微創(chuàng)手術(shù)治療骨樣骨瘤的療效分析

趙海濤 杜向一 張國(guó)川 吳文娟 孫濤

·論著·

微創(chuàng)手術(shù)治療骨樣骨瘤的療效分析

趙海濤 杜向一 張國(guó)川 吳文娟 孫濤

目的探討應(yīng)用自制遠(yuǎn)端自動(dòng)切割骨芯提取裝置微創(chuàng)治療骨樣骨瘤的手術(shù)方法和臨床療效觀察。方法選擇2010年1月至2011年12月就診的四肢骨樣骨瘤22例，根據(jù)患者的入院時(shí)間和瘤體位置將其隨機(jī)分為傳統(tǒng)手術(shù)組和微創(chuàng)手術(shù)組，每組11例。收集手術(shù)相關(guān)指標(biāo)如切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后復(fù)發(fā)率等，疼痛視覺(jué)類(lèi)比評(píng)分法(VAS)作為臨床療效評(píng)定方法，將2組手術(shù)前后相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果微創(chuàng)手術(shù)組患者術(shù)中出血量明顯比傳統(tǒng)組減少，切口長(zhǎng)度明顯減小，手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間明顯縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，每組患者VAS評(píng)分手術(shù)前后比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，2組患者術(shù)前與術(shù)后各隨訪(fǎng)時(shí)間VAS評(píng)分改善值比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。所有患者無(wú)術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，均獲術(shù)后2年隨訪(fǎng)，均無(wú)復(fù)發(fā)。結(jié)論應(yīng)用自制遠(yuǎn)端自動(dòng)切割骨芯提取裝置微創(chuàng)治療骨樣骨瘤具有操作簡(jiǎn)單、明顯縮短手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間、減少術(shù)中出血量等優(yōu)點(diǎn)，適用于所有肢體長(zhǎng)骨骨樣骨瘤，應(yīng)廣泛應(yīng)用于臨床。

微創(chuàng);骨瘤，骨樣;治療;四肢

骨樣骨瘤是一種好發(fā)于兒童和青少年的良性成骨性腫瘤［1-3］，男性多見(jiàn)，1935年由Jaffe［4］首次提出，占所有骨腫瘤的2%～3%，手術(shù)切除是目前治療骨樣骨瘤的主要方法，常規(guī)切開(kāi)手術(shù)雖然可以達(dá)到比較徹底切除瘤體的目的，但同時(shí)存在創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多等缺點(diǎn)，CT引導(dǎo)下有多種微創(chuàng)治療方法，為骨樣骨瘤提供了新的治療方法，但或多或少存在一定的缺點(diǎn)［3］，因此，我們?cè)贑T引導(dǎo)下應(yīng)用自制遠(yuǎn)端自動(dòng)切割骨芯提取裝置治療骨樣骨瘤的微創(chuàng)手術(shù)方法，以期縮短手術(shù)時(shí)間，減輕患者痛苦，本文回顧性分析這些病例的臨床資料，探討該方法的臨床操作可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料2011至2012年選擇來(lái)我科就診四肢骨樣骨瘤22例，年齡11～25歲，病程3個(gè)月至8年，所有患者均有典型臨床表現(xiàn)，X線(xiàn)和CT掃描的特殊改變符合骨樣骨瘤的影像學(xué)特征，根據(jù)患者的入院時(shí)間和瘤體所在位置將患者隨機(jī)分為傳統(tǒng)手術(shù)組和微創(chuàng)組，每組11例。傳統(tǒng)手術(shù)組中，男7例，女4例;年齡12～24歲。微創(chuàng)手術(shù)組，男8例，女3例;年齡11～25歲。病灶部位:2組部位相同，股骨近端3例，股骨干2例，脛骨干2例，脛骨近端2例，肱骨干1例，股骨遠(yuǎn)端1例。所有病例均有典型的臨床表現(xiàn)，夜間局部疼痛為主，陣發(fā)性發(fā)作，18例服用非甾體抗炎藥后癥狀緩解，停藥后復(fù)發(fā)。疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分4～8分。2組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料比較n=11

1.2 手術(shù)方法采用硬膜外麻醉或臂叢阻滯麻醉，傳統(tǒng)組應(yīng)用傳統(tǒng)手術(shù)切口，到達(dá)瘤巢進(jìn)行刮除手術(shù)。微創(chuàng)組選擇有利于穿刺的合適體位。選擇欲進(jìn)針的體表處放置金屬標(biāo)志，并在皮膚上劃出標(biāo)志，固定好體位，做層厚2 mm的連續(xù)CT掃描，以確定體表標(biāo)志與瘤巢的距離及進(jìn)針的最佳角度，并確定瘤巢的大小。然后在金屬標(biāo)志處按CT引導(dǎo)的方向向瘤巢中心鉆入1枚直徑2 mm的克氏針，再次CT掃描以確保克氏針尖進(jìn)入瘤巢穴內(nèi)。做合適的切口，以克氏針為引導(dǎo)，應(yīng)用遠(yuǎn)端自動(dòng)切割骨芯提取裝置提取腫瘤組織，送病理檢查，再應(yīng)用可變換方向的骨科磨削鉆，將瘤巢周?chē)不悄コ纬銎餍岛笤僮?次CT掃描，檢查瘤巢是否切除干凈(切除周?chē)不? mm左右)。

1.3 數(shù)據(jù)收集收集手術(shù)相關(guān)指標(biāo)如切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)、住院時(shí)間、術(shù)前術(shù)后VAS評(píng)分，術(shù)后復(fù)發(fā)率，手術(shù)前后行MR病灶掃描，并進(jìn)行影像學(xué)對(duì)比，疼痛視覺(jué)類(lèi)比評(píng)分法(VAS)作為臨床療效評(píng)定方法。

1.4 療效評(píng)定疼痛視覺(jué)類(lèi)比評(píng)分系統(tǒng)(visual analogue score，VAS，0～10分):分別對(duì)患者術(shù)前、術(shù)后72 h、1周、l個(gè)月進(jìn)行VAS評(píng)分，完整VAS分值為術(shù)前至術(shù)后1個(gè)月。術(shù)后2個(gè)月行MR檢查。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，符合正態(tài)分布應(yīng)用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布應(yīng)用U檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，多組計(jì)量資料比較采用單因素方差分析，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異后，進(jìn)一步分析采用SNK法做兩兩比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 疼痛情況所有患者術(shù)后72 h～1周疼痛癥狀明顯減輕，術(shù)后1個(gè)月隨訪(fǎng)疼痛癥狀基本消失。2組術(shù)前與術(shù)后各隨訪(fǎng)時(shí)間VAS評(píng)分進(jìn)行兩兩比較，2組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者手術(shù)前后VAS評(píng)分比較n=11，分，±s

表2 2組患者手術(shù)前后VAS評(píng)分比較n=11，分，±s

注:與術(shù)前比較，*P＜0.05;與術(shù)后72 h比較，#P＜0.05;與術(shù)后1周比較，△P＜0.05

時(shí)間傳統(tǒng)組微創(chuàng)組術(shù)前5.6±1.46.0±1.5術(shù)后72 h2.4±1.1*2.6±1.4*術(shù)后1周1.6±0.8*1.5±0.7*#術(shù)后1月0.6±0.7*#△0.5±0.7*#△F值48.87248.689 P值＜0.001＜0.001

2.2 2組患者術(shù)后VAS評(píng)分改善值比較2組患者術(shù)后各隨訪(fǎng)時(shí)間VAS評(píng)分改善值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組術(shù)后VAS評(píng)分改善值比較n=11，分，±s

表3 2組術(shù)后VAS評(píng)分改善值比較n=11，分，±s

組別術(shù)后72 h術(shù)后1周術(shù)后1個(gè)月傳統(tǒng)組3.3±0.64.0±0.95.0±1.2微創(chuàng)組3.4±0.54.5±0.95.5±1.0 t(U)值-0.266-1.112-1.150 P值0.7900.2660.264

2.3 手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)比較2組患者切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)、住院時(shí)間對(duì)比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者手術(shù)指標(biāo)比較n=11，±s

表4 2組患者手術(shù)指標(biāo)比較n=11，±s

組別手術(shù)時(shí)間(h)術(shù)中透視次數(shù)術(shù)中出血量(ml)切口長(zhǎng)度(cm)住院時(shí)間(d)傳統(tǒng)組2.3±0.41.4±0.576.4±15.77.1±1.610.5±1.5微創(chuàng)組1.4±0.32.5±0.731.8±9.82.2±0.87.5±1.4 t(U)值-3.681-3.4157.991-4.0254.739 P值＜0.0010.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.4 術(shù)后病理22例術(shù)后病理均證實(shí)為骨樣骨瘤。

2.5 術(shù)后功能障礙22例均無(wú)肢體功能障礙。

2.6 術(shù)后2個(gè)月MR檢查T(mén)1、T2加權(quán)像瘤巢信號(hào)與周?chē)墙M織信號(hào)完全相同，術(shù)前T2加權(quán)像瘤巢等信號(hào)完全消失，瘤巢中骨化低信號(hào)改變消失。

2.7 隨訪(fǎng)術(shù)后并發(fā)癥22例骨樣骨瘤患者皆成功實(shí)施手術(shù)，術(shù)后均未發(fā)現(xiàn)病理性骨折、神經(jīng)損傷、血管損傷、周?chē)K器損傷、深部感染、肌肉壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后第2天所有患者自主下地活動(dòng)。所有患者均獲得隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間2年。

3 討論

手術(shù)切除是目前治療骨樣骨瘤的主要方法［3］，手術(shù)的關(guān)鍵是徹底切除瘤巢，若瘤巢切除徹底，患者癥狀能立即緩解，而且可以防止復(fù)發(fā);反之，如果瘤巢切除不徹底，則術(shù)后癥狀雖暫時(shí)緩解，但常復(fù)發(fā)。所以無(wú)論使用何種手術(shù)方法，術(shù)前準(zhǔn)確的瘤巢定位至關(guān)重要。安全、有效、治愈率高的微創(chuàng)治療技術(shù)在骨樣骨瘤的治療中需要廣泛開(kāi)展。

傳統(tǒng)的手術(shù)方法將瘤巢及硬化骨質(zhì)一起全部切除，徹底切除病灶后，疼痛等癥狀很快消失［5-7］。但是傳統(tǒng)手術(shù)方法具有很多缺點(diǎn)。首先往往需要較長(zhǎng)的切口，給患者留下難看的疤痕，并且充分暴露瘤巢所在的區(qū)域、過(guò)多剝離周?chē)浗M織及骨膜組織會(huì)造成缺血性骨壞死，尤其是股骨頸處的病灶術(shù)后有可能出現(xiàn)股骨頭壞死［8］。其次，手術(shù)中為了完全切除腫瘤往往須切除大塊骨組織，從而造成骨強(qiáng)度下降，須進(jìn)行切除區(qū)植骨、內(nèi)固定以及術(shù)后的長(zhǎng)期制動(dòng)，從而延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，無(wú)形中會(huì)增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及延長(zhǎng)康復(fù)時(shí)間。

CT引導(dǎo)下應(yīng)用各種方法殺滅或去除瘤巢，是近年來(lái)發(fā)展的新方法［9-12］，el-Mowafi等［10］在CT引導(dǎo)下經(jīng)皮切除骨樣骨瘤15例，用高速磨鉆打磨病灶，再用無(wú)水乙醇滅活。術(shù)后CT檢查顯示病灶消失，經(jīng)過(guò)隨訪(fǎng)癥狀完全緩解。但是由于無(wú)水乙醇方法都是在CT引導(dǎo)下經(jīng)皮切除基礎(chǔ)上進(jìn)行，所以單純無(wú)水乙醇對(duì)于治療骨樣骨瘤的有效率并不確定。Akhlaghpoor等［11］采用CT引導(dǎo)下經(jīng)皮微波射頻切除骨樣骨瘤54例，之后再將濃度為99.8%的無(wú)水乙醇通過(guò)導(dǎo)針直接注入瘤巢。術(shù)后2例出現(xiàn)并發(fā)癥，包括進(jìn)針部位的局部蜂窩組織炎和小腿前方的感覺(jué)異常。術(shù)后2例患者分別在術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月復(fù)發(fā)，再次行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮微波射頻加無(wú)水乙醇注入治療后治愈。紀(jì)經(jīng)濤等［12］在CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺微波熱消融術(shù)，有效緩解或消除髖部疼痛癥狀，但是可能會(huì)造成周?chē)M織的熱損傷。

有臨床研究證明，位于骨皮質(zhì)內(nèi)的骨樣骨瘤，其瘤巢才是真正的腫瘤組織，而周?chē)@的硬化骨為反應(yīng)性增生的結(jié)果［13］，有學(xué)者認(rèn)為，只要把瘤巢切除就可使癥狀完全消失［14］，傳統(tǒng)往往需要切除部分正常的骨骼才能到達(dá)瘤巢，由此切除了較多骨皮質(zhì)，必然削弱了受累骨骼的強(qiáng)度，往往需要同時(shí)植骨以避免發(fā)生應(yīng)力性骨折，無(wú)疑擴(kuò)大了手術(shù)范圍，增加了手術(shù)創(chuàng)傷，也延長(zhǎng)了術(shù)后康復(fù)時(shí)間。通過(guò)本研究可以看出，微創(chuàng)手術(shù)時(shí)間明顯短于傳統(tǒng)手術(shù)，術(shù)中出血量明顯減少，切口長(zhǎng)度明顯減小，住院時(shí)間明顯縮短，術(shù)中透視次數(shù)多于傳統(tǒng)手術(shù)，這需要手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，透視次數(shù)會(huì)大大減少，術(shù)后2年2組均無(wú)復(fù)發(fā)患者，兩組術(shù)前與術(shù)后各隨訪(fǎng)時(shí)間VAS評(píng)分進(jìn)行兩兩比較，兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，說(shuō)明2組術(shù)后患者疼痛較術(shù)前均改善明顯。2組患者術(shù)后各隨訪(fǎng)時(shí)間VAS評(píng)分改善值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，說(shuō)明微創(chuàng)組和傳統(tǒng)組手術(shù)療效無(wú)差別，微創(chuàng)手術(shù)并能早期下床活動(dòng)，術(shù)后感染、血腫、病理性骨折等并發(fā)癥未見(jiàn)。

手術(shù)操作注意事項(xiàng):(1)合適的體位，選擇合適的體位較為重要，確保安全入路前提下，盡量選擇舒適的體位;(2)在術(shù)中CT定位中，應(yīng)具備充分的影像學(xué)知識(shí)，準(zhǔn)確找到瘤巢位置和充分切除瘤巢;(3)對(duì)解剖的熟知，原則上應(yīng)選用最易接近病灶且最短入路，術(shù)前確定神經(jīng)血管的位置并進(jìn)行標(biāo)記，應(yīng)用經(jīng)皮套筒防止神經(jīng)、血管的損傷;(4)把握磨除范圍:磨除瘤巢周?chē)? mm左右的硬化骨，保證骨皮質(zhì)完整，盡可能的減少不必要的骨質(zhì)破壞;(5)下肢術(shù)后應(yīng)部分負(fù)重或者保護(hù)下負(fù)重，預(yù)防應(yīng)力性骨折。

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R 738.1

A

1002-7386(2015)02-0223-03

2014-07-06)

10．3969/j．issn．1002－7386．2015．02．022

項(xiàng)目來(lái)源:河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題計(jì)劃(編號(hào):20130533)

050051石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院骨科研究所(趙海濤)，骨與軟組織腫瘤科(張國(guó)川、孫濤)，放射科(吳文娟);首都醫(yī)科大學(xué)附屬三博腦科醫(yī)院神經(jīng)外科(杜向一)

孫濤，050051河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院骨與軟組織腫瘤科; E-mail:38558756@qq.com