不同途徑行中心靜脈置管術在腦外科手術患者中的臨床效果比較

鄧 靜，甘曉琴，聶智容，范 蓉

（第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所手術室，重慶400042）

不同途徑行中心靜脈置管術在腦外科手術患者中的臨床效果比較

鄧 靜，甘曉琴，聶智容，范 蓉

（第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所手術室，重慶400042）

目的探討腦外科手術患者經不同途徑行中心靜脈置管術的臨床效果。方法選取2014年3月至2015年3月在該院手術室進行中心靜脈置管術的腦外科手術患者200例，其中右側頸內靜脈置管100例（頸內靜脈置管組），右側鎖骨下靜脈100例（鎖骨下靜脈置管組），比較兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況。結果頸內靜脈置管組患者并發(fā)癥發(fā)生率[16.0%（16/100）]明顯高于鎖骨下靜脈置管[14.0%（14/100）]，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論鎖骨下靜脈穿刺后不影響患者頸部和上肢運動，遠離手術醫(yī)生操作視野不影響手術進程，成為麻醉醫(yī)師選擇中心靜脈的首選穿刺途徑。

腦/外科學； 導管插入術，中心靜脈； 穿刺術； 鎖骨下靜脈； 頸靜脈

中心靜脈置管術是手術室常規(guī)診療操作，中心靜脈通道是手術患者最常用的靜脈滴注通道，可保證大中型手術患者因術中靜脈滴注、輸血等搶救治療得以順利實施。腦外科患者病情危重而且復雜，發(fā)展變化快，多數患者必須手術才能診治。大多數患者手術時間較長，術中及術后需大量補液或快速脫水，因此，中心靜脈置管對腦外科手術患者極為重要。本研究回顧性對比了右側頸內靜脈和右側鎖骨下靜脈2種不同途徑的置管方法，現將其結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年3月至2015年3月在本院手術室進行中心靜脈置管術的腦外科手術患者200例，其中右側頸內靜脈置管100例（頸內靜脈置管組），仰臥位48例，側臥位29例，俯臥位23例；男55例，女45例；平均年齡（45.8±3.2）歲；平均中心靜脈置管時間（11.5±2.3）d。右側鎖骨下靜脈100例（鎖骨下靜脈置管組），仰臥位54例，側臥位26例，俯臥位20例；男49例，女51例；平均年齡（47.3±4.1）歲；平均中心靜脈置管時間（13.5±3.1）d。兩組患者在臥位、年齡、性別等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 置管方法 所有患者均在全身麻醉下完成穿刺置管，所有麻醉醫(yī)師（取得醫(yī)師資格證并有2年以上穿刺經驗）在穿刺前均進行衛(wèi)生手消毒，中心靜脈壓穿刺包均采用臺北市柏朗股份有限公司生產的一次性使用中心靜脈導管包。

1.2.1.1 頸內靜脈置管組 患者一般取去枕仰臥位，脫去外衣頭偏向左側，右肩背部墊一薄枕使頭低位10°～15°，判斷并標記頸內靜脈走向，戴無菌手套，常規(guī)消毒皮膚鋪巾，試穿頸內靜脈，5 mL空針針尖與皮膚呈45°～60°，一般刺入2～3 cm即可見回血，從側孔置入導絲至第3個刻度點，左手固定局部穿刺點皮膚，右手緩慢退出穿刺芯，用擴張器擴張至皮下組織后退出，置入中心靜脈導絲、連接中心導管并扣上導管翼，用肝素鹽水分別潤滑主、副通道，深度一般為12～15 cm[1]，用思樂扣固定導管翼并用無菌敷貼固定，連接輸液器管道正常靜脈滴注，標簽上記錄穿刺者姓名、時間。

1.2.1.2 鎖骨下靜脈置管組 患者一般取去枕仰臥位，脫去外衣頭偏向左側，右肩背部墊一小枕略上提，右手臂緊靠軀干，戴無菌手套，常規(guī)消毒頸、肩、胸部并鋪巾，以鎖骨中心下緣約1.0 cm處為進針點，與皮膚呈10°～30°，進針時針尖先抵向鎖骨并回撤，一般進針約4cm可見回血，再輕輕推進0.1～0.2 cm，置入導絲至第3個刻度標記點，順著通路置入導絲并迅速撤出穿刺芯，深度一般為15～18 cm[2]，肝素鹽水回吸確認回血后接上肝素帽，用思樂扣固定導管翼，用無菌透氣貼膜固定備用靜脈滴注，標簽上記錄穿刺者姓名、時間。

1.2.2 觀察指標 對兩組患者進行術中是否影響顱內、頸內操作，術后頭頸部及上肢活動度、舒適度及24 h內靜脈回流障礙等內容評價，計算兩組患者誤穿動脈，空氣栓塞，血、氣胸，感染，導管脫出，導管阻塞等各種情況的發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

頸內靜脈置管組患者并發(fā)癥發(fā)生率（16.0%）明顯高于鎖骨下靜脈置管組（14.0%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

3 討 論

隨著臨床診療技術的多樣化和精細化，中心靜脈置管術已成為一項重要而常用的技術[3]。對于手術時間長的腦外科手術患者，為保證術中水、電解質平衡和大量補液，以及術后長期靜脈滴注和腸外營養(yǎng)治療，中心靜脈提供了理想的靜脈通路，因此，操作前熟悉穿刺周圍解剖、了解中心靜脈走向是穿刺置管成功的關鍵，成功穿刺與導管尖端位置正確是安全留置的基礎[4]，置管后抗感染護理尤其重要。

表1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

隨著中心靜脈置管術的廣泛應用，由于靜脈的解剖特點及患者個體差異性[5]，其所引起并發(fā)癥的種類逐漸多樣化[6]。本研究結果顯示，鎖骨下靜脈置管組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于頸內靜脈置管組，且穿刺導管易于固定，敷料不跨越關節(jié)，易于清潔和更換，利于術后護理，重要的是不影響患者頸部和上肢運動，遠離手術醫(yī)生操作視野不影響手術進程。因此，本院麻醉醫(yī)師對腦外科手術患者的中心靜脈穿刺途徑會常規(guī)選擇右側鎖骨下靜脈。

腦外科手術患者多為老年人，營養(yǎng)狀況差，免疫力低[7]，發(fā)生感染的概率都較高，導管相關感染包括穿刺部位感染、導管病原菌定植、導管相關血流感染（CRBSI）等[8]。經本院感染控制科人員對本研究中兩組患者穿刺周圍細菌監(jiān)測，發(fā)現感染患者與導管留置時間較長、自身體質差、免疫功能下降、應用激素、化療藥等因素呈正相關。導管留置后由于血液反流、操作中細菌的進入，因此抗凝血和抗菌是影響導管使用壽命的重要措施[9]。因此，麻醉醫(yī)師操作前周圍環(huán)境應清潔，均應該按照六步洗手法正確洗手，正確穿戴無菌手套，嚴格執(zhí)行無菌操作技術，嚴格按照操作流程完成穿刺，術后嚴格日常維護及記錄[10]，每班及時觀察評估，及時對癥處理，防止空氣栓塞，血、氣胸，導管脫出，導管阻塞等并發(fā)癥發(fā)生。總之，從鎖骨下靜脈穿刺行中心靜脈置管術效果更好。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.19.029

B

1009-5519（2015）19-2964-02

2015-06-08）

鄧靜（1987-），女，重慶渝中人，主要從事手術室護理工作；E-mail：631421290@qq.com。

聶智容（E-mail：niezhirong@163.com）。