某三甲醫院2010～2012年急診護理不良事件分析

胡 娟，許 敏

(四川大學華西第二醫院急診科，四川 成都 610041)

△通訊作者

某三甲醫院2010～2012年急診護理不良事件分析

胡 娟，許 敏△

(四川大學華西第二醫院急診科，四川 成都 610041)

急診科室空間有限，就診患者多且病情急，患者周轉快、流動性大、環境混亂，是護理安全(不良)事件的高發科室，給急診護理管理工作帶來很大的難度。如何做好急診科護理質量管理，減少不良事件的發生，提高患者安全是管理中的重點。現將我院2010～2012年已上報的護理不良事件分析總結如下。

1 臨床資料

我院2010年以前使用的是護理差錯(事故)呈報表，2010年改為護理不良事件呈報表，2012年后全院統一為護理不良事件呈報表。統計我院2010～2012年已上報的護理不良事件。

2 結果

2010年共發生7例護理不良事件，其中查對不嚴格引發的差錯6例(86%)，液體滲漏1例(14%)；13點左右2例，15點左右2例，19點左右2例，22點左右1例；5月2例，6月2例，8月1例，10月1例，12月1例；注射室3例(43%)，輸液中心3例(43%)，留觀室1例(14%)。2011年僅在6月份發生1例護理不良事件:患兒，男，2歲，因發熱1天，手足皮膚可見皰疹于2011年6月6日就診，診斷為手足口、肺炎、心肌炎給予留觀。6月11日，患兒因輪狀病毒陽性于15:30轉入隔離室。下午4點交接班、17:50患兒液體完成、22:00常規巡視均未發現紫外線燈開啟。6.12凌晨0:00交接班時發現紫外線燈開啟，立即關掉后醫生作了匯報，請眼科及皮膚科會診，未對患兒的皮膚及眼睛引起灼傷。發生原因的魚骨圖分析見圖1。2012年共發生3件護理不良事件，其中2例為查對不嚴格造成的差錯，1例為觀察不仔細造成的留置針肝素帽位置患兒的皮膚壓瘡。

圖1 2011年發生護理不良事件1例患兒魚骨圖

3 討論

3.1 2010年護理不良事件 ①性質:因為查對引發的差錯6例，由此可以看出護理人員在進行護理操作時，嚴格的查對是非常重要的，是避免和減少不良事件發生的重要措施。急診具有患者多、周轉快、患者流動性大、病情急、病情重、治療多、環境混亂等特點，為了保證查對的有效性，我們將與患者或家屬的雙人查對作為急診輸液、注射等操作時的必需查對步驟，既滿足了患者參與治療，也能很大程度減少查對錯誤的發生；促使患者主動參與查對，也起到督促護士的作用。其次，患者四處走動，位置不固定，從而增加了查對的難度，我們增加了輸液治療不可重復的序號，進一步保證查對的準確性。第三，將輸液瓶簽級治療單電子化，避免人為的轉抄，字跡更加清晰，更容易識別查對，減少錯誤的發生。還有2例是由于醫生誤把皮試陰性標上后，護士查對疏忽導致。首先與信息科溝通，將皮試結果標注在電子病歷上，便于查看。其次，查對皮試時必須查看患者提供的有護士簽名的病歷。第三強調醫生級藥房的查對，避免出錯。②發生時間:主要發生在中午時段和夜班交接班的時段，這兩個時段患者多，護士交接吃飯，人員相對不足，針對這個結果我們實行彈性排班。③發生時期:5、6月份發生較多，而8～10月卻相對較少，這與急診患者高峰時期恰恰相反。這可能與護理人員心理的緊張度有關，患者少的時候人員相對充足，警惕性下降，導致不良事件的發生。因此我們應加強護理人員責任心的持久化管理。④發生地點:輸液區和注射室這兩個地方都具有患者多、嘈雜、擁擠、工作量大的特點，不良事件極容易發生。在這種環境下，護士的嚴格查對就顯得尤為重要；在注射室發生3例，均發生在規培的學員上，這提醒帶教的老師應該堅持嚴格帶教，放手不放眼。1例液體滲漏發生在觀察室，主要與觀察不及時有關。為此我們將液體部位的交接納入到每班的交接班內容，要求每班必須床旁交接輸液部位。3例不良事件發生在輸液區，且均為高年資的護師，這主要與責任心不足有關，因此在管理中不能忽略高年資老師責任心的培訓。

3.2 2011年護理不良事件及其改進措施 僅在6月份發生1例患兒護理不良事件(見圖1)，整改措施:第一嚴格執行患者留觀的入室宣教，尤其是特殊的環境、設備等；第二將隔離間的紫外線燈取締，改用動態空氣消毒機消毒；第三嚴格執行交接班制度，做好患者的交接及病情觀察。

3.3 2012年護理不良事件及其改進措施 通過分析后，我們在2010年查對的基礎做了進一步改進:第一將護士呼叫患者名字改為呼叫病人輸液序號后，由患者說出名字，護士查對。第二在輸液序號的基礎上，增加了手腕帶管理，進一步保證了身份核查的準確性。第三增加了電子呼叫及顯號系統，患者能清楚聽到并看到自己的輸液序號，避免人為呼叫不清楚的問題。急診輸液患者會將留置針帶回家，給留置針的護理帶來難度，通過對本次留置針患兒壓瘡的分析，提出了以下改進措施:第一將膠布固定改為彈力繃帶固定。第二在肝素帽下墊一小棉球，避免直接壓迫皮膚。第三采用宣教欄、健康手冊、護理小卡片、針對性的指導等方式加強了留置針使用的健康教育。

綜上所述，通過主動上報護理不良事件，科室及相關部門組織人員進行分析、總結、整改，使工作人員對不良事件有了正確的認識，能有效地減少不良事件的發生，保證患者安全，提高護理質量。近幾年來，主動呈報的多為已經發生了的不良事件，而有研究表明在不良事件發生前可能有一些潛在的隱患已反復存在或發生，應提前發現并預防。因此，在患者安全的管理中，不僅應該重視已經發生的不良事件的上報、分析，做到持續改進，還應該善于發現護理工作中影響患者安全的隱患因素，積極整改，做到防患于未然。

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1672-6170(2015)01-0150-02

2014-07-18；

2014-08-26)