安全進食監測單在輕中度吞咽障礙患者中的應用

林婷，李凌

(華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院，武漢430022)

進食困難是老年癡呆患者的常見問題，幫助患者進食是照顧者的主要任務。我國的老年福利和社會保障體系尚不健全，絕大多數老年癡呆輕中度吞咽障礙患者的飲食護理還依賴于居家護理形式，由于認知功能障礙和消化系統的生理性退化，加上家中照顧者缺乏專業的喂食護理技能指導、風險意識薄弱等原因，往往因進食不當而導致食物誤入氣管出現嗆咳、誤吸甚至窒息等飲食意外[1]。進食安全性存在著極大隱患，直接影響到患者的病情發展和生活質量;加強此類患者的進食安全管理是減少質量缺陷、提高護理水平的關鍵環節[2]。針對這些因素，我們采用自制的安全進食監測單進行精細化的攝食管理，取得較好效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象選擇2013年3月—2014年8月在我院住院的老年癡呆患者60例。入選標準:①符合CCMD-3(中國精神障礙分類與診斷標準第3版)有關老年癡呆的診斷標準[3]。②使用才藤式吞咽障礙7級評價法[4]評估吞咽能力屬3～5級范圍，能經口進食。③無嚴重的其他臟器疾病。④能夠參與聽、說活動，具有一定的溝通能力。⑤住院時間至少達到6個月。排除標準:①年齡＜65歲。②合并有嚴重心衰及肝、腎功能不全者。③語言表達障礙者。采用單純隨機法將納入者隨機分為常規的飲食干預組(對照組)和攝食管理組(觀察組)各30例。對照組:男18例，女12例，平均年齡(72.2±6.9)歲。觀察組:男20例，女10例，平均年齡(74.2±8.2)歲。兩組患者的疾病性質、性別、年齡、吞咽障礙程度方面比較差異無統計學意義(均P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 成立攝食安全管理小組分析并確立老年癡呆輕中度吞咽障礙患者攝入-吞咽環節具有進食誤吸風險的關鍵性因素，制訂針對性強、簡單易行的解決措施。

1.2.2 對照組實施老年內科常規飲食護理措施和攝食安全管理干預方法，責任護士針對確立的風險因素加強飲食安全健康教育指導，提高風險意識。

1.2.3 觀察組

1.2.3.1 執行與對照組相同的飲食護理措施，制定并采用安全進食監測單觀察患者的攝食情況。

1.2.3.2 安全進食監測單的設計與使用方法將安全進食監測單應用于觀察組患者每日3餐進食時，使護理工作有計劃、有目的地實施。表單中列入患者的基本信息，按照進食程序將可干預的因素逐一列為執行項目，每項后列入干預措施，責任護士依據表格中項目及內容進行落實勾選并簽名，對出現的嗆咳、誤吸等異常情況積極處理并詳細記錄救治經過，攝食管理小組定期檢查落實情況。表單全部用A4紙打印，放于文件夾保存。

1.2.3.3 安全進食監測單見表1。

1.3 測量工具和評價方法采用吞咽特異性生活質量量表(swallowing-related quality of life，SWALQOL)[5-6]評估患者的生活質量。SWAL-QOL由44個條目組成，從進食時間，癥狀頻率，食欲，心里負擔，食物選擇，語言交流，恐懼，心理健康，社會交往，疲勞以及睡眠11個維度全面概括了吞咽障礙患者的生活質量。每個條目分5個等級進行評分，從差到好依次分值為1～5分，1分為功能很差，5分為功能完全正常。積分越高表示吞咽功能越好，生活質量越好。兩組患者在治療前后分別接受SWAL-QOL評分。統計兩組患者6個月后嗆咳、吸入性肺炎、窒息的發生率。

1.4 統計學分析采用SPSS 13.0軟件進行數據統計分析，采用t/χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者SWAL-QOL評分情況見表2。

表2 兩組患者SWAL-QOL評分情況(分，±s)

表2 兩組患者SWAL-QOL評分情況(分，±s)

個月后觀察組組別n入組時6 30 95.24±17.19 195.28±17.55對照組30 94.86±17.43 142.25±18.45 t值5.38 11.27 P值0.362 0.011

2.2 兩組患者出現飲食意外情況見表3。

表3 兩組患者出現飲食意外情況

3 討論

3.1 老年人的攝食管理有待提高Kaiser等[7]和Roberts等[8]對養老機構的護士和護理人員進行營養和進食護理技能的培訓，以及Chang等[9]對護理人員進行進食護理技能培訓均取得了較好的效果。老年人，尤其是老年期癡呆患者，長期的進食困難易導致患者病情持續性加重，醫療護理費用的上升給照顧者和家庭帶來了巨大的經濟及精神負擔，老齡化社會的發展需要提供更優質的個性化護理指導。安全管理水平一直是衡量老年護理工作質量的依據，我科常年收治此類患者，住院時間較長，均存在不同程度的吞咽障礙。我們成立由資深老年科護士監管的攝食安全管理小組，評估患者的吞咽能力，通過查閱國內外相關文獻、結合老年病臨床照護技巧，集中分析并確立老年癡呆輕中度吞咽障礙經口進食的患者攝入-吞咽環節具有進食誤吸風險的關鍵性因素，培訓護理人員標準喂食的相關知識，提高護士對進食誤吸危害性的認識，規范攝食管理的流程與操作，制定安全進食監測單并實施程序化、精細化的飲食護理干預，真正落實進食安全管理[10]。重點干預內容為:患者清醒狀態下準備利于進食的環境、餐具，有義齒者正確佩戴;根據患者的進食程序和吞咽功能為患者選擇并檢查食物性狀是否符合膳食建議;采用安全舒適的體位;控制每口進食的量及速度;調整食物在口腔中的安全位置;進食時協助以匙背輕拍食團、咽后適量飲水;進食后協助坐起30 min或1 h，并清除口腔殘留物;對患者進食情況跟蹤性監測;每日堅持進行30 min吞咽功能綜合訓練;當患者突然出現呼吸困難、不能發聲或嗆咳明顯時，立即停止進食，協助叩背或采用腹部沖擊法使阻塞氣道的食團咯出，必要時及時用負壓吸引器吸出異物，并給予吸氧。

3.2 進食監測單規范了護理人員的行為監測單的要求提升了護士的執行能力，避免了隨意性的經驗式管理，做到有的放矢，注重細節，體現了個性化護理。責任護士根據表單的指引落實患者每餐的飲食，精細化的護理措施保證了患者高效進食和攝取營養，協助過程中的溝通也使護患關系更融洽，為患者的語言交流、心理健康和社會交往提供了良好的平臺，生活質量得到了提升，體現了優質護理內涵建設。表2顯示，觀察組患者應用安全進食監測單后的生活質量評分明顯優于對照組(均P＜0.05)。

3.3 進食監測單降低了老年人的飲食風險高齡患者誤吸搶救成功率較低，落實和量化有效的護理防范措施是減少誤吸和提高搶救成功率的關鍵[11]。責任護士在攝食管理過程中根據表單提示實施進食前、中、后無縫隙的進餐監測和3餐前吞咽功能訓練，規范化攝食管理的操作技巧有效地避免了因喂食不當造成的相關并發癥，降低了誤吸及繼發肺部感染的發生率，還能及時發現患者進食過程中的每一個細微變化，從而做到及時處理誤吸、嗆咳等飲食意外并詳實記錄，使患者安全進食[12]。此單亦可作為醫師查房及病情觀察的依據。表3顯示，觀察組患者在攝食過程中出現嗆咳、吸入性肺炎、窒息的發生率顯著低于對照組(P＜0.05)。護理質量得到了持續改進，有利于提高患者的生活質量。

3.4 安全進食監測單簡易、直觀和量化進食監測單中的措施操作性強，能提高責任護士的工作效率。還能應用于患者的居家護理中以指導照顧者協助進食及喂食的技巧，使專業技能通俗化、工具化，對家庭護理有極大的指導意義，患者營養狀況的改善及飲食意外發生率的降低能減少醫療經費支出、減輕家庭及社會負擔，具極強的社會意義。

[1]許雪華，吳怡卿，王飛紅，等.老年病人照顧者飲食護理知識和行為調查[J].全科護理，2011，9(21):1955-1956.

[2]劉保連.對加強護理安全管理的思考[J].全科護理，2011，9(6):538-539.

[3]中華醫學會精神分會.CCMD-3中國精神障礙分類與診斷標準[M].3版.濟南:山東科學技術出版社，2001.

[4]尚克中，程英升.吞咽障礙診療學[M].北京:人民衛生出版社，2005:192-199.

[5]McHorhey CA，Bricker DF，Kramer AE，et al.The SWAL-QQL outcome tool for oropharyngeal dysphagia in adults::I.Conceptual foundation and item development[J].Dysphagia，2000，15(3):115-121.

[6]McHorhey CA，Bricker DF，RobbinsJ，et al.The SWAL-QQL outcome tool for oropharyngeal dysphagia in adults::II Item reduction and preliminary scaling[J].Dysphagia，2000，15(3):122-133.

[7]Kaiser CM，Williams KB，Mayberry W，et al.Effect of an oral health training program on knowledge and behavior of state agency long-terrn-care surveyors[J].Spec Care Dentist，2000，20(2):66-71.

[8]Roberts SR，Durnbaugh TE.Enhancing nutrition and eating skills in long-term care[J].Alzheimer's Care Quarterly，2002，3(4):316-329.

[9]Chang CC，Lin LC.Effects of a feeding skills training programme on nursing assistants and dementia patients[J].JClin Nurs，2005，14(10):1185-1192.

[10]于衛華，林丹，吳壽梅，等.誤吸標準預防在老年住院患者攝食管理中的應用[J].齊魯護理雜志，2014，20(13):44-46.

[11]鄒小芳，黃惠華.標準喂食程序在有誤吸風險老年患者中的應用[J].當代護士，2010，(9):49-51.

[12]許雪華，吳怡卿，盧婉敏，等.程序化管理模式在腦卒中患者飲食護理中的應用[J].護理學雜志，2011，26(15):50-51.