成都市成華區(qū)2型糖尿病患者醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療知信行情況的調(diào)查分析

賈曉利，李會(huì)東，馬 虹，李京晶，羅 怡，斯?jié)嶓P，王 煜

(成都市第六人民醫(yī)院，四川 成都 610051)

成都市成華區(qū)2型糖尿病患者醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療知信行情況的調(diào)查分析

賈曉利，李會(huì)東，馬 虹，李京晶，羅 怡，斯?jié)嶓P，王 煜

(成都市第六人民醫(yī)院，四川 成都 610051)

目的 了解成都市成華區(qū)2型糖尿病患者醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療(medical nutrition therapy，MNT)的知信行情況，探討其膳食結(jié)構(gòu)的合理性。方法 選取中老年2型糖尿病患者500例進(jìn)行一般情況的檢查和問(wèn)卷調(diào)查，營(yíng)養(yǎng)攝入量的調(diào)查采用食物頻率問(wèn)卷(FFQ)調(diào)查法，并結(jié)合臨床資料進(jìn)行分析。結(jié)果 體重指數(shù)(BMI)正常組MNT知曉率70.05%，達(dá)標(biāo)率59.90%，血糖控制情況好，合并癥存在少，與超重組或肥胖組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，三組患者膳食結(jié)構(gòu)存在糧谷類(lèi)比重減小，禽肉類(lèi)、蛋奶類(lèi)和豆制品比重增加。患者膳食中脂肪供能比例高于50%，而碳水化合物的供能比例低于35%，每日攝入總能量與標(biāo)準(zhǔn)供給能量比較明顯偏高。結(jié)論 成都市成華區(qū)2型糖尿病患者M(jìn)NT的知曉率與達(dá)標(biāo)率不高，飲食結(jié)構(gòu)不合理，攝入能量過(guò)剩及三大營(yíng)養(yǎng)素供給失衡，因此在綜合治療措施中應(yīng)加強(qiáng)MNT是糖尿病治療基石的觀念，控制攝入的總能量，合理均衡營(yíng)養(yǎng)，達(dá)到維持機(jī)體正常生存和調(diào)整代謝失衡的目的。

2型糖尿病；醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療；調(diào)查分析

糖尿病已成為嚴(yán)重危害我國(guó)人民健康的第三大慢性非傳染性疾病[1]。在糖尿病防治“五駕馬車(chē)”的治療理念中，醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療(medical nutrition therapy，MNT)作為糖尿病治療的基礎(chǔ)，應(yīng)該貫穿于糖尿病防治的所有階段。為此，國(guó)內(nèi)糖尿病和臨床營(yíng)養(yǎng)領(lǐng)域的學(xué)者根據(jù)近年來(lái)糖尿病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)以及科學(xué)研究進(jìn)展制定了相應(yīng)的指南，為醫(yī)務(wù)工作者和糖尿病患者提供當(dāng)前階段最佳的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方法。為了解成都市成華區(qū)2型糖尿病患者對(duì)MNT的知信行程度，我們進(jìn)行了人群調(diào)查，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 選取2012年1～6月在我院住院及門(mén)診治療的中老年糖尿病患者300例，成華區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的患者200例，均符合WHO(1999年)病因?qū)W分型體系關(guān)于2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，除外伴有嚴(yán)重感染，心、肝、腎功能衰竭患者，以及腦功能?chē)?yán)重退化不能接受調(diào)查者。其中男315例，女185例，年齡(64±5.6)歲，糖尿病病程(18± 6.4)年。主要為城市居民，按照中國(guó)人體重指數(shù)(BMI)標(biāo)準(zhǔn)[3]，肥胖115例，超重178例，正常189例，消瘦18例；單純糖尿病175例，合并血脂異常或高血壓者202例，合并糖尿病腎病69例，合并高尿酸血癥112例，合并心腦血管疾病90例。

1.2 方法

1.2.1 一般情況調(diào)查 全部對(duì)象均被告知調(diào)查內(nèi)容和目的并簽署知情同意書(shū)，采用面對(duì)面形式進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。調(diào)查患者年齡、性別、民族、文化程度、職業(yè)情況、糖尿病病程、是否接受過(guò)飲食指導(dǎo)、糖尿病相關(guān)并發(fā)癥情況、體重指數(shù)、血糖控制滿意度、治療方式及最近三個(gè)月內(nèi)的糖化血紅蛋白水平等16項(xiàng)信息，并進(jìn)行指尖血糖、血壓、身高、體重、腰圍、臀圍、視力等相關(guān)檢查。

1.2.2 營(yíng)養(yǎng)攝入量表的調(diào)查 采用食物頻率問(wèn)卷(food frequency questionnaire，F(xiàn)FQ)調(diào)查法[4]。依據(jù)1997年4月中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)制定的《中國(guó)居民平衡膳食寶塔》將食物分為9大類(lèi)13小類(lèi)：包括糧谷類(lèi)(谷類(lèi)、薯類(lèi)、糕點(diǎn)類(lèi))、禽肉類(lèi)(畜肉類(lèi)、家禽類(lèi))、水產(chǎn)品類(lèi)、乳類(lèi)、豆類(lèi)、蛋類(lèi)、水果類(lèi)、蔬菜類(lèi)(蔬菜、菌藻類(lèi))、堅(jiān)果類(lèi)。按食物攝入頻率計(jì)算出每天各類(lèi)食物攝入量。除食用油的攝入以家庭為單位進(jìn)行定量調(diào)查外，其余食物均以個(gè)人為單位進(jìn)行攝入頻率調(diào)查。飲食習(xí)慣包括對(duì)各種食物的認(rèn)識(shí)水平、飲食方式、烹調(diào)方式、生活習(xí)慣及社會(huì)支持等內(nèi)容。

1.2.3 分析指標(biāo) 膳食結(jié)構(gòu)與2002年全國(guó)營(yíng)養(yǎng)調(diào)查的城市居民各類(lèi)食物人均平均攝入量[5]相比較。營(yíng)養(yǎng)攝入量標(biāo)準(zhǔn)采用通用系數(shù)方法，每天膳食總能量攝入標(biāo)準(zhǔn)(kcal/d)=理想體重[身高(cm)-105](kg)×通用系數(shù)，即BMI<24者為30 kcal/(kg·d)，24～28者為25 kcal/(kg·d)，≥28者為20 kcal/(kg·d)。血糖控制情況以空腹≤ 7.0 mmol/L或非空腹≤ 10.0 mmol/L為尚可，最近三個(gè)月內(nèi)的糖化血紅蛋白水平以≤ 7.5%為達(dá)標(biāo)，高于上述值則為血糖控制情況較差。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，樣本均數(shù)與總體均數(shù)比較采用u檢驗(yàn)，兩獨(dú)立樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MNT知曉率與血糖控制情況的比較 BMI正常者的MNT知曉率70.05%，達(dá)標(biāo)率59.90%，高于超重或肥胖組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，BMI正常組患者血糖控制情況好，合并癥存在少，與超重組或肥胖組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，見(jiàn)表1。

表1 MNT知曉率與血糖控制情況的比較 [%(n)]

*與BMI<24組比較，P< 0.05

2.2 三大營(yíng)養(yǎng)素供能比例及平均攝入總能量 三組患者膳食中脂肪供能比例均高于50%，蛋白質(zhì)供能比例在15%左右，而碳水化合物的供能比例低于35%。每天實(shí)際攝入總能量與ADA推薦的糖尿病膳食目標(biāo)要求[6]作為標(biāo)準(zhǔn)供給能量比較明顯偏高，見(jiàn)表2。

表2 糖尿病患者攝入三大營(yíng)養(yǎng)素情況比較與標(biāo)準(zhǔn)供給能量計(jì)算

2.3 糖尿病患者膳食結(jié)構(gòu)的比較 與2002年全國(guó)營(yíng)養(yǎng)調(diào)查的城市居民各類(lèi)食物平均攝入量情況相比較，糧谷類(lèi)食物的攝入量減少，提示碳水化合物在食物構(gòu)成比中有降低，蔬菜類(lèi)、水果類(lèi)、禽肉類(lèi)及蛋奶類(lèi)食物的攝入量增加，且豆制品的攝入量成倍增加，提示蛋白質(zhì)、脂肪在食物構(gòu)成比中有升高，見(jiàn)表3。

3 討論

糖尿病為一組由多種病因引起的以慢性高血糖為特征的代謝紊亂性疾病，目前已成為主要的公共衛(wèi)生問(wèn)題。美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì) 2009年糖尿病診療指南中對(duì)MNT做出非常肯定的要求，作為B級(jí)證據(jù)指出：任何糖尿病及糖尿病前期患者都需要依據(jù)治療目標(biāo)接受個(gè)體化的MNT，如果能在熟悉糖尿病的注冊(cè)家庭營(yíng)養(yǎng)師指導(dǎo)下完成更好[6]。MNT通過(guò)控制總熱量的攝入，合理均衡營(yíng)養(yǎng)，達(dá)到并維持安全控制血糖的目的，同時(shí)在考慮患者個(gè)人文化、習(xí)慣、意愿等因素的情況下，應(yīng)制定個(gè)體化策略。

表3 糖尿病患者膳食結(jié)構(gòu)的構(gòu)成比較

本研究顯示成華區(qū)2型糖尿病患者對(duì)MNT的知曉率尚待提高，盡管許多2型糖尿病患者知道飲食治療的重要性，但對(duì)MNT的知識(shí)仍然缺乏，沒(méi)有系統(tǒng)性的糖尿病營(yíng)養(yǎng)治療理念，缺乏健康的飲食習(xí)慣，在實(shí)際應(yīng)用中以減少糧谷類(lèi)的攝入就認(rèn)為實(shí)施了飲食控制，而不知道標(biāo)準(zhǔn)能量攝入、食物交換份計(jì)算和食物血糖生成指數(shù)等概念，對(duì)三大營(yíng)養(yǎng)素不同升糖指數(shù)的區(qū)別不理解，結(jié)果顯示不同分組MNT達(dá)標(biāo)率均較知曉率低10個(gè)百分點(diǎn)，隨BMI增加，MNT依從性下降，患者血糖控制的達(dá)標(biāo)率降低，存在的合并癥也逐漸增多。糖尿病的教育和管理提示缺乏糖尿病防治知識(shí)是血糖控制差的最主要原因，糖尿病患者的治療時(shí)間大部分是在家庭和社區(qū)中度過(guò)的，同時(shí)治療方式又是與生活行為密切相關(guān)，醫(yī)生、護(hù)師和營(yíng)養(yǎng)師要利用各種場(chǎng)合對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)知識(shí)宣教，強(qiáng)化MNT是糖尿病治療基石的觀念，增加患者對(duì)膳食營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的理解，幫助制定個(gè)體化MNT方案，反復(fù)對(duì)患者進(jìn)行MNT相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)和認(rèn)識(shí)，提高依從性。

糖尿病控制的核心包括生活方式改變和飲食調(diào)整等，飲食調(diào)整對(duì)能量的平衡，三大供能物質(zhì)的攝入比例和膳食纖維等因素做出指導(dǎo)，合理飲食均衡營(yíng)養(yǎng)對(duì)降低高血糖相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)也有重要作用，有關(guān)糖尿病患者M(jìn)NT的臨床研究也發(fā)現(xiàn)1型和2型糖尿病患者均可從系統(tǒng)化的MNT中獲益[7]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)成華區(qū)糖尿病患者膳食結(jié)構(gòu)中糧谷類(lèi)已不是主要的營(yíng)養(yǎng)需求品種，所占比重減小，禽肉類(lèi)、蛋奶類(lèi)和豆制品所占比重逐步增加。其中豆制品的食用量也超標(biāo)，這可能與成都地區(qū)居民飲食習(xí)慣有關(guān)，因此建議糖尿病患者在學(xué)會(huì)控制總攝入能量的情況下，適當(dāng)增加膳食纖維的攝入，多吃粗雜糧，以提高碳水化合物攝入的比例，這有利于增強(qiáng)胰島素敏感性和改善葡萄糖耐量[8]。醫(yī)師要通過(guò)隨訪、電話咨詢、講座等方式不斷強(qiáng)化患者對(duì)MNT的理解，教會(huì)患者及家屬運(yùn)用簡(jiǎn)易食物交換份表及食物血糖指數(shù)來(lái)選擇飲食搭配方案，從而增強(qiáng)糖尿病患者接受個(gè)體化MNT的治療效果[9]。

糖尿病患者的能量需求是根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)體重和活動(dòng)量計(jì)算出來(lái)的總能量，對(duì)三大供能物質(zhì)的不同需求計(jì)算出相應(yīng)的食物交換份數(shù)。按照中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)每日膳食推薦量提出的目標(biāo)要求[7]，碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)分別占每日攝入總能量的55%～65%、30%、20%。調(diào)查顯示70%的患者不知道人體最重要的三大產(chǎn)能營(yíng)養(yǎng)素，60%的患者不知道標(biāo)準(zhǔn)體重計(jì)算公式，80%的患者不知道一個(gè)食物交換份的能量是多少，普遍存在攝入能量過(guò)剩、三大營(yíng)養(yǎng)素和能量來(lái)源分配不合理等問(wèn)題。因此建議醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)(醫(yī))師及護(hù)師、咨詢師相互配合對(duì)患者加強(qiáng)宣傳，盡可能加深患者對(duì)糖尿病知識(shí)的理解與應(yīng)用，在保證患者正常生活的前提下，在其原有飲食的習(xí)慣上，逐步改進(jìn)患者的膳食結(jié)構(gòu)和生活方式，糾正已發(fā)生的代謝紊亂，同時(shí)考慮治療目標(biāo)、策略及患者意愿，使患者最終實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期臨床結(jié)局和生活質(zhì)量的改善[6]。

綜上所述，成華區(qū)2型糖尿病患者對(duì)MNT的知曉率與達(dá)標(biāo)率不高，飲食結(jié)構(gòu)不合理，存在攝入能量過(guò)剩及三大營(yíng)養(yǎng)素供給失衡等現(xiàn)象，因此在綜合治療措施中應(yīng)加強(qiáng)MNT是糖尿病治療基石的觀念，控制攝入的總能量，合理均衡營(yíng)養(yǎng)，達(dá)到維持機(jī)體正常生存和調(diào)整代謝失衡的目的。

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R587.1； R151

A

1672-6170(2015)03-0075-03

2014-10-28；

2014-12-28)