瑞芬太尼復合丙泊酚在隆胸術麻醉中的應用

謝 敏，黃建新，周 勤，蔣 蓉

(四川省醫學科學院·四川省人民醫院麻醉科，四川 成都 610072)

瑞芬太尼復合丙泊酚在隆胸術麻醉中的應用

謝 敏，黃建新，周 勤，蔣 蓉

(四川省醫學科學院·四川省人民醫院麻醉科，四川 成都 610072)

目的 觀察瑞芬太尼復合丙泊酚用于隆胸手術的可行性和安全性。方法 選擇擬行隆胸手術的患者60例，采用隨機信封法將患者分為R組和K組各30例。術前均給予咪達唑侖1 mg和舒芬太尼5 μg。R組術中采用瑞芬太尼和丙泊酚持續泵入，K組手術過程中分次給予氯氨酮，同時丙泊酚持續泵入。手術結束前兩組均給予曲馬多進行術后鎮痛。觀察比較兩組患者的麻醉效果及不良反應。結果 R組丙泊酚用量少于K組，輔助呼吸的發生率高于K組，且惡心嘔吐、頭暈的發生率較K組低，差異均有統計學意義(P< 0.05)。兩組術后疼痛評分比較差異無統計學意義(P> 0.05)。結論 隆胸手術的麻醉中使用瑞芬太尼、氯氨酮均較安全，但復合瑞芬太尼可減少丙泊酚的用量，但就患者的舒適度而言，瑞芬太尼比氯氨酮更具優勢。

隆胸手術；瑞芬太尼；氯氨酮；丙泊酚；全憑靜脈麻醉

隨著社會的發展、經濟水平的提高，整形美容手術的需求越來越大，同時對麻醉醫生的要求也越來越高。隆胸手術的麻醉從最初的硬膜外麻醉轉變為現在的全憑靜脈麻醉、肋間神經或椎旁阻滯等多種麻醉方式[1]。全憑靜脈麻醉因誘導及蘇醒迅速，被廣泛運用于隆胸手術，但靜脈麻醉藥物對呼吸和循環的影響也對麻醉醫生提出了更高的要求[2，3]。瑞芬太尼雖已被廣泛用于麻醉中，但因其對呼吸的抑制作用，所以較少用于不插管的全憑靜脈麻醉中[4]。本研究對比小劑量的瑞芬太尼復合丙泊酚與氯氨酮復合丙泊酚在隆胸手術中的麻醉效果以及對呼吸與循環的影響，為臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2013～2014年60例要求隆胸的女性，年齡20～42歲，體重35～58 kg，ASA1～2級，無心、肺及特殊疾病史，無藥物過敏史，并對患者進行氣道評估，排除mallampati分級為3～4級者。隨機信封法將患者分為R組和K組各30例。兩組年齡、體重、手術時間比較差異無統計學意義(P> 0.05)，見表1。

表1 一般情況比較

1.2 方法 麻醉前常規禁食、禁飲8小時。入室后建立靜脈通道，常規鼻導管給氧。兩組患者在消毒鋪巾時，靜脈滴注咪達唑侖1 mg，舒芬太尼5 μg；待消毒鋪巾結束后，給予丙泊酚2 mg/kg靜脈推注。R組采用丙泊酚復合瑞芬太尼進行麻醉，術前給予阿托品0.4 mg，于手術開始時采用丙泊酚4～5 mg/(kg·h)，瑞芬太尼0.03～0.05 μg/(kg·m)靜脈泵注；若患者術中出現體動則靜脈快速推注丙泊酚。K組采用丙泊酚復合氯氨酮進行麻醉，于手術開始時給予氯氨酮1 mg/kg，丙泊酚4～5 mg/(kg·h)泵注，若患者術中出現體動，靜脈快速推注丙泊酚或給予20 mg的氯氨酮。手術醫師在手術區域給予利多卡因局部注射。手術結束前兩組均給予曲馬多2 mg/kg靜脈注射，進行術后鎮痛。

1.3 觀察指標 術中連續監測心電圖(ECG)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、血壓(BP)。觀察呼吸幅度、頻率的變化，有無舌后墜、下頜松弛、呼吸道梗阻，若SpO2低于92%，則給予輔助呼吸。同時觀察患者手術過程中的體動次數，體動次數≥ 3次則計入不良反應。術后半小時隨訪患者有無惡心嘔吐、頭暈、術中知曉及疼痛情況。疼痛評分采用語言評分法(VRS)。

1.4 統計學方法 采用SPSS 18.0進行統計學分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 丙泊酚總量、疼痛評分比較 R組與K組的疼痛評分分別為(4.53±1.01)分和(4.97±1.03)分，兩組差異無統計學意義(P> 0.05)；R組的丙泊酚總量為(275.50±38.83)mg，少于K組的(312.83±49.39)mg，差異有統計學意義(P< 0.05)。

2.2 兩組不良反應比較 R組輔助呼吸的發生率高于K組；K組惡心嘔吐、頭暈的發生率高于R組，差異有統計學意義(P< 0.05)，見表2。

表2 兩組不良反應發生率比較 [n(%)]

*與K組比較，P< 0.05

3 討論

隆胸術作為日間門診手術，手術疼痛刺激較大，要求患者蘇醒時間快，恢復良好，且通常未進行氣管插管或喉罩的置入，因此對麻醉要求較高[5]。

氯胺酮鎮痛作用強、起效快，既不抑制患者的呼吸中樞，還能維持呼吸肌的張力，能確保鎮靜過程中呼吸功能相對穩定，在整形手術的麻醉中被廣泛應用；但同時易因交感神經興奮導致血壓升高、心率加快，且術后易出現譫妄和惡心、嘔吐。若注射劑量過大，可因分泌物增多出現喉痙攣等現象[6]。

瑞芬太尼為 μ受體激動劑，在人體內1分鐘左右即可達到血-腦平衡，在組織和血液中主要經非特異性酯酶水解代謝，具有鎮痛作用強、起效迅速、作用時間短、消除快、反復用藥無蓄積、停藥后藥效迅速終止、無術后恢復延遲等特點。其獨特的藥代動力學使之既能滿足術中的麻醉需求，又能使患者及時蘇醒。同時瑞芬太尼也會導致呼吸抑制、骨骼肌(如胸壁肌)強直、惡心嘔吐、低血壓、心動過緩及痛覺過敏等，并在一定劑量范圍內，隨劑量增加而作用加強[7]。

研究發現，瑞芬太尼持續泵注時，兒童和成人保留自主呼吸的參考劑量分別為0.13 和 0.08 μg/(kg·min)[8]；丙泊酚靶控輸注時引起患者呼吸抑制的Cp50為2.49 μg/L，95%的可信區間在 2.25～2.75 μg/L[9]。Murdoch等[10]報道，瑞芬太尼復合丙泊酚麻醉應用于成人日間手術時，保留自主呼吸的劑量為0.05 μg/(kg·min)。

本研究發現，雖然在術前給予咪達唑侖拮抗氯氨酮所產生的精神癥狀，但仍有部分患者會出現譫妄(6.7%)，而瑞芬太尼組則未出現[11]。且氯氨酮所產生的頭暈現象也高于瑞芬太尼組。術前給予舒芬太尼[12]及術后使用曲馬多[13]有效地防止了術后瑞芬太尼引起的痛覺過敏現象[14]。通過術前給予阿托品，瑞芬太尼組心動過緩的發生率已降為6.7%，而氯氨酮組沒有出現。雖然我們控制了瑞芬太尼的泵注速率，但是輔助呼吸的發生率為23.3%，明顯高于氯氨酮組[15]。兩組術中均有體動出現，但均未影響操作。術中低血壓是由于丙泊酚單次推注造成。兩種藥物術后疼痛的評分以及丙泊酚的用量的差異則沒有統計學意義。由此可以得出，瑞芬太尼、氯氨酮在隆胸手術的麻醉中都能安全使用，但瑞芬太尼對呼吸的抑制作用更明顯，需要我們對瑞芬太尼的泵注劑量維持在合適的區間；而就患者的舒適度而言，瑞芬太尼比氯氨酮更具優勢。

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R614.2

A

1672-6170(2015)01-0103-03

2014-10-18；

2014-11-03)