拉米夫定早期應(yīng)答不佳加用阿德福韋酯治療HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎的療效觀察

楊仁國(guó)，徐開(kāi)菊，楊興祥，黃仁剛，江 南，林健梅

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院感染科，四川 成都 610072)

拉米夫定早期應(yīng)答不佳加用阿德福韋酯治療HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎的療效觀察

楊仁國(guó)，徐開(kāi)菊，楊興祥，黃仁剛，江 南，林健梅

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院感染科，四川 成都 610072)

目的 觀察早期阿德福韋酯聯(lián)合拉米夫定治療拉米夫定應(yīng)答不佳的HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎(CHB)的病毒學(xué)應(yīng)答療效。方法 選擇經(jīng)拉米夫定治療12周內(nèi)HBV-DNA值下降≤2 Log10拷貝/ml或每月HBV-DNA值下降≤1 Log10拷貝/ml連續(xù)兩月的HBeAg陽(yáng)性CHB患者15例，均檢測(cè)病毒耐藥變異并給予阿德福韋酯(10 mg，1次/天)聯(lián)合治療。分別觀察聯(lián)合治療12、24及48周的病毒學(xué)應(yīng)答情況。結(jié)果 15例患者中11例發(fā)生病毒變異，變異發(fā)生率73.33%，耐藥變異位點(diǎn)以rtM204V/I多見(jiàn)。在聯(lián)合阿德福韋酯治療12、24及48周時(shí)的HBV-DNA陰轉(zhuǎn)率分別為 40%、66.7%及 86.7%，在12、48 周時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)；聯(lián)合治療24周及48 周時(shí)HBeAg 陰轉(zhuǎn)率分別為13.3%(2/15)及33.3%(5/15)。結(jié)論 早期篩選出拉米夫定耐藥株并聯(lián)合阿德福韋酯是對(duì)拉米夫定應(yīng)答不佳CHB患者有效的干預(yù)策略之一。

HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎；拉米夫定；應(yīng)答不佳；聯(lián)合治療

慢性乙型肝炎(CHB)治療的關(guān)鍵是抗病毒治療，核苷(酸)類(lèi)似物(nucleoside or nucleotide analogs，NAs)由于服用方便、不良反應(yīng)少的優(yōu)點(diǎn)而廣泛用于CHB的抗病毒治療。拉米夫定(lamivudine，LAM)快速高效抑制HBV-DNA 復(fù)制的療效已經(jīng)得到肯定，但隨著用藥時(shí)間的延長(zhǎng)，發(fā)生病毒耐藥變異的比例增高。研究結(jié)果顯示，LAM 1年耐藥發(fā)生率為 14%，5年耐藥發(fā)生率高達(dá) 66%[1]。針對(duì)LAM治療后出現(xiàn)應(yīng)答不佳及耐藥問(wèn)題，采用LAM與阿德福韋酯(adefovir dipivoxil，ADV)聯(lián)合治療是目前國(guó)際公認(rèn)的挽救方案[2，3]。本研究中，我們采用對(duì)LAM初始治療12周內(nèi)HBV-DNA值下降 ≤2 Log10 拷貝 /ml 或每月HBV-DNA值下降 ≤1 Log10 拷貝 /ml連續(xù)兩月的HBeAg陽(yáng)性CHB患者15例，均進(jìn)行病毒變異的檢測(cè)，同時(shí)給予阿德福韋酯(10 mg，1次/d)聯(lián)合治療，觀察病毒學(xué)應(yīng)答情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月至 2010 年12月我院門(mén)診治療的HBeAg陽(yáng)性CHB患者15例，其中男 11例，女 4例，年齡 19～53歲[(36±10.9)歲]。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～65歲；至少6個(gè)月持續(xù)HBsAg陽(yáng)性；HBeAg陽(yáng)性且血清HBV DNA定量 ≥ 20000 IU/ml(相當(dāng)于105copies/ml)；篩選前3個(gè)月內(nèi)曾有血清ALT升高>正常參考值上限2倍，且篩選時(shí)血清ALT水平為正常參考值上限2～10倍；血清總膽紅素≤50 μmol/L(3 mg/dL)。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷肝細(xì)胞癌或不能排除肝細(xì)胞癌診斷或血清甲胎蛋白大于100 μg/L；重癥肝炎或有明顯肝功能失代償征象；合并感染丙型或丁型病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、遺傳性肝病及其他原因所致的活動(dòng)性肝炎；既往接受干擾素者以及核苷類(lèi)藥物治療或免疫調(diào)節(jié)劑治療；血清肌酐超過(guò)正常參考值上限；有胰腺炎或胰腺腫瘤病史者。

1.2 方法 所有患者均給予LAM(葛蘭素史克制藥有限公司)100 mg 口服，1 次/日，進(jìn)行初始治療，在12周內(nèi)每4周檢測(cè)HBV-DNA定量，篩選12周內(nèi)HBV-DNA值下降 ≤2 Log10 拷貝 /ml 或每4周HBV-DNA值下降 ≤1 Log10 拷貝 /ml連續(xù)兩月的患者，給予病毒變異檢測(cè)后加用 ADV(商品名：賀維力，葛蘭素史克制藥有限公司)10 mg口服，1 次/日，在聯(lián)合治療后第12、24及48周時(shí)檢測(cè)HBV-DNA定量、乙肝血清學(xué)。

1.3 檢測(cè)試劑 定量檢測(cè)采用ABI 7500實(shí)時(shí)PCR檢測(cè)，試劑由中山大學(xué)達(dá)安基因股份有限公司提供。檢測(cè)范圍為 103～108拷貝 /ml，< 103拷貝 /ml定為陰性。采用HYBAID PCR 儀檢測(cè)乙肝耐藥基因變異，試劑盒購(gòu)自寧波瑞芯生物科技有限公司。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用 SPSS 13.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，率的比較采用卡方檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HBV耐藥基因變異情況 15例患者均在加用ADV治療前作耐藥基因檢測(cè)，其中基因B型7例，C型3例，B、C共存3例，非B非C型2例。HBV-DNA水平為(5.41±0.80)Log10拷貝/ml，耐藥位點(diǎn)檢測(cè)情況見(jiàn)表1，耐藥位點(diǎn)發(fā)生頻率見(jiàn)表2，變異位點(diǎn)以rtM204V/I發(fā)生頻率最高。

表1 核苷(酸)類(lèi)似物耐藥變異位點(diǎn)檢測(cè)

表2 耐藥位點(diǎn)發(fā)生頻率

2.2 HBV-DNA定量的改變 聯(lián)合治療前基線(xiàn)HBV-DNA水平為(5.41±0.80)Log10拷貝/ml。聯(lián)合ADV治療第12、24、48周時(shí)HBV-DNA水平及HBV-DNA陰轉(zhuǎn)率分別為(4.18±0.62)拷貝/ml、40%，(3.99± 0.59)拷貝/ml、66.7%，(3.69± 0.56)拷貝/ml、86.7%，HBV DNA 低于檢測(cè)下限率均呈逐步提高之勢(shì)，在 12、48 周時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，見(jiàn)表3。

表3 聯(lián)合治療后HBV-DNA水平及HBV-DNA陰轉(zhuǎn)率

2.3 HBeAg 陰轉(zhuǎn)率與血清學(xué)轉(zhuǎn)換率 治療24周時(shí)2例出現(xiàn) HBeAg 清除，陰轉(zhuǎn)率為13.3%(2/15)，治療48 周時(shí)，有5例發(fā)生 HBeAg清除，陰轉(zhuǎn)率為33.3%(5/15)，無(wú)1 例發(fā)生HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換。

3 討論

LAM治療CHB，可使血清 HBV DNA 水平迅速降低，HBeAg/ 抗-HBe 血清轉(zhuǎn)換，大多數(shù)患者的肝功能顯著改善[4，5]。隨著LAM應(yīng)用時(shí)間的延長(zhǎng)，患者發(fā)生病毒耐藥變異的比例增高，其第 1、2、3、4 年發(fā)生率分別為 14%、38%、49%、66%[1]。因此，LAM耐藥后的處理是臨床面臨的重要問(wèn)題之一。

LAM相關(guān)HBV耐藥突變是一重要的臨床問(wèn)題，定期監(jiān)測(cè)耐藥、早期發(fā)現(xiàn)耐藥相關(guān)突變并給予有效的挽救治療對(duì)于疾病的控制具有重要意義。在LAM耐藥的監(jiān)測(cè)中，血清HBV DNA是最重要的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，特異性的耐藥基因檢測(cè)是確定LAM相關(guān)HBV 耐藥突變的必備條件，因此對(duì)于早期耐藥基因的檢測(cè)具有重要地位，本研究的15例患者中有11例檢測(cè)到耐藥基因，其中以rtM204V/I發(fā)生頻率最高，與目前文獻(xiàn)報(bào)道LAM常見(jiàn)耐藥基因相似。其中有2例發(fā)生個(gè)多個(gè)位點(diǎn)的突變，經(jīng)過(guò)48周聯(lián)合治療后仍未達(dá)到HBV-DNA陰轉(zhuǎn)，考慮與其具有多個(gè)耐藥位點(diǎn)突變有關(guān)。

在發(fā)生耐藥后的處理上，既往有文獻(xiàn)報(bào)道提示LAM耐藥后單用恩替卡韋與LAM聯(lián)合ADV治療療效相似[4]，但近年最新指南均推薦對(duì)于接受LAM治療的患者，一旦檢出基因型耐藥或HBV DNA開(kāi)始升高時(shí)就加用ADV聯(lián)合治療，抑制病毒更快，耐藥發(fā)生較少，臨床結(jié)局較好[1]。2012 EASL指出，對(duì)于LAM耐藥，換用替諾福韋(TDF)(如無(wú)法獲取TDF，可加用ADV)。2012 APASL指出，對(duì)于在LAM治療期間發(fā)生耐藥的患者，可在繼續(xù)應(yīng)用LAM的基礎(chǔ)上加用ADV，也可選擇改用TDF。

在早期應(yīng)答的時(shí)間節(jié)點(diǎn)上，F(xiàn)ontana等認(rèn)為 12周時(shí)了解患者藥物治療的依從性，并評(píng)估核苷類(lèi)藥物治療應(yīng)答，24周是預(yù)測(cè)核苷類(lèi)藥物治療應(yīng)答的合理時(shí)間點(diǎn)[5]。本研究把預(yù)測(cè)早期應(yīng)答的時(shí)間點(diǎn)定在 ≤12周并作為更早期病毒學(xué)應(yīng)答判斷時(shí)間，把12周內(nèi)HBV-DNA值下降 ≤2 Log10 拷貝 /ml或每月HBV-DNA值下降 ≤1 Log10 拷貝 /ml連續(xù)兩月作為應(yīng)答不佳指標(biāo)，檢測(cè)發(fā)現(xiàn)在所研究病例中具有較高的YMDD變異率，從而能夠早期篩選出LAM耐藥株并及時(shí)給予挽救治療。通過(guò)聯(lián)合ADV抗病毒治療，在12、24及48周HBV-DNA陰轉(zhuǎn)率分別為 40%、66.7%及 86.7%，高于侯瑞芳報(bào)道的26.5%、41.2%、50.0%[6]，也高于于帆[7]的報(bào)道。聯(lián)合治療24周及48周的HBeAg 陰轉(zhuǎn)率分別為13.3%及33.3%，48周的HBeAg 陰轉(zhuǎn)率與于帆[7]的報(bào)道一致。隨著聯(lián)合治療療程的延長(zhǎng)，HBV DNA 陰轉(zhuǎn)率及HBeAg 陰轉(zhuǎn)率不斷升高。

本研究顯示，早期檢測(cè)HBV-DNA水平并進(jìn)行LAM耐藥基因檢測(cè)，早期篩選出LAM耐藥株并聯(lián)合阿德福韋酯是，對(duì)LAM應(yīng)答不佳CHB患者安全有效的干預(yù)策略之一。由于病例數(shù)較少及觀察時(shí)間較短，篩選出早期LAM耐藥株并給予早期治療值得進(jìn)一步探索。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)和感染病學(xué)分會(huì).慢性乙型肝炎防治指南(2010 年版)[J].實(shí)用肝臟病雜志，2011，14(2)：81-89.

[2] Liaw YF，Leung N，Kao JH，et al.Asian-pacific consensus state-ment on the management of chronic hepatitis B：a 2008 update[J].Hepatol Int，2008，2(3)：263-283.

[3] Florian B，Mabnaz A，F(xiàn)rancesco N，et al.The new EASL guide-lines for the management of chronic hepatitis B infectionadapted for Swiss physicans[J].Swiss Med Weekly，2010，140(11-12)：154-159.

[4] 趙攀，韓玉坤，齊冬穎，等.阿德福韋酯、恩替卡韋單用及拉米夫定聯(lián)合阿德福韋酯三種方法治療耐拉米夫定慢性乙型肝炎患者的評(píng)價(jià)[J].實(shí)用臨床醫(yī)院雜志，2011，8(1)：32-34.

[5] Fontana RJ.Management of patients with decompensated HBVcirrhosis[J].Semin Liver Dis，2003，23：89-100.

[6] 侯瑞芳，史保生.拉米夫定耐藥后聯(lián)合阿德福韋酯治療慢性乙型肝炎的臨床研究[J].醫(yī)藥論壇雜志，2011，32(16)：66-68.

[7] 于帆.國(guó)產(chǎn)阿德福韋酯聯(lián)合拉米夫定治療拉米夫定耐藥的慢性乙型肝炎患者的臨床療效觀察[J].實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2012，12(1)：14-15.

Clinical effects of adefovir dipivoxil combined with lamivudine in the treatment of HBeAg positive chronic hepatitis B with poor response to lamivudine monotherapy at early stage

YANGRen-guo，XUKai-ju，YANGXing-xiang，HUANGRen-gang，JIANGNan，LINJian-mei

(DepartmentofInfectiousDisease，SichuanAcademyofMedicalSciences&SichuanProvincialPeople’sHospital，Chengdu610072，China)

LINJian-mei

Objective To observe the virological efficacy of adefovir dipivoxil(ADV) combined with lamivudine(LAM) in the treatment of HBeAg positive chronic hepatitis B(CHB) with poor response to lamivudine monotherapy at early stage.Methods We selected 15 patients with HBeAg positive CHB patients who were treatment with LAM for less than 12 weeks but HBV-DNA value was declined 2 or less Log10 copy/mL or monthly HBV-DNA value was declined 1 or less Log10 copy/mL with two month consecutive HBeAg positive.All 15 patients were tested for resistant HBV variants and

a treatment of combination of ADV(10 mg，a/d) and LAM.Virological response was observed at 12，24 and 48 weeks after treatment.Results Of the 15 patients，there were 11 cases having virus variation.The variation rate was 73.33%.Most resistance mutation sites were found at rtM204V/I.The negative rates of HBV-DNA at end of the 12th，24th and 48th week after the combined treatment were 40%，66.7% and 86.7%，respectively.The difference between the 12th and 48th was statistically significant(P< 0.05).The negative rates of HBeAg were 13.3%(2/15)and 33.3%(5/15)at end of the 24th and 48th week after treatment，respectively.Conclusion Early screen of LAM resistance strain and combination of LAM and ADV at early stage can be a good choice for patients with HBeAg positive hepatitis B who have a poor response to LAM monotherapy.

HBeAg positive chronic hepatitis B；Lamivudine；Poor response；Combination therapy

林健梅

R512.6+2

A

1672-6170(2015)01-0064-03

2014-05-14；

2014-08-15)