急診經皮冠狀動脈介入治療中應用替羅非班的研究

羅建軍

(四川省巴中市中心醫院心血管內科，四川 巴中 636000)

急診經皮冠狀動脈介入治療中應用替羅非班的研究

羅建軍

(四川省巴中市中心醫院心血管內科，四川 巴中 636000)

目的 探討急診經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)中經冠狀動脈注入替羅非班對術后血流及近期預后的影響。方法 急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)患者116例，均行急診PCI治療，其中58例分別于導絲通過病變后、球囊擴張后、支架置入后，給予替羅非班12、10、8 ml冠狀動脈內注射(A組)，另58例于支架置入后一次性給予替羅非班20 ml冠狀動脈內注射(B組)。比較兩組罪犯血管TIMI血流分級情況、1周內主要心血管事件(MACE)及出血事件的發生情況。結果 A組術后罪犯血管TIMI血流優于B組，差異有統計學意義(P< 0.05)；兩組1周內全因死亡、MACE發生率、出血事件發生率比較差異無統計學意義(P> 0.05)。結論 支架置入前后分次給予替羅非班較支架置入后給藥可有效改善 PCI術后血流情況，不增加出血發生率。

替羅非班；急性心肌梗死；經皮冠狀動脈介入治療

急性心肌梗死 (acute myocardial infarction，AMI)患者盡早進行血運重建，可最大程度地減少缺血范圍，減少死亡心肌細胞，保護心功能及改善預后[1]。經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)是目前冠心病血運重建的有效手段，然而介入治療后的無復流及慢血流現象在一定程度上限制了PCI對梗死相關動脈所供應心肌細胞在早期進行及時的血流灌注。研究表明[2]，經冠狀動脈給予血小板GPIIb/Ⅲa受體拮抗劑替羅非班可明顯改善AMI患者心肌梗死溶栓治療 (thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)血流分級和近期心臟功能，在一定程度上減少近期心臟惡性事件的發生，同時不增加嚴重出血事件的發生。本研究探討AMI患者急診PCI中經冠狀動脈給予替羅非班對術后TIMI血流分級及近期預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年1月至2014年12月巴中市中心醫院心血管內科行急診PCI的AMI患者116例，均排除近期外科大手術史、近期出血史。視入院號末位數字為奇數或偶數分為兩組，其中導絲通過病變后支架置入前分次給藥58例(A組)，支架置入后一次性給藥58例(B組)。兩組年齡、性別及吸煙、合并高血壓病、糖尿病、高脂血癥例數比較差異無統計學意義(P> 0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法 術前均常規給予阿司匹林片300 mg及氯吡格雷300 mg嚼服。介入治療及替羅非班給藥方法：術中使用SIEMENS數字減影心血管造影機，進行冠狀動脈造影檢查，對所有冠狀動脈病變至少取2個相互垂直的投照體位，在狹窄程度最嚴重的體位測量其狹窄程度，罪犯血管直徑狹窄程度>75%時行進一步介入治療，置入支架。A組分別在導絲通過病變后、球囊擴張后、支架置入后，通過指引導管或造影導管給予替羅非班12、10、8 ml冠狀動脈內注射。B組在支架置入后一次性給予替羅非班20 ml冠狀動脈內注射。兩組患者均在無復流及慢血流情況下酌情給予硝酸甘油或地爾硫卓，然后經靜脈滴注替羅非班 0.15 g/(kg·min)，維持24～48 h。術后均給予常規口服藥物治療(拜阿司匹林片100 mg，qd；氯吡格雷片75 mg，qd。辛伐他汀40 mg，qn。如無禁忌，及時加用β受體阻滯劑及血管緊張素轉化酶抑制劑類藥物。

1.3 觀察指標 ①介入治療后罪犯血管TIMI血流情況：由1名有經驗的介入醫師采用盲法對PCI術后罪犯血管的血流情況進行TIMI血流分級。TIMI血流分級標準：無心肌充盈顯影，也無排空為0級；心肌緩慢充盈顯影，排空很慢，造影劑滯留時間長，直到下一次造影時(約30秒) 為1級；心肌充盈顯影和排空均緩慢，造影劑滯留時間稍長(>3個心動周期)為2級；心肌充盈顯影和排空均迅速，無造影劑滯留，是正常心肌灌注的表現為3級。②PCI術后7天主要終點事件及出血事件發生率。主要終點事件包括全因死亡、頑固性缺血(伴有ST段變化的反復發作性胸痛或胸悶)、惡性心律失常(頻發室早、短陣室速)、再次AMI；出血事件包括嚴重臟器出血(如顱內出血、消化道出血)及穿刺口出血。

1.4 統計學方法 采用 SPSS 13.0統計軟件進行數據處理。計量資料比較采用t檢驗；計數資料比較采用卡方檢驗；等級資料比較采用非參數檢驗。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組造影結果及介入治療情況比較 兩組介入治療部位、介入治療時間及置入支架個數的差異均無統計學意義 (P> 0.05)，見表 2。

表2 兩組介入資料比較

2.2 兩組治療前后TIMI血流分級情況比較 兩組術后TIMI血流情況的差異有統計學意義，且A組TIMI 3級血流獲得率明顯高于B組，差異有統計學意義 (P< 0.05)，見表 3。

表3 兩組治療前后罪犯血管TIMI血流情況比較 (n)

2.3 兩組主要終點事件及出血事件發生情況比較 兩組均未發生嚴重臟器出血。兩組近期全因死亡、頑固性缺血、惡性心律失常、再次AMI及出血事件比較差異均無統計學意義(P> 0.05)，見表4。

表4 兩組終點事件及出血事件發生情況比較 (n)

3 討論

冠狀動脈不穩定斑塊破裂，繼發血栓形成，引起冠狀動脈閉塞是AMI主要的病理基礎[3，4]。及時、有效的再灌注治療是影響AMI治療效果的關鍵環節，PCI是近年來改善AMI血流灌注的有效手段，占有重要地位，但慢血流和無復流現象的發生使缺血和瀕死心肌細胞不能得到有效的再灌注治療，從而嚴重影響預后[1，5]。研究表明[5，6]，AMI直接PCI術中無復流現象的發生率為5%～20%，是影響AMI患者長期預后的危險因素之一。該現象的發生具體機制尚不清楚，研究認為是多種因素共同作用的結果[7]，包括冠狀動脈結構或功能完整性破壞、血小板激活、微栓子栓塞、白細胞聚集、氧自由基等。在AMI急診PCI中，無復流可能主要與斑塊和血栓的遠端栓塞相關，而血小板活化和聚集在動脈粥樣硬化血栓形成的發病機制中起著關鍵作用，也是導致AMI的直接原因，因此，抗血小板治療是保證PCI術后AMI患者有效血運重建的重要措施[8]。目前，臨床廣泛應用阿司匹林聯合應用氯吡格雷為上游抑制血小板活化，但急診PCI有時不能有效阻止該現象的發生。替羅非班是血小板糖蛋白IIb/IIIa抑制劑，作用在血小板聚集的最后環節，是最強的抗血小板藥物，能快速、直接、可逆性抑制血小板聚集的最后共同通路，達到有效抑制血小板聚集的作用[9]。

本研究采用AMI患者急診PCI時不同時機經冠狀動脈內注射替羅非班，并在PCI術后持續靜脈給予，結果發現在導絲通過病變后、球囊擴張后、支架置入后三個時點均給予了替羅非班的患者，其TIMI血流改善情況明顯優于支架釋放后一次給藥組。如前所述，PCI術后無復流發生的核心機制是冠脈微循環障礙，主要與斑塊和血栓的遠端栓塞相關。PCI過程中涉及的各部操作，尤其是支架置入前球囊擴張，均可能導致粥樣斑塊碎片(如膽固醇結晶等)和微血栓形成與脫落，從而造成冠脈遠端微血管栓塞[7]。因此，如果僅在冠脈支架置入后才一次性給予替羅非班，則此時多數微栓塞已經發生，難以逆轉；相反，如果早在導絲通過病變后即開始多次給予替羅非班冠脈內注射，則能及早、充分地抑制血小板聚集及微血栓形成，有效減少微栓塞和無復流的發生[8]。該結論與其他研究結果一致[10，11]。但本研究樣本量有限，觀察時間尚短，有一定的局限性，有待更為深入的研究。

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Application of tirofiban in patients undergoing emergency percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction

LUO Jian-jun

(Department of Cardiology，Bazhong Central Hospital，Bazhong 636000，China)

Objective To evaluate the short-term prognostic effect of tirofiban (platelet glycoprotein IIb/IIIa receptor antagonist) in patients undergoing percutaneous coronary intervention (PCI) for acute myocardial infarction (AMI).Methods One hundred and sixteen AMI patients were assigned to group A (n=58) or group B (n=58).Patients in the group A

three doses of intracoronary tirofiban injection after guide-wire crossing (12 ml)，balloon dilation (10 ml) and after stenting (8 ml)，respectively.Patients in the group B received 1 dose (20 ml) of intracoronary tirofiban injection after stenting.Thrombolysis in myocardial infarction (TIMI) flow grade of the culprit vessels and incidence of major adverse cardiovascular events (MACE) and bleeding within 1 week were compared between the two groups.Results Patients in the group A had better TIMI flow grade when compared to the group B (P< 0.05).There was no significant difference in the incidence of all-cause deaths，MACE or bleeding (P> 0.05).Conclusion Compared with the post-stenting injection，multiple doses of tirofiban before balloon dilation could improve the TIMI flow grade in the absence of an increased risk of bleeding.

Tirofiban；Acute myocardial infarction；Percutaneous coronary intervention

R541.4

A

1672-6170(2015)04-0052-03

2015-03-23；

2015-04-23)