阿替普酶動脈溶栓治療頸內動脈系統腦梗死12例

聶德云，熊濤，李強，朱燦敏

(武漢市第五醫院神經科，武漢 430050)

阿替普酶動脈溶栓治療頸內動脈系統腦梗死12例

聶德云，熊濤，李強，朱燦敏

(武漢市第五醫院神經科，武漢 430050)

目的 觀察溶栓時間窗后阿替普酶動脈溶栓治療急性頸內動脈系統腦梗死的療效及安全性。方法 治療組為12例急性腦梗死患者，均為頸內動脈系統腦梗死，均在發病6～8 h后行阿替普酶選擇動脈溶栓治療；對照組24例，未接受動脈溶栓治療頸內動脈系統腦梗死。比較兩組30 d預后及其并發癥發生率。結果 治療組受益患者11例，治療后癥狀改善7例，神經功能評定好轉；溶栓后出血5例，其中死亡1例，其余患者30 d后預后良好，平均美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分(6.45±2.16)分；對照組出現梗死后出血轉化8例，死亡2例，其余患者30 dNIHSS評分(15.48±3.92)分。治療組30 d后NIHSS評分明顯低于對照組(P<0.01)；治療組肺部感染、泌尿系感染及上消化道出血明顯少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。結論 頸動脈系統腦梗死患者如果頭顱CT檢查未發現異常密度病灶，超選擇性動脈溶栓治療時間可適當延長。

阿替普酶；動脈溶栓；安全性；臨床療效

腦血管疾病是神經科常見病和多發病，死亡率高，是目前人類疾病三大死亡原因之一，50%～70%存活患者遺留癱瘓/失語等嚴重殘疾，給家庭和社會帶來沉重負擔。腦梗死是腦血管疾病的最常見類型，約占70%。腦梗死的癥狀與梗死的部位、受損區域的側支循環情況、有無血管變異及既往有無腦卒中發生等相關，其急性期治療的關鍵是盡快恢復缺血半暗帶的血液供應。動脈溶栓治療(intra-arterial thrombolysis，IAT)可顯著改善患者的神經功能，是目前急性腦梗死最有效和最有希望的治療方法之一。由于溶栓時間窗短、溶栓后出血發生率高等因素，這一技術在臨床開展應用受到限制：大部分患者發病后到醫院就診都超過治療時間窗。對于超過溶栓時間窗的患者，能否進行溶栓，神經科醫師難以選擇。筆者對2008年2月—2012年1月收治的發病后6～8 h進行選擇性動脈溶栓治療的12例頸內動脈系統急性腦梗死患者進行回顧性研究，并匹配同期收治的24例頸內動脈系統腦梗死患者，觀察兩組患者治療后神經功能恢復情況及并發癥發生率、病死率，旨在探討超過治療時間窗情況下，溶栓治療的療效及安全性，以期為臨床治療提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我科收治的確診為頸內動脈系統急性腦梗死患者12例，其中男9例，女3例，年齡42～65歲，平均(56.4±5.5)歲，入院時起病時間6～8 h，無動脈溶栓治療絕對禁忌證，入院后美國國立衛生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale,NIHSS)評分(15.20±6.20)分，均由患者本人或家屬簽署介入溶栓治療知情同意書；對照組為同期收治的未能行動脈溶栓治療、診斷為頸內動脈系統急性腦梗死患者24例，其中男18例，女6例，年齡46～70歲，平均(57.7±8.6)歲，入院后NIHSS評分(16.30±5.90)分。兩組患者一般資料見表1。

1.2 治療方法 患者入院后均行頭顱、頸部血管CT造影檢查，初步判斷責任血管及側支循環情況。治療組11例患者在局部麻醉下進行手術，1例因煩躁不能配合治療，給予全身麻醉。采用Seldinger技術經皮穿刺，經股動脈插管，先行責任血管造影，進一步明確血管閉塞部位及側支循環情況，評估血管內介入溶栓治療風險及可行性，能夠進行動脈溶栓則采用微導管行閉塞血管遠端超選擇性造影，后自血栓近心端向遠心端緩慢推注配制好的注射用阿替普酶[商品名：愛通立，德國勃林格殷格翰公司生產，批準文號：進口藥品注冊證號S20020034，規格：20 mg，每毫升含阿替普酶1 mg]，每注入阿替普酶溶液2 mL后造影1次，最多推注4次，如發現閉塞血管未通，則通過拽動微導管、微導絲行機械破栓。溶栓終止標準：閉塞血管開通，患者神經功能恢復，或突發意識水平下降、血壓升高、嘔吐等。溶栓結束后再次行責任血管造影，了解血管開通情況，溶栓結束后必要時復查頭顱CT，24 h內每小時行NIHSS評分1次，1～3 d每日評分1次，第7天及第30天各評分1次，評價療效，觀察有無并發癥發生，如果病情出現變化，隨時行相應檢查。治療組患者動脈溶栓治療后均給予依達拉奉注射液30 mg，bid，24 h后如果無禁忌證，給予抗血小板、降脂穩定斑塊治療，必要時擴充血容量治療。對照組患者入院后均給予依達拉奉注射液30 mg，bid，及抗血小板、降脂穩定斑塊治療，部分診斷為大面積腦梗死患者給予脫水降顱壓治療，并在入院時、入院第1天、第7天和1個月行NIHSS評分，評價神經功能恢復情況及療效，觀察并記錄各類并發癥發生情況，及時給予抗感染、抑制胃酸分泌、護胃、止血等治療。

表1 兩組患者一般資料 例

1.3 療效判定標準 比較患者動脈溶栓術前后NIHSS評分，術后評分較術前下降者視為神經功能改善；如術后血管造影檢查顯影良好，視為手術成功(閉塞血管再通)。

1.4 觀察指標與觀察方法 比較治療前、治療后30 d兩組神經功能缺損程度評分(NIHSS評分)，觀察兩組臨床療效。通過顱內出血等并發癥及死亡情況評估兩組治療安全性。

2 結果

2.1 手術安全性與藥物用量 12例接受動脈溶栓治療的患者手術均成功。阿替普酶用量2.00～7.50 mg，平均4.75 mg。

2.2 臨床療效與NIHSS評分 治療組7例患者癥狀改善，神經功能評定好轉；5例出現溶栓后出血，其中死亡1例，其余4例2周后復查頭顱CT示血腫吸收；并發肺部感染 2例，上消化道出血1例。30 d后NIHSS評分平均(6.45±2.16)分。對照組梗死后出血轉化患者8例，死亡2例；并發肺部感染 7例，上消化道出血5例。30 d后NIHSS評分(15.48±3.92)分。治療30 d后治療組NIHSS評分明顯低于對照組(P<0.01)；肺部感染、泌尿系感染及上消化道出血亦明顯少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)(表2)。

2.3 治療組一般情況 動脈溶栓后血管造影顯示，12例患者中頸內動脈主干阻塞4例，大腦中動脈M1、M2段阻塞8例，溶栓后血管再通良好，其中2例頸動脈嚴重狹窄患者溶栓后1個月行頸動脈支架植入治療。

3 討論

研究表明，腦組織對缺血、缺氧性損傷非常敏感，腦血流中斷30 s即發生腦代謝改變，1 min后神經元功能活動停止，超過5 min即可造成缺血腦組織死亡。急性腦梗死病灶由中心壞死區及周圍的缺血半暗帶組成，缺血半暗帶由于存在側支循環，尚有大量存活的神經元。如果能在短時間內恢復缺血半暗帶組織的血流供應，其損傷可逆，這些神經元可存活并恢復功能。因此缺血半暗帶腦細胞損傷的可逆性是臨床溶栓治療的病理學基礎。

如何讓阻塞血管再通，腦組織血流灌注得到恢復，一直是神經科醫師關注的焦點。溶栓治療目前被認為是最有效的腦卒中早期治療方法。近年來研究顯示，

表2 兩組治療后死亡率、NIHSS評分及并發癥情況比較 例

與對照組比較，*1P<0.01，*2P<0.05

局部動脈內溶栓能將高濃度的藥物直接注入血栓，在再通閉塞血管方面可能比靜脈溶栓更有效，因為靜脈溶栓中溶栓藥物很少到達血流緩慢的靶血管，影響治療效果。另外，動脈溶栓還可控制溶栓藥物劑量，并根據造影情況隨時調整導管位置，使微導管位于病變血管血栓近端或血栓內，保證局部藥物的高濃度，一旦血管再通即停止用藥，從而減少動脈溶栓藥物的劑量。治療組患者阿替普酶用量為2.0～7.5 mg，平均用量4.75 mg，動脈溶栓結束后數字成影血管造影檢查示閉塞血管均能有效快速再通，其血管再通效果良好。研究結果表明動脈內溶栓和支架置入治療急性缺血性腦卒中血管再通率最高，并且臨床療效好[1]。另有研究表明，靜脈溶栓無效的患者，及時給予動脈溶栓治療，仍然可以獲益[2-3]。

由于血管內介入治療技術的進步，越來越多的急性腦梗死患者接受了動脈溶栓治療，并且獲益。目前國內比較認同的介入溶栓治療時間窗，前循環梗死為6 h，后循環梗死由于其預后差、病死率極高，可放寬至12 h，甚至36 h[4]。對于發病6 h后來醫院就診的頸內動脈系統的腦梗死患者，動脈溶栓治療的時間范圍則沒有明確界定。由于溶栓時間窗與多種因素密切相關，僅以發病時間<6 h作為治療標準不夠全面，應根據患者的個體差異、基礎病情、側支循環建立等情況合理選擇。本研究結果表明，適當放寬溶栓治療時間窗，可最大限度降低患者的病殘率，提高患者的生活質量。在臨床治療過程中可借助MRI、CT、單光子發射計算機斷層成像技術(single-photon emision computed tomography,SPECT)等檢查，以了解腦組織血液灌注情況來決定是否可以溶栓治療。目前許多臨床研究為重組組織型纖溶酶激活劑動脈溶栓的治療起到了一定的規范作用[5]，并且結果提示rt-PA溶栓治療越早進行療效越好[6]，并且動脈溶栓治療可以使后循環梗死患者充分獲益，其神經功能恢復情況、生存率及結局明顯好于未溶栓患者[7]。

通過本次研究，筆者發現對頸內動脈系統的腦梗死患者，6～8 h后進行動脈溶栓治療是相對安全、有效的，該治療不增加患者死亡率，但可以明顯改善患者的生活質量，與相關報道結果相似[8]。本研究表明，動脈溶栓治療可以明顯改善急性腦梗死患者的神經功能缺損癥狀，是治療急性腦梗死安全有效的方法。因此，筆者認為對于頸動脈系統腦梗死患者，如果頭顱CT檢查未發現異常密度病灶，CT灌注或磁共振擴散加權成像(DWI)檢查發現缺血半暗帶存在，超選擇性動脈溶栓治療時間可適當延長，但此結論推廣尚需要更多的對照研究證實。

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DOI 10.3870/yydb.2015.03.015

2014-03-20

2014-04-22

聶德云(1971-)，男，湖北京山人，主治醫師，碩士，研究方向：腦血管疾病。E-mail：18627064366@qq.com。

R973.2；R743

B

1004-0781(2015)03-0338-03