ2value was 1.532, 1.726, 1.579 and 1.643, respectively, allP>0.05). The differences in FSH and E2were not significant between group A1 and group A2, between group B1 and group B2 (tvalue ranged 1.084-1.621, allP>0.05). Conclusion Compared with total hysterectomy, subtotal hysterectomy in the treatment of adenomyosis has the advantages of high sexual life satisfaction and low incidence of chronic pelvic pain.

adenomyosis; total hysterectomy; subtotal hysterectomy; clinical curative efficacy

2014-05-20

寧波市科技局社發資助項目(2011C50064)

林 毅(1981-)，男，主治醫師，碩士，主要從事婦科腫瘤研究。

汪期明，主任醫師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.02.052

R713.4

A

1673-5293(2015)02-0317-04