多層螺旋CT在經典型腎血管平滑肌脂肪瘤中的應用

王宗磊等

[摘要] 目的 探討多層螺旋CT在經典型腎血管平滑肌脂肪瘤中的應用價值。 方法 回顧性分析24例CT診斷為經典型腎血管平滑肌脂肪瘤的臨床和影像學資料。 結果 24例患者中男性5例，女性19例；單發病灶19例，單腎多發2例，兩腎均為單發1例，兩腎均為多發2例。多發者5～13個。病灶多呈圓形、橢圓形或不規則形，8例14個病灶突出于腎包膜輪廓外，余病灶均位于腎實質內。大小：0.4 cm×0.3 cm～6.7 cm×5.9 cm。平掃病灶內富含脂肪（CT值：-106 HU～-10 HU）、多伴索條及軟組織密度影。3例增強掃描病灶實性成分多不均勻強化。 結論 CT易于發現經典型腎血管平滑肌脂肪瘤中的脂肪成分，可用于定期影像學隨訪及術前評估。

[關鍵詞] 腎；血管平滑肌脂肪瘤；多層螺旋CT；診斷

[中圖分類號] R737.11 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）13-0107-03

[Abstract] Objective To explore the application value of multislice spiral CT in typical renal angiomyolipoma. Methods A retrospective analysis of clinical and imaging data of 24 patients with classic type renal angiomyolipoma diagnosed by CT. Results Of all the 24 patients，5 patients were male，19 patients were female. Single lesion in 19 cases， multiple lesions within the single kidney in 2 cases， each kidney had a lesion in 1 case， multiple lesions in the both kidneys in 2 cases. The numbers in the multiple lesions：5～13. The lesions were round， oval or irregular in shape， 14 lesions in 8 cases were protruding from the renal capsule outline， the residual lesions were located in the renal parenchyma.Size：0.4 cm×0.3 cm～6.7 cm× 5.9 cm. Unenhanced CT showed the lesions were rich in fat （CT value： -106 HU～-10 HU）， and more with streaks and soft tissue density. 3 cases underwent enhanced CT，which showed heterogeneous enhancemen in the substantive component of the lesions. Conclusion CT is easy to demonstrate gross fat within the angiomyolipoma， and can be used for regular imaging follow-up and preoperative evaluation.

[Key words] Kidney； Angiomyolipoma； Multi-slice spiral CT； Diagnosis

腎血管平滑肌脂肪瘤（angiomyolipoma，AML）是來源于腎內間葉組織的腫瘤，可分為經典型AML和上皮樣AML。經典型者為良性腫瘤；上皮樣者臨床較少見且具有惡變傾向，影像學上有時易與腎細胞癌相混淆[1]。由于CT易于檢出脂肪的存在，被認為是對經典型富脂肪的AML推定診斷的極佳的影像學檢查手段[2]。本文現回顧性分析我院2013年12月～2015年1月CT診斷的24例經典型AML的臨床和影像學資料，旨在探討多層螺旋CT在經典型腎AML中的應用價值。

1資料與方法

1.1一般資料

24例AML患者中男5例，女19例，年齡11～79歲，平均56.04歲。腰腹部酸脹不適9例，腎區疼痛伴肉眼血尿1例，無自覺癥狀、超聲偶然發現腎臟腫物14例。

1.2 影像學檢查方法

所有影像學檢查均獲得患者及其家屬的知情同意。掃描前15 min口服水或含碘造影劑800 mL充盈胃腸道，以避免將未充盈造影劑的腸管誤為腎區腫物。CT機使用PHILIPS 16層及64層螺旋CT機。掃描參數：120 kV，300 mAs，層厚5 mm，螺距1.5。3例病程中曾行CT增強掃描：以3.5 mL/s的注射流率肘靜脈高壓靜脈團注碘海醇80 mL，劑量1.5 mL/kg，以機器自帶的軟件智能觸發掃描，行多期掃描。部分病例行多平面圖像重建。4例手術切除，1例AML行其他手術時同時探查腎臟，2例經CT引導性穿刺活檢病理確診，余多經CT、超聲及MRI隨訪診斷。

1.3圖像評價方法

由影像科兩名高年資醫師及一名泌尿科醫師共同讀片，協商一致。重點觀察腎區腫物形態（尤其注意觀察病灶是否突出于腎包膜下輪廓外）大小、密度（部分病例輔以像素分析以更好評價脂肪成分）、強化方式、周圍情況、腹腔器官伴發病變等。

2結果

24例患者中男5例，女19例；單腎單發（圖1，2）19例（左腎11例，右腎8例），單腎多發（圖3）2例（均位于左腎），兩腎均為單發瘤灶（圖4）1例，兩腎均為多發（圖5）2例。多發者3～13個。病灶多呈圓形、橢圓形或不規則形，8例14個病灶突出于腎包膜輪廓外，呈現皮質缺損及裂隙征。余病灶均位于腎實質內（其中位于腎盂旁5例5個病灶）。病灶大小：0.4 cm×0.3 cm～6.7 cm×5.9 cm，較大的病灶可致同側腎臟移位。平掃病灶內富含脂肪（CT值：-106HU～-10HU，平均-53 HU）、脂肪成分區域約占病灶容積的35%～98%，平均77%。病灶內部多伴索條及軟組織密度影，病灶內伴多發小灶性鈣化1例。3例增強掃描病灶實質成分多不均勻強化。病灶與肝下緣粘連2例，伴腎盂腎盞輕度受壓4例，伴后部肌肉內片狀脂肪密度灶1例，伴無功能性嗜鉻細胞瘤1例（手術證實），伴腎盂結石1例，伴腎囊腫3例，伴肝囊腫2例，伴肝血管瘤1例，伴脂肪肝1例。

3討論

腎AML好發女性（本組79%），以中青年發病為多（本組平均年齡56.04歲），單側單發多見（本組79%），少數為單側多發、雙側多發[3]。多發者可合并肝臟內多發AML病變[4，5]，部分病例可為典型的結節性硬化癥，此時腦、腎、皮膚、肺和心臟等多個器官可見良性腫瘤樣病變[6，7，8]。較小者多無明顯不適癥狀，常為超聲體檢時偶然發現；較大者可有腎區疼痛、血尿及腹部包塊。隨著CT、超聲機MRI等影像學檢查手段的廣泛應用，越來越多的AML術前即正確診斷[3]。

AML為良性間葉性腫瘤，主要由脂肪組織、平滑肌細胞及厚壁血管組成。 本組均為富脂肪性，脂肪組織CT值平均-53HU，平均脂肪含量占病灶容積的77%。本組均為典型AML灶，CT易于檢測到脂肪的存在，并可作出AML確認性的推定診斷。對于小的病灶來說，感興趣區域（ROI）的測量小于-20～-10HU被認為提示AML的診斷；CT測量四個相鄰像素，發現小于-10HU也可提高診斷小ANL的準確性[2] 。腎盂旁的AML病灶尤其應注意CT值的測量以防誤為含水的腎盞，此時，CT多期增強尤其是實質后期及排泌期圖像可協助鑒別；但增強CT可因強化干擾微少脂肪的檢出，此時需注意結合薄層CT平掃像素測量評價。

多層螺旋CT原始薄層圖像可進行多層面重建成像，可從不同方位直觀反映AML內部及其周圍情況。多層螺旋CT增強掃描快速、從而更好地進行多期增強成像，可見到血管及平滑肌組織不同程度強化，而脂肪組織無強化，對于較大的病灶可進行血管重建，以觀察腫瘤的供血動脈和引流靜脈[3]。對于病灶較大者、尤其是突出于腎包膜輪廓外的病灶，由于缺乏彈力內膜的瘤內血管明顯擴張、增厚，可致瘤內出血或腎包膜下出血[9]。此時待出血吸收后復查CT，其內脂肪成分更加清楚[3]。另有研究認為，腫瘤內部有>5 mm動脈瘤的比腫瘤直徑>4 cm更易存在出血傾向[10]。

總結CT診斷典型AML要點為：好發于中年女性；腎內或腎周含脂肪組織為主的混雜密度腫塊；增強掃描實性部分多呈不均勻較明顯強化、而脂肪成分不強化；位于腎皮質下或外生性者腎臟邊緣多不光整，可見皮質缺損及裂隙征；較大者多伴同側腎臟移位[11]。

非鈣化回聲增強腎皮質結節多先由腹部超聲檢測出，結節多為良性AML。超聲上約1/3的<3 cm腎細胞癌可類似“經典”的AML[2]。AML的MRI診斷還有賴于結節內脂肪含量的多少。對于含脂肪較少的小AML（<1 cm）病灶的，MRI脂肪抑制技術與CT一樣也可能無法檢測到微量的脂肪，此時化學位移的MRI可能會有所幫助[2，12]。影像學經常偶然發現腎臟≤4 cm的局灶性病變，但對于諸如嗜酸細胞瘤、乏脂質的AML及惡性腎腫瘤，CT有時難以鑒別，此時MRI彌散加權成像等成像手段是必要的，多可以篩選出需要手術干預的患者[13]。

典型的AML可具有局部侵襲性，AML還可有上皮樣AML等病理學變種，后者可惡變[11，14]。有時術前區別良惡性腎腫瘤對影像學診斷來說可能意味著挑戰。腎血管平滑肌脂肪瘤和腎細胞癌代表腎實質最常見的良性和惡性病變，由于治療方法及預后不同，對其鑒別尤為重要[15]。腎臟的良惡性腫瘤同時發生極為罕見，但有文獻報道腎透明細胞癌與小血管平滑肌脂肪瘤可同時存在[16]。對于腎AML等良性腫塊，進行積極的CT、MRI及彩超等影像學定期（6～12個月）隨訪，觀察腎臟結節生長速度、影像學特征是必要的。一旦出現不良狀況，可指導及時手術干預[17]。

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（收稿日期：2015-02-13）