Solitaire支架輔助彈簧圈栓塞顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤的臨床研究

劉秋成 雷學(xué) 苗軍 李濱 苑玉存 田強(qiáng)

·論著·

Solitaire支架輔助彈簧圈栓塞顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤的臨床研究

劉秋成 雷學(xué) 苗軍 李濱 苑玉存 田強(qiáng)

目的評(píng)估電解脫Solitaire支架輔助栓塞顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤的有效性和安全性。方法回顧分析2012年8月至2014年1月利用Solitaire支架輔助栓塞18例患者顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤的治療和預(yù)后，均采用平行釋放技術(shù)(即支架后釋放技術(shù))，術(shù)后6～12個(gè)月進(jìn)行臨床和DSA隨訪。結(jié)果所有病例栓塞操作均成功完成，其中致密填塞15例，次全填塞3例，術(shù)后肢體出現(xiàn)輕癱癱1例。本組有12例栓塞后3～12個(gè)月獲得臨床隨訪，無再出血及腦血栓形成，12例進(jìn)行血管造影檢查，2例載瘤動(dòng)脈輕度狹窄，患者無臨床癥狀，所有患者未出現(xiàn)動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)。結(jié)論Solitaire支架輔助彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤是安全、可靠的，但其長(zhǎng)期療效仍需進(jìn)一步觀察

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，寬頸;支架;栓塞

隨著神經(jīng)介入技術(shù)和材料學(xué)的發(fā)展，血管內(nèi)介入栓塞腦動(dòng)脈瘤目前已成為治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的主要方法［1］，但對(duì)于顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤的治療神經(jīng)介入醫(yī)師仍然感到非常棘手，因?yàn)閺椈扇λㄈ委熤腥菀淄蝗胼d瘤動(dòng)脈造成其狹窄或閉塞，完全栓塞困難，容易復(fù)發(fā)。隨著血管內(nèi)支架的引入，這類復(fù)雜動(dòng)脈瘤的栓塞效果明顯改善。支架輔助瘤頸成形可以有效防止彈簧圈脫出及逃逸。顯著提高了治療的安全性。本研究使用了Solitaire支架輔助微彈簧圈栓塞治療寬頸腦動(dòng)脈瘤，取得了良好的效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2012年7月至2014年2月我院收治18例(19個(gè))顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤行Solitaire支架輔助彈簧圈栓塞。其中男7例(7個(gè)動(dòng)脈瘤)，女11例(12個(gè)動(dòng)脈瘤);年齡33～82歲，平均年齡(56±10)歲。

1.2 臨床表現(xiàn)15例患者以蛛網(wǎng)膜下腔出血為首發(fā)癥狀(Hunt＆Hess分級(jí):Ⅰ級(jí)8例，Ⅱ級(jí)3例，Ⅲ級(jí)3例，Ⅳ級(jí)1例)。3例未破裂動(dòng)脈瘤，其中表現(xiàn)為單純動(dòng)眼神經(jīng)麻痹2例，無癥狀1例。

1.3 影像學(xué)資料所有患者術(shù)前均行顱腦CTA或MRA、腦動(dòng)脈造影檢查。顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)為:(1)動(dòng)脈瘤頸直徑＞4 mm;(2)動(dòng)脈瘤囊徑與動(dòng)脈瘤頸比例＜2。其中動(dòng)脈瘤直徑＜5 mm 5個(gè)，5～10 mm 11個(gè)，＞10 mm 3個(gè)。

1.4 治療方法采用氣管插管全身麻醉。全身肝素化。術(shù)中對(duì)操作導(dǎo)管內(nèi)采用正壓滴注肝素生理鹽水以防止導(dǎo)管內(nèi)血栓生成，減少操作過程中的阻力。經(jīng)股動(dòng)脈穿刺置入6～8 F導(dǎo)管鞘，6～8 F導(dǎo)引導(dǎo)管以導(dǎo)絲導(dǎo)引至頸內(nèi)動(dòng)脈或椎動(dòng)脈C2水平。對(duì)患者病變側(cè)行三維旋轉(zhuǎn)DSA造影，認(rèn)真分析動(dòng)脈瘤、瘤頸及與載瘤動(dòng)脈和分支血管的關(guān)系，選擇合適的工作角度。根據(jù)測(cè)量結(jié)果選擇合適支架。針對(duì)患者情況選擇4.0 mm或6.0 mm直徑的支架(支架長(zhǎng)度為15 mm和20 mm)。所有動(dòng)脈瘤進(jìn)行平行式栓塞:先將微導(dǎo)管按血管走形進(jìn)行塑形，以免因張力突然前跳刺破動(dòng)脈瘤。然后在微導(dǎo)絲支撐輔助下將Echelon-10微導(dǎo)管超選載瘤動(dòng)脈瘤囊，然后用0.014 in(1 in=2.54 cm)微導(dǎo)絲將輸送導(dǎo)管(Rebar 18或27微導(dǎo)管，美國(guó)EV3公司)送至載瘤動(dòng)脈，當(dāng)其前端越過動(dòng)脈瘤頸后撤出微導(dǎo)絲，Solitaire支架推至輸送導(dǎo)管內(nèi)，調(diào)整支架位置，使輸送導(dǎo)絲頭端的支架位置標(biāo)記充分覆蓋動(dòng)脈瘤頸，支架兩端至少超過動(dòng)脈瘤頸各4 mm后，緩慢平穩(wěn)后撤微導(dǎo)管釋放支架，若需要調(diào)整支架位置，可以回收部分支架，經(jīng)調(diào)整微導(dǎo)管位置后再次釋放(調(diào)整次數(shù)不要超過2次)。撤出支架輸送導(dǎo)管，血管造影證實(shí)支架位置滿意。成功置入支架后靜脈推注替羅非班8～10 μg/kg，3～5 min推注完畢，然后開始持續(xù)泵入替羅非班(0.1～0.15 μg·kg-1·min-1)。支架緊貼微導(dǎo)管，再通過微導(dǎo)管送入彈簧圈栓塞動(dòng)脈瘤，栓塞完成后解脫支架。術(shù)后再次選擇合適角度進(jìn)行血管造影，評(píng)估栓塞程度以及支架位置。術(shù)前抗血小板治療:常規(guī)擇期手術(shù):術(shù)前3 d口服波立維75 mg/d，腸溶阿司匹林100 mg/d;急診手術(shù):術(shù)前4 h使用負(fù)荷劑量，波立維300 mg、腸溶阿司匹林300 mg肛內(nèi)或胃管內(nèi)給藥。術(shù)后全身肝素化4 d(皮下注射低分子肝素0.4 ml/12 h)。術(shù)后繼續(xù)口服阿司匹林100 μmg/d持續(xù)6個(gè)月，氯吡格雷75 mg/d持續(xù)3個(gè)月。

2 結(jié)果

2.1 栓塞操作結(jié)果所有病例栓塞操作均成功完成，顱內(nèi)血管共植入18枚Solitaire支架，其中1例在填塞彈簧圈時(shí)發(fā)現(xiàn)前交通動(dòng)脈內(nèi)血栓形成，予尿激酶10萬U+0.9%氯化鈉溶液20 ml經(jīng)微導(dǎo)管內(nèi)緩慢注入，造影見前交通動(dòng)脈恢復(fù)血流。術(shù)后患者未出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。其余患者在栓塞過程中，支架到位滿意，未出現(xiàn)支架移位、閉塞等情況，

2.2 造影可見載瘤動(dòng)脈以及分支顯影良好。未出現(xiàn)動(dòng)脈瘤破裂出血及彈簧圈脫出等并發(fā)癥。栓塞后即刻造影顯示:致密填塞15例，次全填塞3例，術(shù)后肢體出現(xiàn)輕癱癱1例，CT示腦梗死，考慮支架內(nèi)血栓形成。栓塞前后影像。見圖1～4。

圖1 術(shù)前右側(cè)后交通動(dòng)脈寬頸動(dòng)脈瘤

圖2 solitaire支架輔助栓塞后即刻造影可見動(dòng)脈瘤栓塞完全，載瘤動(dòng)脈通暢

圖3 solitaire支架及彈簧圈在位形態(tài)

圖4 栓塞術(shù)后旋轉(zhuǎn)造影，可見動(dòng)脈瘤栓塞完全，載瘤動(dòng)脈通暢

2.3 轉(zhuǎn)歸1例術(shù)前Ⅳ級(jí)患者出院時(shí)神智未恢復(fù)。本組患者無死亡病例。本組有12例栓塞后3～12個(gè)月獲得臨床隨訪，無再出血及腦血栓形成，12例進(jìn)行血管造影檢查，2例載瘤動(dòng)脈輕度狹窄，但患者無臨床癥狀，12例患者均未出現(xiàn)動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)。

3 討論

自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者約80%是由顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂引起的，其致殘率和致死率很高。首次發(fā)生破裂出血后即有8%～32%的患者死亡，2周內(nèi)20%～50%會(huì)再次破裂，其病死率接近80%［1］。傳統(tǒng)的治療方法是以開顱顯微手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤頸為主。隨著神經(jīng)介入技術(shù)和栓賽材料的發(fā)展，血管內(nèi)介入治療以其安全、微創(chuàng)、有效的特點(diǎn)，逐漸被大多數(shù)的醫(yī)師所接受，目前已成為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的一種主要治療方法［2，3］。很多學(xué)者通過臨床隨機(jī)對(duì)照研究顯示，介入栓塞治療在殘死率、癲癇發(fā)病率等方面明顯優(yōu)于手術(shù)夾閉［4，5］。雖然大多數(shù)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤可以通過栓塞治療取得滿意的治療效果，但寬頸動(dòng)脈瘤仍是血管內(nèi)栓塞治療的難點(diǎn)。單純使用彈簧圈栓塞時(shí)彈簧圈容易脫出甚至閉塞載瘤動(dòng)脈，很難進(jìn)行致密栓塞，動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)的比例非常高。雖然應(yīng)用球囊輔助技術(shù)可以對(duì)部分寬頸動(dòng)脈瘤進(jìn)行治療，但是對(duì)于大部分寬頸動(dòng)脈瘤及梭形動(dòng)脈瘤而言，彈簧圈仍然無法穩(wěn)定在動(dòng)脈瘤內(nèi)。而且當(dāng)載瘤動(dòng)脈較細(xì)、血管結(jié)構(gòu)扭曲明顯時(shí)球囊到位非常困難，并且由于技術(shù)復(fù)雜，出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率較高［6］。這些都限制了球囊的應(yīng)用。支架輔助彈簧圈栓塞技術(shù)則很好的解決了這一難題。血管內(nèi)支架能持續(xù)覆蓋瘤頸，有效防止彈簧圈突入載瘤動(dòng)脈內(nèi)，在致密栓塞動(dòng)脈瘤的同時(shí)保證了載瘤動(dòng)脈的通暢;使治療的安全性明顯提高。更重要的是支架置入后通過血管重建作用，可以促進(jìn)動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓形成以及瘤頸處的內(nèi)膜覆蓋;從而明顯降低了動(dòng)脈瘤的復(fù)發(fā)率［7，8］。

目前臨床使用的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤支架主要有Boston公司Neuroform支架、Cord公司產(chǎn)Enterprise支架、EV3公司產(chǎn)Solitaire支架等。其中Neuroform支架是第一個(gè)顱內(nèi)專用的輔助動(dòng)脈瘤栓塞的支架，其為開環(huán)支架，由激光切割鎳鈦細(xì)管而成，具有良好的柔韌性及貼壁性，能順利到達(dá)目標(biāo)血管。支架可以壓握在內(nèi)徑0.8 mm左右的輸送鞘管內(nèi)，支架的網(wǎng)孔尺寸較大，輸送彈簧圈的微導(dǎo)管可以從網(wǎng)孔通過。但Neuroform支架支撐力較弱，在對(duì)動(dòng)脈瘤進(jìn)行致密栓塞尤其在選擇硬度較高的彈簧圈時(shí)有可能使支架塌陷，開環(huán)設(shè)計(jì)，支架網(wǎng)格有突入動(dòng)脈瘤腔內(nèi)的可能;支架釋放后不能回收，操作定位準(zhǔn)確度要求高等。Enterprise支架是2009年初在國(guó)內(nèi)獲得批準(zhǔn)使用的新型鎳鈦合金自膨式閉環(huán)支架，是后裝支架，先將輸送微導(dǎo)管送到位，再經(jīng)輸送微導(dǎo)管送支架到位，具有良好的柔韌性和易操控性，Enterprise支架是可回收的閉環(huán)自膨式支架，最大釋放70%可以回收，但支撐力低，支架容易移位，而且只有一種直徑(4.5 mm)，使其應(yīng)用受到限制。Solitaire支架是一種設(shè)計(jì)激光切割雕刻的鎳鈦合金支架，采用閉合網(wǎng)孔和整體開環(huán)的設(shè)計(jì)，同時(shí)具有開環(huán)及閉環(huán)支架的優(yōu)點(diǎn)，支架的輸送微導(dǎo)管外徑只有2F(0.67 mm)，支架很容易通過顱內(nèi)迂曲的血管，輸送成功高;同時(shí)支架的徑向支撐力較強(qiáng)。不僅如此，Solitaire支架網(wǎng)孔大，易操作，尤其解脫方式為電解脫，當(dāng)支架位置不佳或血栓形成時(shí)其可重復(fù)回收及釋放2次。該支架系統(tǒng)的設(shè)計(jì)相對(duì)其他支架，有了更大的創(chuàng)新及實(shí)用性。

本組18例患者共應(yīng)用Solitaire支架18個(gè)，100%成功釋放。通過迂曲血管順利，支架到位均滿意，其中1例前交通動(dòng)脈瘤在支架植入后發(fā)現(xiàn)血栓形成，予尿激酶10萬U+0.9%氯化鈉溶液20 ml經(jīng)微導(dǎo)管內(nèi)緩慢注入，造影可見動(dòng)脈恢復(fù)血流，繼續(xù)順利完成栓塞，術(shù)后患者恢復(fù)良好。術(shù)后即時(shí)造影顯示:致密填塞15例，次全填塞3例，栓塞過程中未發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂及彈簧圈移行人載瘤動(dòng)脈。本組有12例栓塞后3～12個(gè)月獲得臨床隨訪，未發(fā)生動(dòng)脈瘤再次破裂及缺血性并發(fā)癥。12例進(jìn)行血管造影檢查，1例載瘤動(dòng)脈出現(xiàn)中度狹窄，但患者無臨床癥狀，余載瘤動(dòng)脈均通暢，所有患者均未出現(xiàn)動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)，3例次全栓塞患者中2例造影可見瘤腔無顯影。近年來國(guó)內(nèi)外不少作者應(yīng)用此項(xiàng)技術(shù)獲得了滿意的效果。李旭東等［9］報(bào)道用Solitaire支架輔助栓塞38例患者，40個(gè)顱內(nèi)寬頸和夾層動(dòng)脈瘤完全栓塞31個(gè)(77.5%)，但術(shù)中急性血栓形成3個(gè)，均予支架回收，術(shù)后患者未遺留神經(jīng)功能障礙。Klisch等［10］應(yīng)用49枚Solitaire支架輔助栓塞動(dòng)脈瘤成功率95.9%，其中完全栓塞率53.5%，血栓栓塞并發(fā)癥率4.1%。劉永晟等［11］應(yīng)用Solitaire支架輔助彈簧圈栓塞39個(gè)顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤，術(shù)后即刻栓塞程度:0級(jí)栓塞17個(gè)、1級(jí)栓塞18個(gè)、2級(jí)栓塞4個(gè)。以上結(jié)果均表明olitaire支架輔助彈簧圈栓塞治療寬頸動(dòng)脈瘤是安全有效的。

目前釋放支架和微導(dǎo)管到位次序一般有兩種: (1)微導(dǎo)管經(jīng)支架網(wǎng)眼技術(shù)［12，13］。先植入和釋放支架，微導(dǎo)管經(jīng)過支架網(wǎng)眼進(jìn)入動(dòng)脈瘤使用彈簧圈栓塞動(dòng)脈瘤，因?yàn)橹Ъ芫W(wǎng)梁可能妨礙微導(dǎo)管進(jìn)入動(dòng)脈瘤，因而微導(dǎo)管到位困難增加，尤其在迂曲且直徑較小的前交通動(dòng)脈內(nèi)，超選更為困難，甚至?xí)斐芍Ъ艿囊莆缓妥冃巍?2)平行釋放技術(shù)，即先將微導(dǎo)管置入動(dòng)脈瘤腔，后釋放支架，將微導(dǎo)管置于支架和動(dòng)脈壁之間填塞彈簧圈。本組所有患者均采用此項(xiàng)技術(shù)。雖然順序式栓塞操作比較簡(jiǎn)單，但平行栓塞法更有利于調(diào)整微導(dǎo)管在動(dòng)脈瘤腔內(nèi)的位置，微導(dǎo)管頭在填塞動(dòng)脈瘤時(shí)更加靈活，彈簧圈釋放時(shí)更有利于成籃，操作簡(jiǎn)便，技術(shù)成功率高。而且支架后釋放技術(shù)則不存在微導(dǎo)管通過支架網(wǎng)孔超選困難的問題，其次，使用后釋放技術(shù)，瘤頸有了支架支撐，后續(xù)填塞的彈簧圈不易突入支架內(nèi)。良好的瘤頸重塑，能提高動(dòng)脈瘤整體栓塞密度，瘤頸不易殘留;雖然有一些作者認(rèn)為平行栓塞法在栓塞動(dòng)脈瘤時(shí)，微導(dǎo)管被支架壓于瘤頸壁上限制了微導(dǎo)管頭端的擺動(dòng)，術(shù)者對(duì)彈簧圈的張力難以掌握。容易造成動(dòng)脈瘤的破裂，但在臨床上我們認(rèn)為只要注意彈簧圈的走行并及時(shí)調(diào)整微導(dǎo)管的位置，動(dòng)脈瘤的破裂是完全可以避免的，本組術(shù)中未出現(xiàn)動(dòng)脈瘤破裂者。李敏等［14］采用微導(dǎo)管經(jīng)支架網(wǎng)眼技術(shù)66例，支架后釋放技術(shù)49例。術(shù)后即刻造影示動(dòng)脈瘤完全栓塞87例(74.4%)，次全栓塞30例(25.6%)。次級(jí)栓塞病例中絕大多數(shù)應(yīng)用經(jīng)支架網(wǎng)眼技術(shù)。劉永晟等［11］采用順序式方法栓塞動(dòng)脈瘤31個(gè)，20個(gè)動(dòng)脈瘤達(dá)到0級(jí)或1級(jí)栓塞(64.5%);采用平行式方法栓塞動(dòng)脈瘤14個(gè)，13個(gè)動(dòng)脈瘤達(dá)到0級(jí)或1級(jí)栓塞(92.9%)。本組患者15例致密栓塞(83.33%)，致密栓塞率明顯高于采用順序式栓塞的文獻(xiàn)報(bào)道。因此我們認(rèn)為，采用平行式方法可明顯提高動(dòng)脈瘤的致密栓塞率，有效的降低了動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后的復(fù)發(fā)。

采用支架輔助技術(shù)行動(dòng)脈瘤栓塞，急性或亞急性血栓的形成是致殘或致死的主要原因，因此，充分抗凝尤為重要。但對(duì)于急性動(dòng)脈瘤破裂的患者，抗血小板聚集藥物應(yīng)用策略目前尚存在分歧，置人支架前如過早應(yīng)用抗血小板藥物則有導(dǎo)致動(dòng)脈瘤再次破裂出血的風(fēng)險(xiǎn);不應(yīng)用抗血小板藥物則可能會(huì)導(dǎo)致血栓形成。大多數(shù)學(xué)者主張急性出血的患者于術(shù)中頓服阿司匹林和氯吡格雷各300 mg，然后后行支架釋放［11，15，16］。但也有學(xué)者認(rèn)為破裂出血的動(dòng)脈瘤術(shù)前可以不行抗血小板聚集藥物治療，他對(duì)比分析了30例術(shù)前應(yīng)用抗血小板聚集藥物患者和46例未應(yīng)用者，結(jié)論是2組缺血事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)［14］。本組病例中，急性期破裂動(dòng)脈瘤均采用術(shù)前2 h使用負(fù)荷劑量，波立維300 mg、腸溶阿司匹林300 mg肛內(nèi)或胃管內(nèi)給藥。術(shù)后繼續(xù)口服阿司匹林100 mg/d持續(xù)6個(gè)月，氯吡格雷75 mg/d持續(xù)3個(gè)月。僅1例前交通動(dòng)脈瘤患者術(shù)中出現(xiàn)血栓形成，未出現(xiàn)因抗血小板治療而導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂者。術(shù)后隨訪有1例患者中度狹窄，但無臨床癥狀，余均未發(fā)現(xiàn)狹窄，效果滿意。

綜上所述，應(yīng)用Solitaire AB顱內(nèi)支架結(jié)合彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤是一種安全、可靠、有效的治療方法，支架后釋放技術(shù)可提高動(dòng)脈瘤致密栓塞率，但本研究病例數(shù)較少，尚缺乏長(zhǎng)期影像學(xué)隨訪資料，其長(zhǎng)期療效及安全性仍需進(jìn)一步觀察。

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1002-7386(2015)02-0201-04

2014-09-17)

10．3969/j．issn．1002－7386．2015．02．013

062552河北省任丘市，華北油田公司總醫(yī)院神經(jīng)外科

雷學(xué)，062552華北油田公司總醫(yī)院神經(jīng)外科; E-mail:lqc315@sina.com