胸腰椎骨折合并脊髓損傷手術時機及早期治療策略

封亞平，封 雨，唐少鋒，謝佳芯，艾衛兵

(成都軍區昆明總醫院全軍脊髓損傷治療中心，云南 昆明 650032)

胸腰椎骨折合并脊髓損傷手術時機及早期治療策略

封亞平，封 雨，唐少鋒，謝佳芯，艾衛兵

(成都軍區昆明總醫院全軍脊髓損傷治療中心，云南 昆明 650032)

目的 探討經傷椎椎弓根置釘治療胸腰椎骨折及合并脊髓損傷(spinal cord injury，SCI)早期髓內外減壓的手術療效及安全性。方法 1562例胸腰椎骨折患者共計傷椎1316個，對傷椎椎弓根正常者及相鄰的上下椎體經椎弓根置釘內固定，手術共完成傷椎置釘2632枚，完全性脊髓損傷(ASIA評分A級)患者(287例)進行髓內外減壓，于術后2周、6個月、12個月復查，觀察術后傷椎高度、水平移位、矢狀面Cobb角、椎管容積術后增加、傷椎體愈合情況，神經功能恢復、內固定斷釘、斷棒、鏍釘松動等失敗率指標。結果 全部患者均進行隨訪。傷椎高度恢復至正常的93.6%，矢狀面Cobb角術后恢復至3.1°；術后12月出現斷釘4例，斷棒5例，無螺釘松動及拔出。術前287例完全性脊髓損傷(ASIA評分 A級)患者術后12個月ASIA 評分分別為A級 113例、 B級 74例、 C級 68例、 D級 26例、E級 6例；術前287例ASIA A級患者昆明步行分級(Kunming Locomotor Scale，KLS)Ⅰ級患者于術后12個月KLS分別為Ⅱ級6例、Ⅲ級11例、Ⅳ級62例、Ⅴ級67例、Ⅵ級84例、Ⅶ級37例、Ⅷ級9例、Ⅸ級5例、Ⅹ級6例；術前不完全性脊髓損傷1225例患者手術后脊髓神經功能均有1～2級的恢復，無神經損傷加重、死亡等并發癥。結論 經傷椎椎弓根置釘治療胸腰椎骨折能達到即刻復位，提高了復位質量，改善固定強度及應力分布，大大減少術后斷釘、斷棒、螺釘松動、拔出、后突畸形的發生概率，對脊髓損傷早期行髓內外減壓，提高了手術療效，是治療胸腰椎骨折并脊髓損傷安全、有效的方法。

胸椎；腰椎；脊柱骨折；椎弓根螺釘；挫傷；神經外科

脊髓損傷(spinal cord injury，SCI)由于其高致殘率，常給患者及家庭帶來極大的痛苦，給社會帶來沉重的負擔。SCI治療仍是世界級難題[1]。隨著現代醫學對SCI研究的不斷深入，尤其是國內外神經外科醫師早期介入SCI的治療，對SCI的病理、生理機制有了更全面的認識[2]。加之脊柱內固定材料的不斷改進與完善，對脊柱骨折或脫位的固定技術更為成熟，但對傷椎置釘的理論研究尚不完善，對完全性SCI手術時機的選擇、是否早期行髓內外減壓等一直存在爭議[3～6]。本研究對胸腰椎骨折或脫位經傷椎椎弓根置釘復位固定及對急性完全性SCI進行髓內外減壓術，結合早期綜合康復訓練及高壓氧治療，療效明顯優于傳統治療方法，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年5月至2014年1月，我院收治胸腰骨折1562例，所有患者術前均經X射線片、CT椎體平掃及三維重建了解傷椎椎弓根是否正常，合并神經損傷癥狀者行MRI檢查。其中男125例，女237例，平均年齡為37.3歲。術前均采用美國脊髓損傷學會評分標準(American Spinal Injury Association，ASIA)評分[7]：A級287例，B級472例，C級272例，D級178例和E級116例。受傷至手術時間6～11 d，平均28.5 h。骨折部位：T2～T11328例，T12～L1346例，L2～L5615例。致傷原因：車禍473例，高處墜落傷546例，重物砸傷373例，摔傷101例，其他傷69例。骨折類型：壓縮性骨折861例，爆裂性骨折348例，壓縮性骨折并滑脫97例，爆裂性骨折并滑脫56例。其中單個椎體骨折973例，兩個以上椎體骨折343例，共計傷椎1316個。

1.2 手術方法 手術均在全麻氣管插管下進行，俯臥于“U"形墊上，保持腹部懸空。透視下定位傷椎椎體，以傷椎為中心，取后正中切口。暴露傷椎及上下各一個正常椎節的棘突、椎板及雙側小關節突。均采用Dick法進釘及山東威高生產的釘棒系統材料。無論相鄰節段有幾個傷椎，只要傷椎椎弓根正常，常規經傷椎椎弓根置釘，手術共完成傷椎置釘2632枚。術中C臂或G臂透視確定椎弓根釘進入時內傾、尾傾的角度及深度，螺釘長度以稍微通過椎弓根為宜，傷椎椎弓根螺釘通常選擇長度為3.0～3.5 cm，直徑視傷椎椎弓根大小而定，以免影響椎體內碎骨塊；對于滑脫下沉椎體選擇提拉螺釘；對于合并骨質疏松者，選擇膨脹螺釘(圖1a，圖1b)。對于單純椎體骨折因骨折塊導致椎管輕度狹窄但無神經功能損傷的患者，術中透視觀察骨折即刻復位，不作椎板減壓；對于合并神經功能障礙的患者行椎板切除減壓，探查椎管前緣是否有椎體骨折塊或椎間盤突入椎管內，對突入者盡可能將骨折塊復位或取除游離骨折片及突出的椎間盤。在對脊髓骨性減壓的同時，根據術前ASIA評分及MRI影像確定脊髓損傷節段及損傷范圍，行髓內減壓。懸吊并縱形切開硬脊膜，術中在顯微鏡下探查脊髓損傷范圍、有無蛛網膜粘連、硬脊膜下血腫、碎骨片及脊髓挫傷情況。根據脊髓損傷程度不同，硬脊膜下減壓方式不同。對于脊髓挫傷較輕但出現腦脊液循環梗阻者，分離蛛網膜粘連，恢復腦脊液循環；單純脊髓表面挫傷無軟化灶，為避免手術加重脊髓損傷，不作脊髓切開探查減壓；對于脊髓挫傷較重區，脊髓外觀呈淡黃或蒼白色、局部增粗、血管減少或消失，脊髓內小血腫，碎骨片壓迫脊髓，腦脊液循環梗阻，松解蛛網膜粘連，于脊髓挫傷液化壞死的無血管薄弱區縱行切開長0.3～0.5 cm切口，清除液化、壞死組織，達到髓內減壓；對于脊髓挫裂傷，硬脊膜、蛛網膜、軟脊膜破損，可見大量液化、壞死組織、小血腫像“擠牙膏”一樣涌出，予以清除，生理鹽水反復沖洗(圖2)。常規縫合或使用人工硬脊膜修補破損硬脊膜。將連接棒按固定區的正常矢狀面形態預彎，安裝連接棒，先擰緊固定傷椎椎弓根螺釘，以中間傷椎螺釘為支點，雙側依次交替向上、下撐開后擰緊鏍帽固定，透視觀察復位滿意后安裝橫連杠，取咬除的椎板自體骨或同種異體骨行雙側橫突間植骨融合術，放置多側孔引流管引流，逐層縫合切口。術后常規治療，術后24～48 h拔除引流管；術后早期行被動康復，待病情平穩后配套支具采用昆明步行分級(Kunming locomotor scale，KLS)進行主動康復訓練及療效評定，同時配合高壓氧治療。

圖1 腰椎X射線正側位片 a.術前顯示腰1爆裂性骨折，后凸畸形(箭頭所示)；b.經腰1傷椎椎弓根置釘固定術后24周，顯示釘棒位置好，傷椎腰1椎體高度、矢狀面Cobb角基本恢復正常，后凸畸形糾正(箭頭所示)

圖2 顯微鏡下脊髓挫裂傷髓內減壓術中所見

1.3 隨訪 于術后2周、6個月、12個月復查。以患者傷椎前緣高度比、矢狀面Cobb角、內固定失敗率進行評價置釘療效。傷椎矢狀面Cobb角為傷椎的上位椎體的上終板與傷椎的下位椎體的下終板垂直延長線的交角。內固定失敗評定采用術后X射線片觀察椎弓根螺釘松動、斷裂或斷棒的情況。采用ASIA、KLS評分[2，7]進行術后脊髓功能恢復評定。

1.4 統計學方法 采用SPSS 11.5統計軟件進行分析處理。所有數據均以均數±標準差表示，采用配對t檢驗方法。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術前后傷椎有關指標對比 所有患者均于術后2周、6個月、12個月復查傷椎前緣高度、矢狀面Cobb角，傷椎高度恢復至正常的93.6%，矢狀面Cobb角術后恢復至3.1°，見表1。術前、術后比較差異均有統計學意義(P< 0.05)。

表1 術后傷椎前緣高度及矢狀面Cobb角的變化

與術前比較，aP<0.05

2.2 手術前后ASIA及KLS評分 術前287例ASIA A級患者于術后12個月ASIA 評分分別為 A級 113例、 B級 74例、 C級 68例、D級 26例、 E級 6例；術后12個月KLS評分分別為Ⅱ級6例、Ⅲ級11例、Ⅳ級62例、Ⅴ級67例、Ⅵ級84例、Ⅶ級37例、Ⅷ級9例、Ⅸ級5例、Ⅹ級6例；術前不完全神經損傷1225例患者手術后脊髓神經功能有1～2級的恢復。

2.3 術后并發癥 無死亡及神經損傷加重等并發癥。術后1年出現斷釘4例，斷棒5例，無螺釘松動及拔出。

3 討論

隨著椎弓根螺釘技術的進步及手術技巧的不斷提高，后路短節段四釘固定逐漸成為治療胸腰椎骨折的可靠方法，并廣泛得到應用。但后凸畸形及內固定斷裂、松動是后路短節段四釘固定治療胸腰椎骨折的最常見并發癥。關于經傷椎置釘治療胸腰椎骨折的理論基本達成共識[4，5，6，8，9]，其理論為：①增加內固定系統強度，為骨折愈合提供更好的條件；②改善內固定系統應力分布，保護受損椎體和椎間盤；③協助骨折椎體復位；④增加內固定系統的把持力，減少骨-金屬界面的運動。國內學者[5]于2001～2008年先后報道經傷椎置釘治療胸腰段骨折在臨床上初步體現出一定的優勢，但報道的病例數最多33例，最少10例，病例數相對較少，且無相關的隨機對照臨床實驗研究，其應用指征、安全性、技術規范等亦無定論。因此，經傷椎置釘治療胸腰段椎體骨折技術未得到廣泛開展應用。

本組治療胸腰段骨折1562例，共計傷椎1316個，完成傷椎置釘2632枚。所有患者于術后1周、24周、48周復查傷椎前緣高度、矢狀面Cobb角、ASIA及KLS評分、斷釘、斷棒及螺釘是否松動及神經功能變化等指標進行隨訪，傷椎前緣高度、矢狀面Cobb角術前、術后比較差異均有統計學意義(P< 0.05)。無螺釘松動，4例斷釘為萬向螺釘，斷釘部位位于萬向頭交界處，無標準螺釘斷釘現象，斷棒5例，均于術后1年后出現。分析斷釘斷棒原因：①內置材料多于術后10個月后出現材料疲勞；②萬向螺釘連接處結構特殊；③術后強烈運動等因素致螺釘、連接棒受力過大。經傷椎椎弓根置釘，在不明顯增加患者經濟負擔的同時可以增加脊柱的固定性，提高了骨折復位效果[5，10]。

對于椎管輕度狹窄無神經損傷癥狀者，經傷椎椎弓根螺釘固定可達到骨折即刻復位，不用做椎板減壓，以免術后瘢痕形成導致椎管狹窄[6]。對于合并神經損傷癥狀者，尤其是完全性SCI者，在對脊髓進行骨性減壓的同時，應行髓內減壓。關于手術時機及是否行髓內減壓，過去一直存在爭議，但近年來學者的觀念越來越趨向一致。早期行髓內外減壓可以減少脊髓的二次損傷，保留脊髓的殘存神經功能。如同腦挫裂傷腦內血腫、四肢筋膜間隙綜合征需要切開減壓一樣重要。美國Wise Young等通過動物實驗證實：SCI早期髓內外減壓，可以保護脊髓損傷殘存的白質功能[3]。作者認為SCI髓內減壓是十分必要的，應盡早于傷后3天內行脊柱骨折或脫位復位內固定及隨內外減壓手術，且越早越好，最好在傷后6～8 h，晚期減壓仍有一定療效，但療效相對較差，并發癥更多，住院時間延長，住院費用增加。髓內減壓必須在顯微鏡下進行，根據脊髓挫傷程度不同，髓內減壓方式不同，以免加重脊髓損傷。由于早期SCI挫傷與正常脊髓分界不清，髓內減壓適可而止，達到脊髓恢復搏動即可[2，3，10]。對于脊髓完全橫斷的患者，癱瘓已成定局，手術以脊柱骨折或滑脫復位固定恢復脊柱穩定性及防止脊髓損傷平面不上升為目的。對于C5以上完全性SCI，呼吸肌麻痹，咳嗽反射減弱或消失，應常規行氣管切開，加強呼吸道護理，必要時呼吸機支持呼吸。上頸段SCI往往合并慢心率、低血壓、低蛋白血癥、低鈉、應激性潰瘍、深靜脈血栓及肺部、泌尿系感染等并發癥，應加強對并發癥的預防與治療。

術后配合綜合康復訓練及高壓氧治療，對于脊髓損傷功能恢復及預防各種并發癥是非常重要的，可以喚醒脊髓殘存神經功能、預防肌萎縮、足下垂、深靜脈血栓、褥瘡、肺部、泌尿系感染等[11]。

本研究表明：斷釘、斷棒、螺釘松動及后凸畸形等發生率遠遠低于文獻報道；287例ASIA A級患者術后脊髓功能得到1級以上恢復比例由原來的11%提高到45.4%，療效明顯優于傳統手術方式。無神經損傷加重、死亡等并發癥。是治療胸腰椎骨折合并SCI安全、有效的方法，值得推廣應用。

對于脊柱脊髓損傷的治療，在我國主要由骨科脊柱外科醫師來完成，骨科脊柱外科醫師側重于對脊柱生物力學研究，熟練掌握脊柱內固定技術及對脊髓骨性減壓等手術，而忽略了或不熟悉髓內減壓術。然而，在美國、歐洲、韓國、中國臺灣等，脊柱脊髓損傷主要由神經外科醫師來完成，神經外科醫師在顯微外科技術、止血、脊髓及脊神經功能的保護更具優勢。近年來國內越來越多的神經外科醫師通過培訓也掌握了脊柱內固定技術[12，13]。希望我國的骨科脊柱外科醫師與神經脊柱外科醫師攜手合作，互相學習，取長補短，共同進步，以脊柱脊髓損傷患者獲得最佳治療效果為最終目的。

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全軍臨床高新技術重大課題基金資助項目(編號：01MB039)

封亞平，男，碩士，主任醫師，教授。全軍脊髓損傷治療中心主任，中國醫師協會神經外科醫師分會脊柱脊髓專業委員會委員，中國醫師協會神經修復學專業委員會委員，中華醫學會創傷學分會武器創傷與創傷彈道專委會委員，云南省康復醫學會理事，云南省康復醫學會神經外科康復分會副主任委員。研究方向：脊柱脊髓損傷治療與修復臨床與基礎研究。

R651.2

A

1672-6170(2015)03-0007-04

2015-01-12)