可吸收螺釘治療肱骨小頭骨折臨床療效觀察

車 崢，譚 波，王 躍

(1.瀘州醫(yī)學(xué)院，四川 瀘州 646000；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院骨科，四川 成都 610072；3.成都市雙流縣第一人民醫(yī)院骨外科，四川 成都 610200)

可吸收螺釘治療肱骨小頭骨折臨床療效觀察

車 崢1，3，譚 波2，王 躍2

(1.瀘州醫(yī)學(xué)院，四川 瀘州 646000；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院骨科，四川 成都 610072；3.成都市雙流縣第一人民醫(yī)院骨外科，四川 成都 610200)

目的 探討可吸收螺釘治療肱骨小頭骨折的臨床療效。方法 2010年1月至2012年10月四川省人民醫(yī)院骨科收治的肱骨小頭骨折患者14例，均為新鮮骨折，按Bryan和Morrey提出的分類方法，I型10例，IV型4例，手術(shù)均采用可吸收螺釘治療。結(jié)果 14例患者術(shù)后切口均I期愈合，均獲得隨訪時(shí)間15～48月，平均26月。骨折愈合時(shí)間6～12周，平均8.4周；無(wú)血管、神經(jīng)癥狀發(fā)生，無(wú)肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、肱骨小頭缺血壞死等并發(fā)癥。Broberg-Morrey評(píng)分優(yōu)8例、良4例、可1例、差1例。結(jié)論 可吸收螺釘能夠有效固定肱骨小頭骨折，促進(jìn)骨折愈合，避免二次取出手術(shù)，療效滿意。

肱骨小頭骨折；可吸收螺釘；內(nèi)固定

肱骨小頭骨折約占肘關(guān)節(jié)骨折的1%和肱骨遠(yuǎn)端骨折的6%[1]，常伴有肱骨滑車的骨折。發(fā)生機(jī)制常是由于肱骨遠(yuǎn)端外力的剪切作用導(dǎo)致肱骨小頭冠狀面的骨折線，累及關(guān)節(jié)面的明顯移位，常合并外側(cè)副韌帶的損傷，肱骨小頭移位后幾乎不與肌肉、關(guān)節(jié)囊相連，無(wú)血供，有缺血壞死的可能性[2]。早期手術(shù)治療維持關(guān)節(jié)面的完整性和穩(wěn)定性，更利于肘關(guān)節(jié)的早期活動(dòng)，減少術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、骨壞死、關(guān)節(jié)僵硬以及關(guān)節(jié)不穩(wěn)等并發(fā)癥，目前切開復(fù)位內(nèi)固定被認(rèn)為是治療肱骨小頭骨折的理想方案[3]。2010年1月至2012年10月四川省人民醫(yī)院骨科運(yùn)用可吸收螺釘治療肱骨小頭骨折14例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男8例，女6例；左右側(cè)各7例。年齡21～54歲，平均32.8歲。致傷原因：交通事故傷9例，摔傷4例，機(jī)器絞砸傷1例。所有病例均為閉合的新鮮骨折，不伴有血管神經(jīng)損傷；手術(shù)時(shí)間為傷后3～124小時(shí)，平均71.6小時(shí)。合并同側(cè)肱骨滑車骨折4例，尺骨冠突骨折2例，橈骨頭骨折1例，橈骨遠(yuǎn)端骨折1例。骨折按照Bryan和Morrey[1]提出的分類方法，I型(Hahn-Steinthal骨折)10例，累及肱骨小頭大部分或全部；IV型4例，肱骨小頭合并滑車剪切骨折。

1.2 手術(shù)方法 患者取仰臥位上肢外展于手術(shù)桌上，臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，上臂上止血帶，前臂極度旋前位，單獨(dú)肱骨小頭骨折采用肘關(guān)節(jié)外側(cè)入路，伴有肱骨滑車骨折時(shí)采用肘前側(cè)入路。肘外側(cè)入路保護(hù)橈神經(jīng)，肘前入路保護(hù)正中神經(jīng)及肱動(dòng)脈，切開關(guān)節(jié)囊顯露骨折端。清理斷端淤血及軟組織后，直視下復(fù)位骨折端，用巾鉗臨時(shí)固定，根據(jù)骨折塊形態(tài)選取合適的兩個(gè)進(jìn)針點(diǎn)，2.5 mm可吸收鉆頭在軟組織保護(hù)器下鉆孔，測(cè)深、攻絲后選擇合適長(zhǎng)度的可吸收螺釘(百優(yōu)公司生產(chǎn))擰入，注意需將螺釘頭沉入軟骨下。麻醉下活動(dòng)肘關(guān)節(jié)，避免骨折塊不穩(wěn)定及卡鎖影響肘關(guān)節(jié)活動(dòng)。術(shù)中盡量達(dá)到解剖復(fù)位，術(shù)中常規(guī)使用移動(dòng)式C臂X射線機(jī)透視，證實(shí)復(fù)位滿意后逐層關(guān)閉切口。術(shù)后石膏托固定屈肘90°，術(shù)后1周后白天松開石膏行屈伸功能鍛煉，夜間佩戴保護(hù)，術(shù)后2周去除石膏。

2 結(jié)果

14例患者切口均I期愈合，均獲得隨訪時(shí)間15～48月，平均26月，術(shù)后復(fù)查X射線片(圖1)顯示骨折均于術(shù)后6～12周達(dá)臨床愈合，平均8.4周；術(shù)后無(wú)血管、神經(jīng)癥狀發(fā)生，無(wú)肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、肱骨小頭缺血壞死等并發(fā)癥。1例患者術(shù)后3周出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)異位骨化，未做特殊處理；1例患者出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)屈伸功能受限，術(shù)后1年行肘關(guān)節(jié)松解術(shù)。末次隨訪時(shí)，患者肘關(guān)節(jié)屈伸度為90°～140°，平均110°，較健側(cè)肘關(guān)節(jié)有15°屈伸活動(dòng)度丟失；其中屈112°(90°～135°)，伸9°(0°～60°)，前臂旋轉(zhuǎn)度與對(duì)側(cè)肘關(guān)節(jié)無(wú)明顯差異。按照Broberg-Morrey評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[4]，肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)8例，良4例，可1例，差1例，優(yōu)良率為85.7%。

3 討論

肱骨小頭骨折常見(jiàn)于跌倒時(shí)手掌撐地，外力經(jīng)橈骨傳導(dǎo)，橈骨頭撞擊肱骨小頭，剪切外力引起肱骨小頭冠狀面劈裂導(dǎo)致骨折；少數(shù)可因跌倒時(shí)處于完全屈肘位，外力經(jīng)尺骨鷹嘴及冠突撞擊肱骨小頭所致。表現(xiàn)為局部腫脹，但前臂活動(dòng)不受限為其特點(diǎn)，常于拍X射線片發(fā)現(xiàn)，疑似患者常規(guī)行CT檢查，包括三維重建，有助于評(píng)估骨折的位置、大小、數(shù)量、移位程度以及合并損傷，以便制定手術(shù)方式以及判斷預(yù)后[5]。肱骨小頭周圍無(wú)關(guān)節(jié)囊等軟組織附著，一般不能借助軟組織的牽拉作用復(fù)位，且血供差而易發(fā)生缺血性壞死，因此移位的肱骨小頭骨折常需手術(shù)治療，目的是力爭(zhēng)解剖復(fù)位，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，牢固固定以便早期開始肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，避免創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，且術(shù)后康復(fù)至關(guān)重要。

骨折塊太小或嚴(yán)重粉碎時(shí)，可考慮行碎骨塊摘除，避免脫落至關(guān)節(jié)腔內(nèi)形成游離體。傳統(tǒng)治療肱骨小頭骨折常選擇松質(zhì)骨螺釘、克氏針甚至用于骨折較粉碎的外固定支架，近年來(lái)隨著可吸收材料的不斷發(fā)展，我們將其用于肱骨小頭骨折的治療，因其具有以下幾個(gè)特點(diǎn)：①固定牢固，可滿足早期開始功能鍛煉的要求。骨折經(jīng)固定后，被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)，骨折無(wú)移位，可認(rèn)為達(dá)到穩(wěn)定效果[6]。②可吸收內(nèi)固定物為高分子聚合物，組織相容性好，配合良好的內(nèi)固定系統(tǒng)，可分解為水和二氧化碳，無(wú)毒性反應(yīng)，一般2～4年完全吸收[7]，由于其逐漸水解，螺釘強(qiáng)度逐漸減弱，可避免由于骨折端的應(yīng)力遮擋產(chǎn)生骨質(zhì)疏松或骨不愈合。③避免類似克氏針外露于皮膚外而可能發(fā)生的釘?shù)栏腥镜溶浗M織并發(fā)癥，也可避免克氏針的松動(dòng)退出而導(dǎo)致的內(nèi)固定物失效。④可吸收螺釘彈性模量與松質(zhì)骨相近，允許骨折端產(chǎn)生微動(dòng)，生物學(xué)刺激有利于骨痂的生長(zhǎng)。可吸收螺釘也存在不足之處，文獻(xiàn)報(bào)道[8]有5%～10%的踝關(guān)節(jié)骨折患者使用可吸收螺釘內(nèi)固定術(shù)后切口周圍產(chǎn)生無(wú)菌性積液或竇道等明顯異物反應(yīng)，但不影響骨折愈合及功能康復(fù)。產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥反應(yīng)的原因尚不清楚，但本組病例尚未發(fā)生。⑤可吸收螺釘?shù)膹?qiáng)度明顯低于金屬螺釘，且強(qiáng)度喪失比金屬快，臨床上原則上只適用于愈合較快的松質(zhì)骨骨折和非負(fù)重的部位，盡管文獻(xiàn)上有個(gè)別報(bào)道應(yīng)用于兒童長(zhǎng)管狀骨骨折，原則上可吸收螺釘仍不適用于較大的長(zhǎng)管骨骨折[9～12]。肱骨小頭骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，應(yīng)盡量做到解剖復(fù)位，牢固固定以便早期開始功能鍛煉，我們認(rèn)為手術(shù)應(yīng)該注意：①術(shù)前應(yīng)仔細(xì)閱片尤其是三維重建，以便選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒笆中g(shù)入路，若骨折塊過(guò)小或嚴(yán)重粉碎，則避免選擇可吸收螺釘固定。②采用氣囊止血帶下手術(shù)，以保持手術(shù)野清晰，減少出血。③關(guān)節(jié)面骨折塊盡量要做到解剖復(fù)位，小心清理關(guān)節(jié)內(nèi)脫落的小關(guān)節(jié)軟骨，避免形成關(guān)節(jié)內(nèi)游離體。④術(shù)中盡量使用全螺紋螺釘，增加固定的穩(wěn)定性。嚴(yán)格按照可吸收螺釘?shù)囊?guī)范化操作，依次鉆孔、測(cè)深及攻絲后再擰入螺釘，以免螺釘斷裂，螺釘頭需埋入軟骨下避免影響關(guān)節(jié)活動(dòng)。必須切除多余的外露的螺帽部分。避免攻絲過(guò)度，以免螺釘松動(dòng)，螺釘在擰緊過(guò)程最好能聽見(jiàn)“吱、吱”聲音。⑤注意修補(bǔ)術(shù)中或原始損傷的外側(cè)韌帶復(fù)合體，可將其與骨骼錨式固定，術(shù)后前臂旋后位短期石膏固定，早期開始功能鍛煉。如骨折粉碎，可吸收螺釘固定后不能滿足早期功能鍛煉要求，應(yīng)延長(zhǎng)固定時(shí)間。

綜上所述，可吸收螺釘能夠有效固定肱骨小頭骨折，促進(jìn)骨折愈合，避免二次取出手術(shù)，療效滿意。但本組病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間短，有待臨床進(jìn)一步觀察。

[1] Bryan RS，Morrey BF.Fractures of the distal humerus[M]//Morrey BF.The Elbow and its Disorders.Philadelphia：WB Saunders，1985：302-339.

[2] Singh AP，Singh AP，Vaishya R，et al.Fractures of capitellum：a review of 14 cases treated by open reduction and internal fixation with Herbert screws[J].Int Orthop，2010，34：897-901.

[3] Ong KL，Mahadev A.Cannulated cancellous screw fixation for capitellum fractures in adolescents[J].J Orthop Surg，2011，19：346-349

[4] Broberg MA，Morrey BF.Results of delayed excision of the radial head after fracture[J].J Bone Joint Surg，1986，68：669-674.

[5] Sen MK，Sama N，Helfet DL.Open redction and internal fixtion of coronal fractures of the capitellum[J].J Hand Surg，2007，32(9)：1462-1465.

[6] 唐瑾，郭衛(wèi)春，胡金鳳，等.可吸收螺釘在骨科的應(yīng)用研究[J]，中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)2012，6(3)：203-204.

[7] 張方德，陳云，戢勇，等.可吸收螺釘(棒)治療骨關(guān)節(jié)骨折74例分析[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2009，6(4)：118-119.

[8] 陳優(yōu)民，黃際河，李群，等.可吸收螺釘結(jié)合可吸收線張力帶內(nèi)固定治療肱骨結(jié)大節(jié)骨折[J].臨床骨科雜志，2012，15(1)：20-22.

[9] Bostman O，Partio EK，Hirvensalo E.Foreign-body reactions to polyglycolide screw：observation in 24/ 216 malleolar fractrue cases[J].Acta Orthop Scand，1992，63：173-176.

[10]Givissis PK，Stavridis SI，Papagelopoulos PJ，et al.Delayed foreign-body reaction to absorbable implants in metacarpal fracture treatment[J].Clin Orthop Relat Res，2010，468(12)：3377-3383.

[11]Pihlajamaki H，Bostman O，Tynninen O，et al.Long-term tissue response to bioabsorbable poly-L-lactide and metallic screws：an experimental study[J].Bone，2006，39(4)：932-937.

[12]徐可林，殷渠東，顧三軍，等.可吸收螺釘固定的并發(fā)癥及預(yù)防[J].中國(guó)組織工程研究，2013，17(9)：1605-1610.

Clinical effect observation of absorbable screw in the treatment of capitellum fracture

CHEZheng1，3，TANBo2，WANGYue2

(1.LuzhouMedicalCollege，Luzhou646000，China；2.DepartmentofOrthopedics，SichuanAcademyofMedicalSciences&SichuanProvincialPeople’sHospital，Chengdu610072，China；3.DepartmentofOrthopedics，TheFirstPeople’sHospitalofShuangliuCounty，Chengdu610200，China)

WANGYue

Objective To investigate the clinical efficacy of the treatment of capitellum fracture with absorbable screw.Methods From January 2010 to October 2012，14 patients with capitellum fresh fracture were treated by ORIF with absorbable screws.The fractures were divided into type I(n= 10) and type IV(n= 4) according to the classification method suggested by Bryan and Morrey.Results Incisions of all 14 cases were healed by primary intention.All patients were followed up for 15～48 months(average 26 months).The X-ray photographs showed that fracture healing was achieved at 6～12 weeks with an average of 8.4 weeks.There were no postoperative complications such as nerves and blood vessels injury，elbow instability，traumatic arthritis and vascular necrosis of capitellum.According to the Broberg-Morrey’s evaluation methods，the results were classified as excellent in 8 cases，good in 4，fair in 1 and poor in 1.Conclusion Absorbable screw can effectively fixed capitellum fracture and be favorable fracture healing，as well as avoid secondary operation.The clinical efficacy is satisfactory.

Capitellum fracture；Absorbable screw；Internal fixation

R683.41

A

1672-6170(2015)03-0090-03

王 躍

2015-02-12；

2015-03-10)