電子病歷在醫(yī)院信息化管理中存在的問題與對(duì)策

李麗娟

（靈川縣人民醫(yī)院 信息科，廣西 靈川 541299）

近些年來，社會(huì)得到了高速發(fā)展，信息數(shù)字化技術(shù)也被廣泛應(yīng)用，在醫(yī)院日常經(jīng)營(yíng)和管理過程中，信息化臨床管理是重點(diǎn)。因?yàn)樵趥鬟f信息、分析信息和收集信息過程中，紙張病歷存在很多不足。電子病歷對(duì)這些不足以及問題進(jìn)行了彌補(bǔ)，使電子病歷成為我國(guó)醫(yī)院信息化管理的重要渠道和標(biāo)志。下面，筆者就闡述電子病歷在醫(yī)院信息化管理中存在的問題，探討解決問題的對(duì)策。

1 電子病歷在醫(yī)院信息化管理中存在的問題

在醫(yī)院信息化管理過程中，電子病歷的運(yùn)用存在著一些缺陷和問題，由于傳統(tǒng)病歷的質(zhì)控模式與電子病歷并不適應(yīng)，因此，必須要?jiǎng)?chuàng)建一種全面、科學(xué)、合理、符合實(shí)際情況的電子病歷質(zhì)量管理體系。

（1）在醫(yī)院的信息化管理過程中，很多電子病歷都存在著內(nèi)容雷同的現(xiàn)象。在電子病歷組成部分中，模板是重要的部分和功能，模板的運(yùn)用能夠從本質(zhì)上將醫(yī)生書寫病例的效率提升。但是，如果醫(yī)生僅僅是機(jī)械、簡(jiǎn)單地對(duì)模板內(nèi)容進(jìn)行照搬和套用，則會(huì)忽視病例個(gè)體差異，對(duì)培養(yǎng)醫(yī)護(hù)人員不利，特別是住院醫(yī)生以及實(shí)習(xí)醫(yī)生，電子病歷的模板功能不利于醫(yī)院提升自身的臨床決策能力和臨床思維。同時(shí)，將病歷內(nèi)容模式化，從本質(zhì)上將降低病歷的科研價(jià)值。

（2）電子病歷具有復(fù)制功能，該功能有利有弊，利在于其為醫(yī)生錄入提供了便利，弊在于醫(yī)生過多實(shí)施粘貼和拷貝，不能夠?qū)颊咴\療情況、用藥情況、病情變化進(jìn)行如實(shí)記錄，忽視病例的個(gè)性，致使電子病歷雷同，甚至有些病歷中對(duì)于病情的描述不是該病患的，醫(yī)生套用了其他患者的病情描述，導(dǎo)致醫(yī)生病歷中前后的記錄存在著諸多矛盾。最后，由于電子病歷存在著不及時(shí)記錄，或者不及時(shí)儲(chǔ)存的現(xiàn)象，由于醫(yī)生職業(yè)的工作性質(zhì)關(guān)系，不能及時(shí)打印病歷，養(yǎng)成了病患出院的時(shí)候，集中為病患打印病歷，并且手工簽名。醫(yī)生的這一習(xí)慣不利于醫(yī)院處理醫(yī)療糾紛，患者只要在住院期間發(fā)生了醫(yī)療糾紛，就必須對(duì)病歷即刻進(jìn)行封存，這個(gè)時(shí)候，醫(yī)生便處于被動(dòng)位置。

2 醫(yī)院信息化管理電子病歷的對(duì)策

2.1 明確管理部門職責(zé)

電子病歷的質(zhì)量管理體系將電子病歷作為中心，整個(gè)管理工作和環(huán)節(jié)都是圍繞著電子病歷開展，依托RIS、PACS、HIS以及LIS成立并構(gòu)建其質(zhì)量管理的平臺(tái)，該平臺(tái)具有很強(qiáng)的智能性，旨在對(duì)電子病歷實(shí)施全過程和所有環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制。想要構(gòu)建良好的平臺(tái)，對(duì)電子病歷質(zhì)量進(jìn)行控制，醫(yī)院的管理層必須要不斷學(xué)習(xí)，對(duì)衛(wèi)生部門頒發(fā)并且實(shí)施的相關(guān)病歷規(guī)范進(jìn)行學(xué)習(xí)、分析、宣傳，對(duì)于本地區(qū)病歷書寫的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行總結(jié)，為醫(yī)生普及病歷規(guī)范等常識(shí)。醫(yī)院管理層還要及時(shí)和信息技術(shù)管理人員溝通和交流，對(duì)電子病歷質(zhì)量控制系統(tǒng)的設(shè)計(jì)思路進(jìn)行了解，進(jìn)而對(duì)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行制定。

2.2 完善電子病歷模板

為了保證電子病歷的書寫達(dá)到相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，更加規(guī)范化，對(duì)電子病歷質(zhì)量進(jìn)行保證。必須要建立相應(yīng)的通用模板，這些模板主要包括出院記錄模板、階段小結(jié)模板、首次病程記錄模板、入院記錄模板以及上級(jí)醫(yī)生查房模板等。此外，各個(gè)科室還要建立起符合自身實(shí)際情況的主要病種模板，將專業(yè)特點(diǎn)突出出來。對(duì)知情同意書的模板進(jìn)行規(guī)范，明確告知的內(nèi)容。根據(jù)病種建立起相應(yīng)的手術(shù)記錄模板，模板中必須要包含手術(shù)步驟、手術(shù)過程、手術(shù)人員、手術(shù)設(shè)備、手術(shù)要點(diǎn)等與手術(shù)相符的實(shí)際情況，這樣能夠從本質(zhì)上保證手術(shù)記錄的規(guī)范和完整。通過對(duì)病歷模板進(jìn)行細(xì)化和規(guī)范化，能夠更好地保護(hù)患者權(quán)益，保護(hù)醫(yī)生的權(quán)益。

2.3 對(duì)粘貼和復(fù)制等功能進(jìn)行限制

在對(duì)電子病歷進(jìn)行質(zhì)量控制的過程中，要對(duì)復(fù)制和粘貼功能進(jìn)行限制，在保證記錄效率的前提和基礎(chǔ)上，盡最大可能將不當(dāng)復(fù)制減少。同時(shí)，要保證電子病歷系統(tǒng)里內(nèi)容不能夠截圖也不能復(fù)制到系統(tǒng)之外，這樣能夠?qū)颊唠[私進(jìn)行保護(hù)。

3結(jié) 語

總而言之，電子病歷具有共享數(shù)據(jù)、便于檢索、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化以及完整化等特征和優(yōu)勢(shì)，因此，電子病歷得以在醫(yī)院中廣泛運(yùn)用，并且具有重要的地位。由于醫(yī)院不斷深入實(shí)施信息化管理，電子病歷一定會(huì)得到良好發(fā)展，成為信息化管理以及信息化發(fā)展的重要發(fā)展方向和趨勢(shì)。

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