腰椎椎弓根釘植入術(shù)中肌電圖監(jiān)測(cè)的臨床研究

宋長(zhǎng)興 李永新 李燕莉 許鳳云 李國(guó)新 單冰竹 牛增廣

·論著·

腰椎椎弓根釘植入術(shù)中肌電圖監(jiān)測(cè)的臨床研究

宋長(zhǎng)興 李永新 李燕莉 許鳳云 李國(guó)新 單冰竹 牛增廣

目的探討術(shù)中誘發(fā)肌電圖監(jiān)測(cè)在腰椎椎弓根釘植入術(shù)中的監(jiān)測(cè)作用。方法接受神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)患者共35例，患者均給予腰椎椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療，于手術(shù)過(guò)程中進(jìn)行電刺激誘發(fā)的肌電圖監(jiān)測(cè)。共監(jiān)測(cè)神經(jīng)根116根，將術(shù)中神經(jīng)根監(jiān)測(cè)為陽(yáng)性結(jié)果以與陰性結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并評(píng)價(jià)該監(jiān)測(cè)方法的有效性。結(jié)果患者在減壓手術(shù)中未見(jiàn)異常肌電，2例患者在植入椎弓根釘后到手術(shù)完成間斷產(chǎn)生自發(fā)性肌電活動(dòng)，但與手術(shù)操作行為無(wú)關(guān)聯(lián)，術(shù)后觀察亦未見(jiàn)其他神經(jīng)癥狀。對(duì)測(cè)116根神經(jīng)根行電刺激肌電圖監(jiān)中，36枚螺釘(31.03%)在開(kāi)路錐置入的過(guò)程中至少產(chǎn)生一次有意義的肌電活動(dòng)。刺激電流在10 mA以下時(shí)共有4枚引出了肌電活動(dòng)。取出攻絲調(diào)整方向重新攻入后，2例刺激電流在15 mA以上未誘發(fā)出肌電反應(yīng)，2例在12 mA誘發(fā)出肌電圖。其余無(wú)異常肌電反應(yīng)，術(shù)后亦均未出現(xiàn)新的神經(jīng)癥狀。本研究的116個(gè)螺釘，出現(xiàn)陽(yáng)性4例，陽(yáng)性率3.45%。監(jiān)測(cè)靈敏度100%，特異度97.39%。術(shù)后行CT檢查發(fā)現(xiàn)監(jiān)測(cè)陽(yáng)性改道的患者椎弓根的內(nèi)側(cè)壁部分破損。所有患者均未見(jiàn)新發(fā)的神經(jīng)癥狀。結(jié)論腰椎椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)中進(jìn)行自發(fā)和持續(xù)誘發(fā)肌電圖監(jiān)測(cè)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)螺釘位置的異常，避免神經(jīng)損傷的發(fā)生，是監(jiān)測(cè)神經(jīng)根功能的有效手段之一。

誘發(fā)肌電圖監(jiān)測(cè);肌電圖;腰椎椎弓根釘植入術(shù)

脊椎手術(shù)中應(yīng)用肌電圖監(jiān)測(cè)(EMG)，能夠?qū)崟r(shí)的監(jiān)測(cè)并且及時(shí)準(zhǔn)確的發(fā)現(xiàn)術(shù)中單根神經(jīng)根的損傷，對(duì)與手術(shù)過(guò)程中神經(jīng)根功能損傷后的瞬間改變提早或及時(shí)的進(jìn)行反饋［1］。1998年微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)在傳統(tǒng)的后路腰椎體間融合技術(shù)(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的，比如經(jīng)由椎間孔的腰椎椎體間融合術(shù)等［2-6］相關(guān)技術(shù)。但是術(shù)中應(yīng)用肌電圖監(jiān)測(cè)技術(shù)在微創(chuàng)腰椎椎間融合術(shù)的應(yīng)用報(bào)道并不多見(jiàn)。本研究就微創(chuàng)腰椎椎間融合術(shù)患者手術(shù)中進(jìn)行的自發(fā)性肌電監(jiān)測(cè)和誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)，進(jìn)行初步的綜合分析評(píng)價(jià)。為臨床中提高微創(chuàng)腰椎椎間融合術(shù)的療效，降低并發(fā)癥提高理論依據(jù)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取河北省秦皇島市第一醫(yī)院2009至2011年期間住院行腰椎椎弓根釘植入術(shù)手術(shù)治療的患者。本研究中接受神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)的患者共35例，其中男17例，女18例;年齡23～72歲，平均年齡48.3歲。35例患者給予下腰椎椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)治療，于手術(shù)過(guò)程中進(jìn)行電刺激誘發(fā)的肌電圖監(jiān)測(cè)。共監(jiān)測(cè)神經(jīng)根116根。術(shù)中根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整手術(shù)中攻絲攻入的方向。

1.2 檢驗(yàn)儀器通過(guò)美國(guó)Medtronic公司生產(chǎn)的NIM-SPINE行術(shù)中TM神經(jīng)監(jiān)測(cè)。刺激電極的陽(yáng)極位于椎弓根開(kāi)路錐和探子上，刺激強(qiáng)度是5～20 mA。記錄電極為消毒的皮下針式電極，置于各神經(jīng)根特定的支配肌肉上。活動(dòng)電極位于肌腹上，參考電極位于活動(dòng)電極2 cm的鄰近處。

1.3 麻醉方案術(shù)前阿托品0.01 mg/kg、哌替啶1 mg/kg肌內(nèi)注射。用芬太尼8 g/kg、咪唑安定0.2 mg/kg、異丙酚2 mg/kg、維庫(kù)溴銨0.15 mg/kg誘導(dǎo)。置入椎弓根螺釘前1 h停神經(jīng)肌肉阻滯劑。行目標(biāo)神經(jīng)根肌電監(jiān)護(hù)前須評(píng)估肌肉的松弛程度，刺激腕部正中神經(jīng)，于大魚(yú)際肌處進(jìn)行記錄，當(dāng)刺激量＜10 mA時(shí)引出動(dòng)作電位，證明肌肉松弛水平達(dá)到監(jiān)護(hù)標(biāo)準(zhǔn)，保證神經(jīng)根監(jiān)測(cè)具有意義。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用q檢測(cè)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 自發(fā)肌電監(jiān)測(cè)結(jié)果所有患者在減壓過(guò)程中未出現(xiàn)異常，2例在開(kāi)始植入腰椎椎弓根釘至手術(shù)結(jié)束時(shí)間斷出現(xiàn)自發(fā)性的肌電活動(dòng)，但與其后的手術(shù)操作沒(méi)有相關(guān)性，術(shù)后也沒(méi)有出現(xiàn)新的神經(jīng)癥狀。

2.2 誘發(fā)肌電監(jiān)測(cè)結(jié)果電刺激誘發(fā)的肌電圖監(jiān)測(cè)(stEMG)結(jié)果表明，在116根神經(jīng)根中，36枚螺釘(31.03%)在置入開(kāi)路錐的過(guò)程中，相應(yīng)的監(jiān)測(cè)肌肉引出至少1次有意義的肌電活動(dòng)。刺激初始電流調(diào)為15 mA，相應(yīng)的監(jiān)測(cè)肌肉引出明顯的肌電活動(dòng)，刺激電流以1 mA/次遞減。刺激電流＜10 mA時(shí)共有4枚引出肌電活動(dòng)。取出攻絲重新調(diào)整方向后攻入，2例＞15 mA未誘發(fā)出肌電反應(yīng)，2例在12 mA誘發(fā)出肌電圖。其余均無(wú)異常肌電反應(yīng)，且術(shù)后均未出現(xiàn)新的神經(jīng)癥狀。術(shù)后CT提示1枚穿破外側(cè)皮質(zhì)骨。

2.3 有效性分析本研究的116個(gè)螺釘，4例出現(xiàn)陽(yáng)性，陽(yáng)性率3.45%。監(jiān)測(cè)靈敏度100%，特異度97.39%。4個(gè)椎弓根在術(shù)中攻絲時(shí)監(jiān)測(cè)出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果，釘?shù)罊z查是未見(jiàn)異常，置入螺釘后測(cè)量相關(guān)閾值，3例高于監(jiān)測(cè)值，予以保留;1例螺釘?shù)拈撝档陀诒O(jiān)測(cè)值，仔細(xì)檢查發(fā)現(xiàn)椎弓根內(nèi)側(cè)壁部分破損，予改道。術(shù)后CT檢查發(fā)現(xiàn)監(jiān)測(cè)陽(yáng)性的改道的椎弓根內(nèi)側(cè)壁部分呈現(xiàn)破損。所有患者均沒(méi)有出現(xiàn)新發(fā)的神經(jīng)癥狀。見(jiàn)表1。

表1 肌電監(jiān)測(cè)有效性評(píng)價(jià)

3 討論

脊椎手術(shù)中應(yīng)用肌電圖監(jiān)測(cè)可以及時(shí)準(zhǔn)確的發(fā)現(xiàn)單根神經(jīng)根的損傷，同時(shí)能過(guò)起到實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)的作用，對(duì)于神經(jīng)根功能瞬間改變能夠提早或及時(shí)的進(jìn)行反饋。術(shù)中EMG監(jiān)測(cè)技術(shù)有兩種模式，即電刺激誘發(fā)肌電圖監(jiān)測(cè)和自發(fā)肌電圖監(jiān)測(cè)。其中監(jiān)測(cè)中關(guān)鍵是正確判斷閾值，螺釘植入后測(cè)量的閾值如果小于這一判斷閾值，表明極有可能進(jìn)入了椎管內(nèi)。眾多學(xué)者對(duì)閾值進(jìn)行了相關(guān)研究，提出閾值多小為6～11 mA，長(zhǎng)期受壓迫的神經(jīng)根的閾值明顯增大［6，7］。EMG監(jiān)測(cè)對(duì)神經(jīng)肌肉阻滯劑的影響卻相當(dāng)?shù)拿舾校艏∪膺^(guò)于緊張，正常的手術(shù)操作容易引起肌肉的纖顫［1，2，8］，故研究中通常要保證肌肉張弛適度，本研究中也注意了這個(gè)先決條件。電誘發(fā)肌電圖監(jiān)測(cè)的優(yōu)點(diǎn)及不足，電誘發(fā)肌電圖監(jiān)測(cè)能夠及時(shí)的發(fā)現(xiàn)椎弓根螺釘或探子突破椎弓根骨壁，有效的預(yù)防因器械位置不當(dāng)導(dǎo)致的神經(jīng)根損害等并發(fā)癥，較X線透視檢查敏感［9-15］，可以彌補(bǔ)X線透視檢查的不足。

應(yīng)用肌電圖檢測(cè)方法能有效的減少術(shù)中出現(xiàn)的神經(jīng)損傷，減少螺釘固定技術(shù)手術(shù)過(guò)程中神經(jīng)損傷的并發(fā)癥，且應(yīng)用肌電圖檢測(cè)操作簡(jiǎn)單。在本研究的監(jiān)測(cè)過(guò)程中，沒(méi)有出現(xiàn)假陰性的結(jié)果，可能與閾值標(biāo)準(zhǔn)較高以及病例數(shù)較少有關(guān)系。將來(lái)進(jìn)一步擴(kuò)大病例數(shù)，提高研究的可信度。

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1002-7386(2015)02-0232-02

2014-09-11)

10．3969/j．issn．1002－7386．2015．02．026

066000河北省秦皇島市第一醫(yī)院(宋長(zhǎng)興、李永新、李燕莉、許鳳云、牛增廣);河北省秦皇島市北戴河醫(yī)院(李國(guó)新);河北省秦皇島市醫(yī)保中心(單冰竹)