1例腎移植術后肺部感染患者的藥學監護

熊世娟，張慶，高文慧

(1.貴州省人民醫院藥劑科，貴陽 550002；2.南方醫科大學附屬南方醫院藥學部，廣州 510515；3.廣州醫學院附屬腫瘤醫院藥劑科，廣州 510095)

·臨床藥師交流園地·

1例腎移植術后肺部感染患者的藥學監護

熊世娟1，張慶2，高文慧3

(1.貴州省人民醫院藥劑科，貴陽 550002；2.南方醫科大學附屬南方醫院藥學部，廣州 510515；3.廣州醫學院附屬腫瘤醫院藥劑科，廣州 510095)

目的 探討臨床藥師在腎移植術后肺部感染患者藥學監護中的作用。方法 臨床藥師參與1例腎移植術后肺部感染患者藥物治療的藥學監護，針對患者免疫抑制和腎功能不全的特點協助醫生完善藥物治療方案，解答醫生用藥疑問，協助合理用藥。結果 臨床藥師對藥物治療方案的干預與建議得到醫師采納，取得較好的療效。結論 臨床藥師以專業特長參與臨床治療，可促進合理用藥，提高臨床藥物治療的安全性與有效性。

藥學監護；腎移植；感染，肺部；臨床藥師

感染是器官移植患者術后最主要的并發癥，移植患者在術后不同時期因免疫抑制藥的使用方案不同，其免疫功能狀態不同，感染的病原體也不盡相同，這即是所謂的“感染時間表”，故器官移植患者術后抗感染藥物的合理使用對患者預后具有重要意義。臨床藥師開展藥學服務，協助醫師制訂藥物治療方案，可發揮藥學專業優勢，提高合理用藥水平[1]。筆者通過參與1例腎移植術后肺部感染患者的診療過程，結合患者免疫抑制和腎功能不全的實際情況，協助臨床對抗感染治療藥物進行劑量調整、療效評估和疑點剖析，探討臨床藥師在參與特殊病理狀態患者感染治療方面的作用及體會。

1 病例概況

患者，男，36歲，身高174 cm，體質量53 kg，因“發熱1周，伴畏寒1 d”于2013年6月7日入院。入院1周前患者無明顯誘因出現發熱，體溫(temperature,T)37.5 ℃，予物理降溫后體溫降至正常，入院前1 d患者再次發熱，T 38.7 ℃，伴畏寒，無寒戰、咳嗽、咯痰、胸痛、氣促等其他不適，自行服用氨酚偽麻美芬片(日片)/氨麻美敏片II(夜片)后體溫降至正常，數小時后復升，故就診，血常規正常，門診X線胸片示：①左下肺野少許感染；②左側胸腔少量積液，以“肺部感染、腎移植術后”收入院。患者既往因“慢性腎衰竭尿毒癥期”于2012年12月25日行同種異體腎移植術，本次入院時為腎移植術后5個多月，移植術后慢性貧血4個多月，發現血糖升高半個月余。腎移植術后患者長期使用免疫抑制藥，入院時口服環孢素軟膠囊、麥考酚酸鈉(mycophenolate sodium，MPA)腸溶片和甲潑尼龍片，并以賴普胰島素控制血糖，患者訴血糖控制較差。血環孢素濃度338.5 ng·mL-1，血MPA濃度0.1 μg·mL-1。

2 主要治療經過與藥學監護

圖1 患者抗感染藥物使用情況

3 討論

3.1 更昔洛韋的使用及劑量調整 患者入院后第2天(2013年6月8日)CMV DNA載量為1.74×104copies·mL-1。曾文彤等[2]研究顯示，腎移植術后CMV>1.0×104copies·mL-1是CMV肺炎的獨立風險因子，本患者為腎移植術后窗口期，是CMV感染的高危人群，有抗病毒治療的指征。根據患者入院時肌酐清除率(50.39 mL·min-1)，臨床給予更昔洛韋0.125 g，靜脈滴注，bid。用藥方案劑量適宜。另有研究表明[3]，當血液中病毒載量>1.0×104copies·mL-1時，患者對抗病毒治療的應答較慢，因此未能在短期內(2～4周)控制病毒復制。故考慮該患者在使用更昔洛韋抗病毒治療后CMV DNA載量未迅速降低可能與患者本次感染體內CMV DNA載量較高有關。

CMV主要侵襲血液有核細胞，并在細胞內潛伏或增殖，增殖到一定程度后可誘發宿主細胞發生凋亡，同時釋放出宿主細胞內的病毒入血。由于新鮮血漿、成分輸血及血液制品等都不能完全去除白細胞，所以JABER等[4]認為，輸注血制品是CMV感染的危險因素之一，可能增加輸血患者體內CMV含量。該例患者治療期間靜脈輸注人免疫球蛋白10 g，qd，共治療5 d，需考慮上述血液制品可能造成患者外源性CMV DNA載量增加，從而使患者在抗病毒治療11 d后血漿CMV DNA載量升高。

該患者更昔洛韋初始用量0.125 g，靜脈滴注，bid，治療6 d后患者肌酐清除率降至33.85 mL·min-1，臨床藥師建議更昔洛韋劑量降低為0.125 g，靜脈滴注，qd，臨床采納該方案繼續抗病毒治療5 d后復查，CMV DNA載量較前升高，對此現象臨床醫生存在疑問——是否為更昔洛韋減量后劑量不足所致。臨床藥師分析，該患者減劑量使用更昔洛韋抗病毒治療后，臨床癥狀明顯好轉，并未出現病情進展或加重，而CMV DNA載量升高需考慮藥物干預后轉歸過程中CMV DNA檢測時間點跨度較大。相關動物實驗表明[5-6]，CMV感染后2～5 d小鼠唾液腺即可檢測到CMV DNA載量，之后其水平逐漸升高，第14天達到高峰。另有動物試驗顯示[6]，CMV感染模型小鼠經更昔洛韋治療后7～10 d出現CMV DNA載量峰值，之后其水平降低，提示經更昔洛韋干預后CMV DNA載量的達峰時間提前并且峰值有所降低。故考慮本例患者第一次檢測血CMV DNA載量時(2013年6月8日)為病毒感染初期，尚未達到CMV DNA載量峰值，經更昔洛韋治療11 d后(2013年8月19日)，CMV DNA載量已越過峰值處于下降階段，只是下降階段初期的CMV DNA載量仍高于感染初期的CMV DNA載量。因此，張曉艷等[7]認為，在抗CMV感染治療中每周2次檢測CMV DNA的變化，能更直觀指導抗病毒治療。

3.2 TMP-SMZ片的使用及劑量調整 患者治療過程中需考慮卡氏肺孢子菌感染，初始治療給予TMP-SMZ片0.96 g，tid，po。后根據患者肌酐清除率臨床藥師建議將用量調整為0.96 g，bid，po，臨床采納執行，但醫生質疑TMP-SMZ劑量偏小。據《中華人民共和國藥典臨床用藥須知(化學藥和生物制品卷)2005年版》[8]和《中國醫師藥師臨床用藥指南》[9]指出，治療卡氏肺孢子菌肺炎，TMP-SMZ片(5：1)的用量為1.44 g，qid，po；然而《中華人民共和國藥典臨床用藥須知(化學藥和生物制品卷)2010年版》[10]和《熱病》第41版[11]對其的推薦劑量則均為TMP-SMZ(5：1)0.96 g，q8h，po，后一治療方案TMP-SMZ的單次用藥劑量、每日用藥頻次均較前有降低。該例患者采用后一種低劑量、低頻次用藥方案，并根據肌酐清除率調整用藥劑量低具有理論參考依據。

TMP-SMZ片為治療PCP首選藥物，但由于其在腎臟、骨髓及皮膚等方面常見較嚴重的毒副作用，并且其不良反應的發生與劑量呈正相關，故對其臨床使用造成一定限制。由于卡氏肺孢子菌病原菌的特殊性，傳統觀念認為應給予較大劑量TMP-SMZ片進行治療，JOHANNES等[12]認為治療PCP的TMP-SMZ的劑量較其他感染性疾病明顯為高，一般采用SMZ 100 mg·kg-1·d-1+TMP 20 mg·kg-1·d-1，分4次給藥。然而，近年來隨著對PCP治療經驗的積累，考慮到TMP-SMZ的不良反應與患者耐受性，可見部分較低劑量TMP-SMZ治療PCP的研究嘗試。CHIN等[13]研究認為，治療卡氏肺孢子菌肺炎采用SMZ 75 mg·kg-1·d-1+TMP 15 mg·kg-1·d-1方案與傳統的SMZ 100 mg·kg-1·d-1+TMP 20 mg·kg-1·d-1相比，不良反應減輕而藥效不變。故使用TMP-SMZ治療PCP有臨床用量降低的趨勢。

傳統治療PCP需大劑量使用TMP-SMZ，臨床藥師認為該患者需要高度重視保護移植腎功能，TMP-SMZ有較嚴重的腎臟毒性，該患者又屬腎功能不全，較低劑量TMP-SMZ更適宜患者治療需求。建議在患者治療過程中嚴密監測肌酐清除率變化情況，及時調藥物劑量，并可考慮進行較低劑量TMP-SMZ治療PCP的臨床研究，可為使用TMP-SMZ患者減少藥物不良反應、提高耐受性提供重要的參考與指導意見。

3.3 臨床藥師參與腎移植術后患者抗感染藥物治療中的作用和意義 特殊病理生理狀態下患者的藥物治療方案調整是臨床藥師關注的重點，也是臨床藥師運用藥學專業知識參與臨床診療工作的重要切入點。該例患者為腎移植術后腎功能不全，有免疫抑制基礎，若感染得不到及時有效控制則危及生命。臨床藥師在診療過程中根據患者腎功能情況及時調整患者用藥劑量，在出現實驗室檢查與預期情況相悖、臨床醫生對調劑量藥物方案產生疑慮時，協助醫生一起分析研究病情，積極查閱相關資料，解除醫生疑慮，保障患者的用藥權益最大化，取得了滿意的臨床療效，避免和減少了藥物不良反應的發生，體現了臨床藥師價值。臨床藥師參與臨床治療團隊，有利于提高治療水平和促進合理用藥。

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DOI 10.3870/yydb.2015.03.035

2014-02-15

2014-03-20

熊世娟(1981-)，女，貴州貴陽人，主管藥師，學士，主要研究方向：醫院藥學、臨床藥學。E-mail：3932713@qq.com。

R69；R969

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1004-0781(2015)03-0413-03