ROC曲線在評(píng)價(jià)D-二聚體在冠心病早期診斷中的價(jià)值

李玉敏 裴銀輝 唐瑞雙

·論著·

ROC曲線在評(píng)價(jià)D-二聚體在冠心病早期診斷中的價(jià)值

李玉敏 裴銀輝 唐瑞雙

目的利用ROC曲線探討D-二聚體對(duì)冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病的早期預(yù)測(cè)價(jià)值及其臨界值。方法對(duì)159例冠心病患者和49例健康對(duì)照者血漿進(jìn)行D-二聚體測(cè)定，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較和ROC分析。結(jié)果D-二聚體曲線下面積(AUC)為0.746，標(biāo)準(zhǔn)誤0.040，95%置信區(qū)間為0.678～0.807，依據(jù)Youden指數(shù)最大原則，確定其臨界值為1.70 μg/ml，此時(shí)靈敏度為48.43%，特異度為96.55%，陽(yáng)性擬然比14.04，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值98.7%。結(jié)論膠乳免疫比濁法測(cè)定D-二聚體，以1.70 μg/ml作為對(duì)CHD早期診斷界值比較合適，可以提高臨床的診斷。

冠心病;ROC曲線;D-二聚體

冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病簡(jiǎn)稱冠心病，是目前最常見(jiàn)、危害最大的心臟疾病。在對(duì)冠心病危險(xiǎn)因素的研究中，許多生化指標(biāo)越來(lái)越受到人們的重視。有研究表明，纖溶-凝血系統(tǒng)異常是引起血栓形成的重要因素，在冠心病發(fā)生發(fā)展中起著非常重要作用［1-3］。D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶酶的作用下產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，是體內(nèi)血栓形成繼發(fā)纖溶亢進(jìn)的標(biāo)志之一［4］。因此，通過(guò)檢測(cè)D-二聚(D-dimer，DD)可能為冠心病的早期診斷提供幫助。本研究通過(guò)ROC曲線探討D-二聚體對(duì)冠心病早期診斷價(jià)值及其臨界值，為冠心病早期診斷、早期治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料冠心病組159例取自2010年1月至2013年1月唐山市第三醫(yī)院心內(nèi)科住院部患者，其中男97例，女62例;年齡45～80歲。均符合2000年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(ACC)及美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)(AHA)診斷標(biāo)準(zhǔn)，所有入選患者均排除急性心肌梗死、冠狀動(dòng)脈旁路移植、冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架移入、高度高血壓、血液系統(tǒng)及凝血系統(tǒng)性疾病、慢性炎癥、痛風(fēng)、高度糖尿病、腫瘤、慢性結(jié)締組織病、自身免疫性疾病及肝腎疾病，近期無(wú)感染性疾病、無(wú)外科手術(shù)和嚴(yán)重創(chuàng)傷等疾病。對(duì)照組49例，來(lái)自唐山市第三醫(yī)院體檢中心健康體檢者，其中男30例，女19例;年齡35～60歲。血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂、血糖、肝腎功能、心電圖、B超、胸透及其他實(shí)驗(yàn)室檢查均無(wú)異常。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本采集與處理:所有研究對(duì)象均清晨空腹靜脈采血，抽取靜脈血3 ml置于109 mmol/L枸櫞酸鈉抗凝管中(1份抗凝劑+9份全血)，輕輕顛倒混勻，3 000 r/min離心15 min收集上層血漿測(cè)定D-二聚體的濃度。

1.2.2 檢測(cè)原理與方法［5］:待測(cè)標(biāo)本中的D-二聚體與鼠抗人D-二聚體單克隆抗體致敏膠乳顆粒發(fā)生抗原抗體反應(yīng)，產(chǎn)生凝集以致濁度升高，通過(guò)分光光度計(jì)測(cè)定濁度的變化量，根據(jù)校準(zhǔn)曲線求出D-二聚體的濃度。D-二聚體檢測(cè)采用膠乳免疫比濁法。試劑和校準(zhǔn)品均來(lái)自積水醫(yī)療科技有限公司提供的配套試劑于BECKMAN AU680全自動(dòng)生化分析儀上測(cè)定。

1.3 ROC計(jì)算方法ROC統(tǒng)計(jì)應(yīng)用MedCalc 9.2軟件分析:計(jì)算ROC曲線下的面積(AUC)，標(biāo)準(zhǔn)誤，95%置信區(qū)間(95%CI)，z值。并按照Youden指數(shù)最大的原則，即Youden指數(shù)=敏感度+特異度-1值最大確定診斷的臨界值(cut-off)及其相應(yīng)的靈敏度(sensitivity)、特異度(specificity)、陽(yáng)性擬然比(+LR)、陰性擬然比(-LR)、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(+PV)、陰性預(yù)測(cè)值(-PV)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組D-二聚體濃度比較冠心病組患者血漿中D-二聚體濃度的平均值為(2.1±1.6)μg/ml，健康對(duì)照組血漿中D-二聚體濃度的平均值為(1.0± 0.6)μg/ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.552，P＜0.01)。

2.2 D-二聚體的ROC曲線特征D-二聚體的ROC曲線下面積(AUC)0.746，標(biāo)準(zhǔn)誤0.040，95%的置信區(qū)間為0.678～0.807，z值6.14，P＜0.0001，Youden指數(shù)0.450。根據(jù)Youden指數(shù)最大原則［5］，求得最佳臨界值為1.70 μg/ml，此時(shí)靈敏度48.43%，特異度96.55%，陽(yáng)性擬然比14.04，陰性擬然比0.53，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值98.7%，陰性預(yù)測(cè)25.5%。見(jiàn)圖1、表1。

3 討論

冠心病是多種原因?qū)е碌脑谠竟饣膬?nèi)膜上存在著類似粥樣斑塊的堆積，并逐漸增多造成動(dòng)脈管腔狹窄，從而使血流受阻，導(dǎo)致心臟缺血，產(chǎn)生心絞痛，如果動(dòng)脈壁上的斑塊形成潰瘍或破裂，就會(huì)形成血栓，使整個(gè)血管血流完全中斷，發(fā)生急性心肌梗死。冠心病是目前最常見(jiàn)、危害最大的心臟疾病，突發(fā)的冠脈事件可造成心肌梗死、心力衰竭甚至猝死等嚴(yán)重后果，是目前人類致死、致殘的主要原因之一［6］。隨著老年人口比例的增加、人們?nèi)粘８咧嬍臣斑\(yùn)動(dòng)量不足，冠心病的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，因此，對(duì)該病的預(yù)防及早期診斷顯得更加重要。

圖1 D-二聚體的ROC曲線

表1 部分不同D-二聚體濃度值時(shí)對(duì)冠心病的診斷效率

研究表明，凝血和纖溶系統(tǒng)失調(diào)，纖溶_凝血系統(tǒng)異常是引起血栓形成的重要因素，在冠心病的發(fā)生、發(fā)展中起重要作用［7］。機(jī)體血液的高血凝狀態(tài)是由多種因素誘發(fā)的一種止血、抗凝凝血發(fā)生紊亂的病理生理過(guò)程，早期冠心病發(fā)生、發(fā)展的基礎(chǔ)在于各種原因?qū)е碌难ǖ男纬桑瑱C(jī)體處于高血凝狀態(tài)時(shí)會(huì)增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而增加了早期冠心病發(fā)生的概率，在早期冠心病發(fā)生過(guò)程中，D-二聚體的異常升高是血栓形成的重要標(biāo)志［8，9］。D-二聚體是一種在纖溶酶影響下由交聯(lián)纖維蛋白生成的特異性降解產(chǎn)物，在機(jī)體處于纖溶亢進(jìn)、微血栓成型、高血凝狀態(tài)時(shí)，血液中的D-二聚體含量將會(huì)快速增加，既反映體內(nèi)的纖溶活性，又反映凝血活性，因此血漿D-二聚體濃度升高，可作為高凝狀態(tài)、血栓形成和繼發(fā)性纖溶的標(biāo)志［10］。周青云［11］也認(rèn)為D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白的特異性降解產(chǎn)物，其在血漿中穩(wěn)定性好、敏感性高、特異性強(qiáng)，是證實(shí)體內(nèi)存在高凝和繼發(fā)纖溶的特異指標(biāo)。所以通過(guò)檢測(cè)D-二聚體可以監(jiān)測(cè)患者血凝狀態(tài)。一旦機(jī)體處于高血凝狀態(tài)時(shí)會(huì)增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而增加了冠心病發(fā)生的概率。本研究結(jié)果表明，冠心病組D-二聚體明顯高于對(duì)照組，差異具有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。可見(jiàn)通過(guò)檢測(cè)血漿D-二聚體可以及時(shí)預(yù)測(cè)發(fā)生動(dòng)脈硬化血栓的可能，預(yù)防冠心病患者進(jìn)一步惡化提供有力的數(shù)據(jù)支持，減少急性心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)。

ROC曲線可用于反映一種診斷指標(biāo)靈敏度和特異度的連續(xù)變量，是用圖形的方法揭示靈敏度和特異度相互關(guān)系的曲線。曲線越凸即曲線下面積越大，表明其診斷價(jià)值越大，具有直觀性，并有利于不同指標(biāo)之間的比較。ROC曲線及曲線下面積可作為某一診斷方法準(zhǔn)確性評(píng)價(jià)的指標(biāo)［12］。一般認(rèn)為對(duì)于一個(gè)診斷試驗(yàn)，ROC曲線下面積在0.5～0.7之間診斷價(jià)值較低，在0.7～0.9之間診斷價(jià)值中等，在0.9以上時(shí)診斷價(jià)值較高。此外，從ROC曲線上很容易查出任意界值時(shí)對(duì)疾病的識(shí)別能力，不受患病率的影響，并且能夠選出最佳的診斷界值。Youden指數(shù)是指真陽(yáng)性率與假陽(yáng)性率之差(Youden=靈敏度+特異度-1)，一般取其最大值時(shí)作為ROC曲線最佳的診斷界值。

本研究中D-二聚體的ROC曲線下面積為0.746，對(duì)冠心病的診斷有一定的價(jià)值。依Youden指數(shù)最大原則，最佳臨界值為1.70 μg/ml，敏感度、特異度分別為48.43%、96.55%，Youden指數(shù)為0.450，陽(yáng)性擬然比為14.04。一種診斷試驗(yàn)臨床性能的評(píng)價(jià)常依賴于靈敏度和特異性，而靈敏度和特異性取決于所選定的診斷臨界值。從表2可以看出，只有當(dāng)D-二聚體濃度為1.70 μg/ml時(shí)，最合適，因?yàn)椋绻档偷?.6 μg/ml時(shí)，它的特異度減低了近10個(gè)百分點(diǎn)，而靈敏度只升高6個(gè)百分點(diǎn)，綜合靈敏度和特異度，屬于負(fù)增長(zhǎng);同理如果升高到1.8 μg/ml時(shí)，靈敏度下降了4個(gè)百分點(diǎn)，特異度0增長(zhǎng)，綜合分析同樣負(fù)增長(zhǎng)。1.70 μg/ml時(shí)的陽(yáng)性擬然比也最大。陽(yáng)性擬然比是一種篩檢試驗(yàn)的真陽(yáng)性率與假陽(yáng)性率之比，說(shuō)明篩檢試驗(yàn)正確判斷陽(yáng)性的可能性是錯(cuò)誤判斷陽(yáng)性可能性的倍數(shù)，比值越大，試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性時(shí)為真陽(yáng)性的概率越大。該指標(biāo)也同時(shí)反映靈敏度和特異度的復(fù)合指標(biāo)，全面反映篩檢試驗(yàn)的診斷價(jià)值，且非常穩(wěn)定。擬然比的計(jì)算只涉及到靈敏度與特異度，不受患病率的影響。所以無(wú)論依Youden指數(shù)最大原則，還是陽(yáng)性擬然比最大，D-二聚體對(duì)冠心病診斷的最佳臨界值為1.70 μg/ml。

本研究采用ROC曲線對(duì)早期冠心病患者血漿D-二聚體濃度進(jìn)行研究，確定的最佳臨床診斷臨界值為1.70 μg/ml，目前有關(guān)該方面的研究較少，臨界值的大小可能會(huì)有較大差別，主要由于各實(shí)驗(yàn)室的檢測(cè)條件不同，所用的儀器、試劑、檢測(cè)原理以及研究對(duì)象和樣本量差異所致。所以各實(shí)驗(yàn)室要確定自己的參考值、臨界值。

目前，對(duì)冠心病診斷公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)是冠狀動(dòng)脈造影，但其存在創(chuàng)傷性及危險(xiǎn)性，而且對(duì)早期的冠心病診斷意義有限，故而不被廣大患者接受。本研究發(fā)現(xiàn)D-二聚體對(duì)冠心病的診斷有一定的價(jià)值，可為臨床診斷提供依據(jù)，尤其對(duì)有輕微的臨床癥狀患者。檢測(cè)D-二聚體對(duì)疑似冠心病患者早期診斷有較好的協(xié)助價(jià)值，對(duì)冠心病人診斷治療有著積極意義。

1李秀娥，王禺，王雙云.D-二聚體與纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物在冠心病診斷中的應(yīng)用價(jià)值.西部醫(yī)學(xué)，2012，24:1794-1796.

2Elias SE，Proena RV，Koller MT，et al.Coronary calcium score improves classification of coronary heart disease risk in the elderly:the Rotterdam study.J Am Coll Cardiol，2010，56:1407-1414.

3張全福，肖永紅，駱廣玲，等.hs-CRP、D-二聚體及心肌酶譜與腦梗死并發(fā)冠心病的關(guān)系.國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2012，33:2034-2036.

4劉劍榮，廖永強(qiáng).D-二聚體檢測(cè)及臨床意義分析.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2013，10:61-62.

5申子瑜，李萍主編.臨床實(shí)驗(yàn)室管理學(xué).第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007.162.

6劉怡.冠心病患者頸動(dòng)脈超聲檢測(cè)與血漿hsCRP、D-dimer關(guān)系的探討.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2012，7:11-13.

7高瑩，趙雪松，呂巖.超敏C反應(yīng)蛋白、D-二聚體與纖維蛋白原聯(lián)合檢測(cè)在冠心病早期診斷的意義.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，34: 1885-1886.

8李麗娜，王曉寧，熊紅梅，等.D-二聚體的檢測(cè)與臨床意義.現(xiàn)代診斷與治療，2001，12:63-64.

9金偉明.同型半胱氨酸、超敏C反應(yīng)蛋白、纖維蛋白原、D-二聚體在冠心病診斷中的臨床價(jià)值.中國(guó)衛(wèi)生檢驗(yàn)雜志，2012，22:799-803.

10呂先光，劉朝中，王俊華，等.慢性心功能不全患者D-二聚體和纖維蛋白原濃度變化的臨床意義.第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，29:354-357.

11周青云.血漿同型半胱氨酸與D-二聚體測(cè)定在老年高血壓及高血壓并腦梗死的臨床應(yīng)用.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2013，10:680-681.

12鄒麗玲，余小金，閔捷.ROC曲線在醫(yī)學(xué)診斷中的應(yīng)用與進(jìn)展.東南大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2003，22:67-70.

R 541.4

A

1002-7386(2015)02-0198-03

2014-09-11)

10．3969/j．issn．1002－7386．2015．02．012

063000河北省唐山市第三醫(yī)院檢驗(yàn)科(李玉敏、裴銀輝)，心內(nèi)科(唐瑞雙)

裴銀輝，063000河北省唐山市第三醫(yī)院檢驗(yàn)科; E-mail:364824227@qq.com