顯微技術下前路多節段頸椎人工椎間盤置換術短期療效觀察

龍 勇，馮海龍

(1.四川省遂寧市中心醫院神經外科，四川 遂寧 629000；2.四川省醫學科學院·四川省人民醫院神經外科，四川 成都 610072)

顯微技術下前路多節段頸椎人工椎間盤置換術短期療效觀察

龍 勇1，馮海龍2

(1.四川省遂寧市中心醫院神經外科，四川 遂寧 629000；2.四川省醫學科學院·四川省人民醫院神經外科，四川 成都 610072)

目的 探討顯微鏡下多節段頸椎人工椎間盤置換術的短期療效，觀察術后頸椎活動度及臨床功能的變化，為多節段頸椎間盤突出癥的外科治療提供臨床依據。方法 因頸椎病(cervical spondylosis，CS)行顯微鏡下多節段頸椎人工椎間盤置換術患者，其中使用頸椎動態穩定器DCI 2例，使用Prestige-LP人工椎間盤3例。患者術前與術后6月均行頸椎正側位、過伸過屈位X射線片、頸椎MRI檢查，測量脊髓功能評分(JOA)和置換節段活動度(range of motion，ROM)。結果 顯微鏡下微創手術未出現手術并發癥，神經功能明顯改善；術后6月頸椎運動范圍與術前比較差異無統計學意義(P > 0.05)；所有患者的JOA評分較術前均有明顯改善(P< 0.05)。結論 顯微鏡下手術創傷小，并發癥少，多節段頸椎人工椎間盤置換術基本保留了頸椎的穩定性，具有良好的活動度，短期臨床效果良好。

頸椎間盤突出癥；頸人工椎間盤置換；頸椎動態穩定器；近期療效

頸椎病(cervical spondylosis，CS)是椎間盤退變及繼發的一系列病理改變，引起椎體失穩、髓核突出或脫出、后緣骨贅形成、后縱韌帶增生鈣化和繼發的椎管狹窄等，刺激或壓迫脊髓、神經根等附屬結構引起的一系列癥狀和體征，表現為頸肩痛、上肢無力、手指麻木、肌張力高、腱反射亢進[1]。多節段頸椎病最常采用前路減壓融合或非融合手術，融合技術在解除壓迫的同時強調穩定性；非融合技術不僅要解除壓迫，還要維持穩定，更重要的是恢復頸椎正常的生理功能，因此越來越受到脊柱神經外科醫師的重視[2]。顯微鏡下術野照明良好，放大后解剖層次、病理損害清晰，能徹底減壓，增加手術安全性。本文收集四川省人民醫院2012年1月至2013年12月行顯微鏡下多節段頸椎人工椎間盤置換術5例患者手術前后影像學資料，探討手術的短期療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男2例，女3例；年齡38～73歲，平均48.6歲；病程2～5年，平均4.1年。5例均為脊髓型頸椎病，臨床表現均為雙上肢麻木、雙上肢精細活動減低、四肢肌力下降，體征表現為神經傳導束的損害[3]。5例均經嚴格保守治療1年癥狀無明顯改善。術前患者常規行頸椎正側位及過伸過屈位X射線檢查和MRI檢查，提示椎間盤退變，壓迫脊髓或神經，骨贅形成1例。病變節段：C3～63例，C3～4、C5～71例，C4～71例，DCI置入2例，PRETIGE置入3例。均符合以下標準：①具有典型的頸椎病表現與影像學結果相符，診斷明確；②C3～7有3個及以上節段頸椎間盤退變并壓迫脊髓或神經；③符合經前路減壓適應證；④年齡38～73歲；⑤有明確手術適應證者。排除情況：①無手術指征，適合保守治療者；②X射線片示頸椎不穩定、椎間隙太小者；③嚴重骨質疏松者；④有自主融合節段者；⑤椎體骨折或椎體腫瘤者；⑥后縱韌帶骨化，椎管狹窄者。

1.2 手術方法 全麻下取仰臥位，墊肩墊頸使頸部處于中立、輕度后伸位。先從下位病變頸椎開始，沿設計切口(一般為4～5.5 cm切口)逐層切開皮膚、皮下、頸闊肌，沿胸鎖乳突肌內緣與頸內動脈鞘間鈍性分離到達椎前，用Caspar撐開器將氣管食管拉向中線，頸動脈鞘牽拉稍向右側，抵達椎前間隙。正中縱行切開椎前筋膜，C臂X射線機透視確定病變椎間隙，向兩側小心分離頸長肌，切除前縱韌帶，刮除部分表層椎間盤組織，暴露手術節段椎間盤。置入椎體撐開器充分暴露椎間隙，移入顯微鏡。病變椎間隙纖維環矩形開窗，髓核鉗清除椎間盤組織，刮匙刮除殘余髓核、相鄰椎體軟骨板直至后縱韌帶，保留上下骨性終板是防止假體塌陷的關鍵。神經鉤輕柔剝離后縱韌帶與相鄰椎體邊緣的骨贅，用球形磨鉆磨除上下終板前緣、后緣及兩側鉤椎關節后1/3骨贅。探查后縱韌帶是否完整，按MRI確定脫出髓核方位，神經鉤鉤出脫出髓核，向兩側切除后縱韌帶擴大減壓范圍。完整清除脫出髓核、后緣骨贅和后縱韌帶是脊髓前方徹底減壓的關鍵。注意保護食道、硬脊膜、椎動脈、喉上喉返神經。根據椎間隙高度選擇合適的試模，深度為距離椎體前后緣各2 mm，C臂X射線機透視觀察試模深度、高度及水平位置，選擇并放置合適的人工椎間盤假體(DCI，美國GE公司或Prestige-LP，美國美敦力公司)。C臂X射線機透視見DCI或Prestige位置滿意，再行上位病變椎間隙按相同步驟完成操作，沖洗傷口，徹底止血，逐層縫合，無菌敷料覆蓋。術后常規預防用抗生素 24小時，頸托保護下床活動，頸托固定4～8周，西樂葆藥物治療2月。本組行DCI假體植入2例，Prestige-LP假體植入3例。

1.3 觀測指標及評價方法 ①影像學評價指標：在術前、術后6月頸椎過伸、過屈位X射線片上選擇多次測量手術節段及鄰近節段總的活動角度，即頸椎運動范圍(range of motion，ROM)[4]，求均數。②臨床功能評定：神經功能恢復情況按日本矯形外科協會脊髓功能評定法(JOA)多次評定術前及術后6月JOA評分，求均數，總分共 17 分[5]。③并發癥觀察：包括神經功能的損害、大出血、傷口感染、腦脊液漏，鄰近節段椎間盤退變、假體移位等。

1.4 統計學方法 使用SPSS 19.0統計學軟件進行數據處理，計量資料的比較采用t檢驗。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 ROM及JOA評分 術后6月頸椎ROM為(44.23 ± 9.82)°，與術前比較差異無統計學意義(t=1.48，P= 0.138)。術后6月患者JOA評分為(14.98 ± 1.79)分，與術前(8.10± 1.66)分比較顯著改善，差異有統計學意義(t=6.50，P= 0.008)。見表1。

表1 ROM及JOA評分情況

△與術前比較，P< 0.05

2.2 手術后并發癥 術中無血管神經損傷、硬脊膜破裂、腦脊液漏等并發癥；術后無頸前血腫和傷口感染，無神經功能加重病例；無鄰近節段椎間盤退變、假體移位等。

2.3 手術前后影像學資料比較 典型病例1：患者，女，38歲，C4～7椎間盤突出，C4～5、C5～6、C6～7行Prestige假體植入，手術前后影像學資料比較見圖1。典型病例2：患者，男，73歲，C3～6椎間盤突出癥，C3～4、C4～5、C5～6行DCI假體植入，手術前后影像學比較見圖2。

3 討論

頸前入路切除壓迫脊髓、神經根的髓核、骨贅和后縱韌帶對于治療頸椎病具有良好效果。傳統手術一般采用裸眼手術或頭燈放大鏡操作，視野微小、操作空間狹小、視野光照不足，椎旁靜脈叢等損傷止血困難，手術野模糊，術者與助手不能同視野操作相互干擾，容易誤傷脊髓、神經根、椎動脈、硬脊膜等，造成嚴重后果和并發癥[6]。不能清除脫出髓核或后緣骨贅對脊髓前方減壓不充分，術后脊髓功能改善不明顯，影響手術療效。因此顯微鏡在頸前入路頸椎病手術中的應用越來越受脊柱神經外科醫師關注。本組5例多節段頸椎人工椎間盤置換術患者均在高清顯微鏡下操作，術中無血管神經損傷、硬脊膜破裂等并發癥，術后無頸前血腫和傷口感染，術后神經功能改善明顯，無神經功能加重病例。總結顯微鏡下手術具有以下優勢：①顯微鏡能提供充分照明，三維立體放大手術視野，能提高術中組織如：髓核、纖維環、后縱韌帶、后緣骨贅、硬膜外靜脈叢等的清晰度、層次感，術者與助手能同視野精確辨認，相互配合操作，結合小而精細的顯微器械精確地完成髓核摘除、神經根管減壓、骨贅磨除、后縱韌帶與硬脊膜的粘連分離等操作。能看到細微的血管及其出血點，用雙極電凝徹底止血，保證術野清晰、利于手術操作、防止術后出血粘連、術后出血硬膜外血腫、異位骨化等并發癥[7]。能結合術前影像學提示清晰辨認找到脫出的髓核組織，避免減壓不充分術后殘留脊髓壓迫癥狀[8]。②對處于“臨界壓迫狀態”的椎間盤組織、骨贅、后縱韌帶椎板，咬骨鉗會增加壓迫，加重脊髓、神經根的損傷。顯微鏡下能避免上述問題的發生，充分的照明、放大的視野，采用1 mm槍式椎板咬骨鉗、微型刮匙、高速磨鉆等精細器械清除髓核、骨贅、后縱韌帶，徹底減壓，對硬脊膜、脊髓起到很好的保護作用[9]。③對骨贅或形成的鉤椎關節引起椎間孔狹窄并壓迫神經根者，調整顯微鏡的角度，充分暴露手術區域，以高速微型磨鉆精細磨除骨贅及后1/3鉤椎關節，兩側減壓達椎間孔，保護脊髓、神經根、椎動脈的前提下對椎間孔狹窄處充分的減壓、松解神經根是減輕術后癥狀的關鍵[10]。

圖1 典型病例1手術前后影像學比較 a：術前過伸過屈位X射線片示C4～5、C5～6、C6～7椎間隙退變；b：術前矢狀位MRI示椎間盤突出鋸齒狀壓迫硬膜囊，術后矢狀位MRI示髓核摘除，硬膜囊平整；c：術后6月正側位、過伸過屈位、偏頭位X射線片示Prestige假體位置良好，椎體活動度同術前

圖2 典型病例2手術前后影像學比較 a：術前過伸過屈位X射線片示C3～4、C4～5、C5～6椎間隙退變；b：術前矢狀位、軸位MRI示椎間盤突出鋸齒狀壓迫硬膜囊，術后矢狀位MRI示髓核摘除，硬膜囊平整；c：術后6月正側位、過伸過屈位、偏頭位X射線片示DCI假體位置良好，椎體活動度同術前

頸前路椎間盤切除減壓后融合或非融合在長期的臨床工作中存在很多爭議。大量文獻證實：頸前路程椎間盤切除融合術(ACDF)術后椎體間生物力學改變，導致頸椎活動度喪失、假關節形成、鄰近節段退變、再手術概率增加[11]。觀察發現影響術后鄰近節段發生退變的因素有：術前鄰近節段退變情況、融合節段位置、融合節段數量、骨質疏松、術中對鄰近節段的騷擾程度等。隨著脊柱神經外科的發展，逐步認識到在徹底減壓的基礎上重建頸椎的生理功能，維持了頸椎正常的活動度，可以延緩相鄰節段退變，達到理想手術效果[12]。本組采用顯微鏡下精細操作可以明顯提高手術安全性，做到減壓更為徹底，減少手術并發癥；根據術前MRI影像資料評估鄰近節段退變情況，選擇合理的手術入路和手術方式，在維持頸椎穩定性的基礎上，嚴格按照人工椎間盤置入術納入標準，確定椎間盤置換的的位置、數量，降低或延緩頸椎術后鄰近節段退變的發生。本組5例前路多節段頸椎人工椎間盤置換術患者均在顯微鏡下手術，操作精細，出血少，無并發癥，假體保持術前正常活動度，手術前后頸椎活動范圍無顯著差異(見圖1)。

目前國內人工頸椎間盤置換應用于臨床治療已逾15年，大量臨床研究證實了單節段、雙節段人工椎間盤置換術既能充分減壓又能維持椎體穩定性，減少相鄰節段退行性病變[13]。但是對于多節段頸椎人工椎間盤置換術后的療效，目前還缺少大宗病例報告和術后長期的隨訪，學術界對多節段頸椎人工椎間盤置換術目前依然存在學術爭議，我們分析主要是多節段椎間盤置換手術難度大，技術要求高，病患預期值較高，醫師對人工間盤生物力學不容易把控，存在相當失敗風險，同時一些非醫療性因素也是存在的。近年來，國內外部分病例研究報道顯示，多節段置換對癥狀的改善較融合手術更為顯著，人工椎間盤置換術后鄰近節段生物力學實驗其應力與正常椎間盤相同，提示在治療多節段椎間盤退變的領域，置換手術在功能保留方面可能較融合手術具有潛在的優勢。但目前仍缺乏長時程隨訪的前瞻性臨床對照研究(RCT)來比較多節段頸椎人工椎間盤置換與ACDF的差異[14]。本組病例患者術前頸部不適，上肢疼痛癥狀在術后得到完全緩解，恢復正常生活，術后6個月JOA評分顯示多節段人工椎間盤置換能獲得較好的臨床效果，術后6月頸椎穩定性良好，人工假體對位對線良好，人工椎間盤活動度令人滿意(見圖2)。當然本組觀察時間較短，僅為術后6個月，僅是一個探索性研究，產生結論性判斷還為時過早，無法回答諸如多節段頸椎間盤置換長期效果如何，活動度丟失情況、鄰椎退變情況，這都需要大病例、多中心、至少5年的長時程隨訪研究。

本研究提示顯微鏡下多節段頸椎人工椎間盤置換術具有并發癥少、減壓更為徹底的優點。多節段頸椎間盤置換術后早期在維持頸椎穩定性和運動功能保留方面與單節段或雙節段間盤置換無明顯差異。多節段頸椎人工椎間盤置換術遠期效果需要長時程臨床隨訪觀察和多中心RCT驗證。

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Observation of short-term curative effect of multi-segmental anterior cervical artificial disc replacement under microscope

LONGYong1，FENGHai-long2

(1.DepartmentofNeurosurgery，SuiningCentralHospital，Suining629000，China；2.DepartmentofNeurosurgery，SichuanAcademyofMedicalSciences&SichuanProvincialPeople’sHospital，Chengdu610072，China)

FENGHai-long

Objective To investigate the short-term curative effect of multiple segmental cervical artificial disc replacement(msCDR)under microscope and observe the changes of postoperative cervical activity and clinical features in order to provide preliminary clinical basis for surgical treatment of the disease.Methods A retrospective analysis of 5 cases of cervical spondylosis treated with microsurgical msCDR，including 2 cases with cervical dynamic implant(DCI)and 3 cases with artificial cervical disc(Prestige-LP)，was performed.Data included the cervical motion X-ray，cervical MRI，JOA score evaluation and motion of replacement discs(Range of motion，ROM)before and after 6 months of surgery.Results Minimally invasive surgery under the microscopic manipulations has less operative complications compared with “naked-eye” surgery.Neuro-function was significantly improved.The cervical motion after 6 months of operation showed no significant difference when compared to pre-operation.However，JOA scores in all the patients after 6 months of operation were significantly improved when compared to pre-operation(P< 0.05).Conclusion Our preliminary study implies that microscopic CDR operations have advantages of minimal surgical trauma and few complications.The msCDR surgery maintains the cervical spinal stability，reserves the cervical motion and archives good clinical effects.

Cervical disc herniation；Cervical artificial disc replacement；Dynamic cervical implant；Preliminary effect

馮海龍

R681.53

A

1672-6170(2015)01-0085-05

2014-07-30；

2014-10-15)