PCT和NT-pro-BNP在重度心衰合并肺炎患者中的表達及臨床意義

梁小華

·論著·

PCT和NT-pro-BNP在重度心衰合并肺炎患者中的表達及臨床意義

梁小華

目的評價血漿氨基酸B型鈉尿肽前體(NT-pro-BNP)及血清降鈣素原(PCT)對重度心衰合并肺炎診治的指導意義。方法收集重度心衰合并肺炎患者71例，經治療好轉60例(存活組)，死亡11例(死亡組)，檢測患者的血清PCT、血漿NT-pro-BNP。根據臨床病情的變化情況，為所有患者合理使用抗生素、利尿劑、強心劑、硝酸異山梨酯、ACEI等藥物，無創機械通氣等對癥治療，觀察臨床療效。結果好轉60例，占84.5%;死亡11例，占15.5%。結論血清PCT、血漿NT-pro-BNP水平對重度心衰合并肺炎患者嚴重程度的一項評價指標具有一定意義，可以預測預后并可指導治療。

降鈣素原;氨基酸B型鈉尿肽前體;心力衰竭;肺炎

重度心衰指需要特殊干預的難治性心衰，多數患者經限制水鈉攝入、給予利尿劑和強心劑后，心力衰竭仍難以控制，是大多數心血管病的最終歸宿，據統計嚴重心衰1年病死率達到40%～50%，而在在誘發重度心衰的因素中，以肺炎最為常見［1］。眾多的重度心衰合并肺炎患者預后極差，病死率極高，單憑臨床經驗及常規化驗檢查手段判斷這部分人群的預后及治療效果一直為醫學界難題，故我們一直在尋找判斷重度心衰合并肺炎患者預后及治療的更敏感、更特異的生物標記物，在這些標記物中氨基酸B型鈉尿肽前體(N-terminal pro-B-type natriureticpeptide，NT-pro-BNP)為經典的反映心臟功能的指標，其不僅反映患者的心臟功能、指導治療、預后，并可參與炎性因子的上游轉錄［2］。而降鈣素原(procalcitonin，PCT)是近年來新型的細菌感染的生物標記物，它是一種由116個氨基酸組成的多肽，在感染性疾病最初是由Morgenthaler等［3，4］描述的，他們發現在注射內毒素后3～4 h血漿PCT水平開始升高，并在24 h后達到峰值，可以判斷感染嚴重程度。本研究綜合觀察血清PCT和血漿NT-pro-BNP水平在重度心衰合并肺炎患者病程中的動態變化，用以評價心衰及感染嚴重程度，探討其對重度心衰合并肺炎患者預后及治療的臨床意義，降低重度心衰合并肺炎患者病死率，并且提高生活質量。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇我院2013年3月至2014年3月收治的71例重度心衰合并肺炎患者，其中，男34例，女37例;年齡60～89歲，平均年齡(74±4)歲;病程1～16年，平均病程(9±3)年;住院時間3～20 d，平均住院時間(10±3)d。

1.2 入選與排除標準入選標準:(1)所有病例選擇符合2014年中華醫學會心血管病學分會《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》［5］診斷標準，心功能均屬于NYHAⅢ～Ⅳ級，6 min步行試驗＜150 m［6］。2006年中華醫學會呼吸病學分會《社區獲得性肺炎診斷和治療指南》［7］診斷標準。(2)排除標準:剔除入院＜24 h死亡及自動出院者;肺血栓栓塞癥;活動性肺結核;呼吸統之外的部位存在感染;免疫系統疾病。(3)出院標準:生命體征平穩，咳嗽咳痰發熱等感染征象消失3 d以上，心功能均等于或好于NYHAⅢ級，6 min步行試驗＞150 m，胸片及心臟彩超明顯好轉。本研究符合醫學倫理學標準。

1.3 研究方法根據臨床及監測的血流動力學變化情況，為所有患者使用無創機械通氣、聯合應用抗生素、利尿劑、強心劑、硝酸異山梨酯、ACEI等藥物，對癥治療，入院的第1、2、3、5、7天及好轉患者出院當天(死亡患者死亡當天)抽取靜脈血測血清PCT、血漿NT-pro-BNP濃度，同時記錄期間的患者生存狀況。主要儀器及設備為:(1)降鈣素原檢測儀:中國北京樂普醫療科技有限公司，＜0.25 ng/ml為正常，＜0.5 ng/ml為低危膿毒血癥，＞2 ng/ml為高危組膿毒血癥;(2)血漿NT-pro-BNP檢測儀:中國瑞萊生物工程有限公司，＜300 pg/ml為正常。

1.4 統計學分析應用SPSS 13.0統計軟件，計量資料以±s表示，非正態分布數據用秩和檢驗，正態分布的數據各組均值比較使用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療結果給予患者積極的臨床治療措施，71例重度心衰合并肺部感染患者，好轉60例，占84.5%;死亡11例，其中第2天死亡2例，第3天死亡2例，第5天死亡3例，第7天死亡3例，第9天死亡1例，占15.5%。

2.2 2組PCT和NT-pro-BNP水平比較2組患者入院第1天血清PCT和血漿NT-pro-BNP水平相近，差異無統計學意義(P＞0.05);住院第2、3、5、7天，死亡組血清PCT、血漿NT-pro-BNP水平均明顯均高于存活組，差異有統計學意義(P＜0.05);死亡患者死亡當天的血清PCT水平、血漿NT-pro-BNP極度升高，好轉患者出院當天，血清PCT基本正常，血漿NT-pro-BNP較入院時明顯降低(P＜0.05)。見表1、2。pg/ml，±s

表1 2組PCT水平比較ng/ml，±s

表1 2組PCT水平比較ng/ml，±s

注:與存活組比較，*P＜0.05;與第1天比較，#P＜0.05

組別第1天第2天第3天第5天第7天出院當天(死亡當天)存活組(n=60)5.15±0.853.62±0.352.43±0.251.41±0.300.84±0.330.10±0.21#死亡組(n=11)5.26±0.645.43±0.78*7.56±0.36*9.76±0.47*12.79±0.60*15.61±3.99*#

表2 2組NT-pro-BNP水平

3 討論

重度心衰患者由于心輸出量的急劇下降，導致肺水腫活動耐力下降，患者被迫長期臥床。肺水腫加長期臥床會降低呼吸道纖毛運動功能，使肺內細菌聚集，最終誘發肺炎。另一方面，肺部感染加重重度心衰患者的咳嗽呼吸困難癥狀，換氣功能障礙，使得肺部壓力增加，進一步加重心臟容量負荷。本研究發現，心衰患者尤其合并肺炎時病死率極高，2組患者第1天血清PCT和血漿NT-pro-BNP水平均相近(P＞0.05);住院第2、3、5、7天，死亡組血清PCT水平、血漿NT-pro-BNP水平均明顯均高于存活組(P＜0.05)，死亡患者死亡當天的血清PCT、血漿NT-pro-BNP水平極度升高，好轉患者出院當天，血清PCT基本正常、血漿NT-pro-BNP較入院時明顯降低(P＜0.05)。提示我們血清PCT、血漿NT-pro-BNP水平越高，意味著患者的預后越差，故監測以上指標對心衰合并肺炎患者治療有明確指導意義。不同于其他研究，在本研究中我們采取了同時監測血清PCT水平、血漿NT-pro-BNP定量水平的方法，根據統計分析得到的血清PCT水平、血漿NT-pro-BNP定量水平能明確評價患者病死率及治療效果，說明同時監測血清PCT水平、血漿NT-pro-BNP能更好指導心衰合并肺炎患者診治，并且二者存在密切相關性。

在國內一項對下呼吸道感染疾病的研究中，PCT對呼吸道細菌感染的敏感性為96.82%，特異性為96.66%［8］，另外PCT也反映了炎癥的嚴重程度，血清PCT水平越高，預示著炎性反應越重［9］，同時在嚴重心衰時，如心源性休克，PCT平均值可明顯增高至48 ng/ml，而缺乏細菌感染的證據［10］，說明PCT是可靠的細菌感染指標，同時也可能受到嚴重心衰影響。血漿NT-pro-BNP作為經詢證醫學證實的經典心衰指標，在心臟搏出量不變的情況下，心室前負荷越多，心室舒張末期容積越大，NT-pro-BNP水平也會相應越高［11］，2014年中國心衰指南指出NT-pro-BNP在心衰的診斷與鑒別診斷、危險分層和評估預后方面臨床價值已獲得充分肯定，住院期間NT-pro-BNP水平顯著升高或居高不降，或降幅＜30%，均預示死亡風險增加，故可作為評價治療效果的一種輔助方法［12］，另外必須注意炎性介質和內毒素除了直接的心臟毒性作用，它也可介導BNP基因的表達，有試驗表明，在脂多糖刺激后，BNP的基因表達顯著升高［13］，有證據表明炎性因子對心肌的損傷，可引起血漿NT-pro-BNP水平升高［14］，故炎性反應亦對血漿BNP升高有一定的促進作用［15］。在臨床治療中應加強對心衰的治療，使用無創機械通氣，并給予聯合抗生素支持，聯合使用強心、平喘等藥物，治療心衰合并肺部感染［16］。針對以上發病機制，對于此類患者我們應該雙管齊下同時治療重度心衰和肺炎，在積極治療基礎上我們同時監測了PCT、NT-pro-BNP水平，觀察了二者相關的動態變化，得到了良好治療效果。

綜上所述，PCT是細菌感染指標，有時可受到嚴重心衰影響，NT-pro-BNP是心衰診斷、危險分層的重要指標，并可以指導預后及治療，同時可受到肺部感染影響，二者相輔相成，所以在嚴重心衰合并肺炎患者治療中，聯合動態監測血清PCT、血漿NT-pro-BNP水平的變化較單獨監測PCT、血漿NT-pro-BNP具有更積極的意義。本研究提示我們心衰患者尤其合并肺炎時病死率極高，治療難度大，因為此類患者一般年齡大，各臟器功能差，在治療肺炎要水化稀釋痰液，而心衰治療要求嚴格控制液體量，故治療需要精細化，所以我們在入院后更要積極同時檢查血漿NT-pro-BNP、血清PCT，判斷病情危重程度，給予對應治療。在本研究中我們在取得了良好治療效果，由于時間短患者數較少，在以后針對此類患者治療中我們會繼續跟蹤調查，擴大患者研究數量，進一步研究重度心衰合并肺炎患者的血漿NT-pro-BNP和血清PCT之間的關聯性，以便更好判斷預后、指導治療，改善重度心衰合并肺炎患者的臨床癥狀，提高生存率。

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2014-08-28)

10．3969/j．issn．1002－7386．2015．02．019

050051河北省石家莊市第二醫院