鹽酸戊乙奎醚與阿托品對上頜多發性骨折術前麻醉的應用性研究

張巖 余立榮 韓瑩

上頜骨骨折是常見頜面外傷，因交通事故等強外力作用造成的多發上頜骨骨折及開放性粉碎性骨折，損傷程度較重，甚至影響通氣功能，通常需要在麻醉狀態下多點復位固定才能得到好的治療效果[1-4]。鹽酸戊乙奎醚與阿托品均為臨床常用抗膽堿藥物，臨床應用時各具優勢[5]。為尋求上頜骨損傷患者圍術期全身麻醉良好的術前用藥，達到全程麻醉操作的相對穩定，本研究旨在探討鹽酸戊乙奎醚與阿托品相比是否能有效減少氣道分泌物及維持手術過程中心率的穩定性，以及其用于臨床的最佳劑量，為臨床麻醉前用藥提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2013年9月-2014年9月行上頜骨多發性骨折手術的患者60例作為研究對象，其中男28例，女32例；ASA分級Ⅰ~Ⅱ級；年齡27~63歲，平均（45.2±1.4）歲，體重24~87 kg，平均（68.2±2.3）kg。排除標準：有中樞神經系統性疾病、心肺功能不全、肝腎功能不全、心臟病史、高血壓病史、哮喘病史、青光眼及膽堿類藥物過敏史及精神疾病史的患者。采用隨機數字表法將60例患者分為三組：A組（阿托品組）、B組（鹽酸戊乙奎醚Ⅰ組）及C組（鹽酸戊乙奎醚Ⅱ組），每組20例。三組性別、年齡等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 麻醉及誘導方法 給藥前測量患者體溫（T）、血壓（BP）、心率（HR）及口腔分泌物情況，并監測其心電圖（ECG）及無創血壓（BP）。于術前30 min時，給予A組肌注阿托品0.01 mg/kg，B組肌注鹽酸戊乙奎醚0.01 mg/kg，C組肌注鹽酸戊乙奎醚0.015 mg/kg，麻醉誘導采用芬太尼2 μg/kg及依托咪酯0.3 mg/kg靜注慢誘導，意識消失后均行經鼻盲探氣管插管，連接麻醉機。手術進行中吸入2~30 k七氟醚、靜脈泵連續注射瑞芬太尼0.01 mg/（kg·h）以維持麻醉效果。手術終止前5 min時停用麻醉藥。

1.3 觀察指標 記錄患者在T0（給藥前）、T1（給藥后15 min）、T2（給藥后 30 min）、T3（插管后 2 min）及 T4（拔管后2 min）時的HR、T、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）及口腔分泌物等各項指標。

1.4 統計學處理 運用SPSS 19.0統計軟件進行數據統計分析，計量資料以（x-±s）表示，比較采用t檢驗，以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組不同時間點BP水平比較 A組內，T0、T1、T4各時間點血壓比較差異無統計學意義（P>0.05），T2、T3時收縮壓與T0、T1、T4時比較差異有統計學意義（P<0.05）；B、C組內，各時間點血壓比較差異均無統計學意義（P>0.05）；T2、T3時，B組和C組收縮壓均比A組低，比較差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 三組不同時間點HR情況比較 A組用藥后心率明顯加快，與用藥前比較差異有統計學意義（P<0.05），拔管時心率與用藥前比較差異無統計學意義（P>0.05）；B、C組用藥前后及兩組間比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.3 麻醉誘導期T的變化 B、C組用藥后體溫與用藥前比較差異無統計學意義（P>0.05）；A組用藥后體溫明顯升高，與用藥前比較差異有統計學意義（P<0.05），拔管后與用藥前比較差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

2.4 三組不同時間點口腔分泌量的變化 三組用藥后口腔分泌物的量均明顯減少，與用藥前比較差異有統計學意義（P<0.05）；B、C組在T4時腺體分泌量均明顯少于A組，比較差異均有統計學意義（P<0.05）。B組與C組口腔分泌量比較差異無統計學意義（P>0.05），見表4。

表1 各時點不同用藥組血壓變化（x-±s） mm Hg

表2 各時點不同用藥組心率變化（x-±s） 次/min

表3 麻醉誘導期體溫的變化（x-±s） ℃

表4 口腔分泌物情況比較（x-±s） mL

3 討論

本實驗結果顯示，作為麻醉前應用的抗膽堿藥物，阿托品組用藥后可引起HR加快、BP升高及口腔分泌量減少等，尤其在T2、T3時影響顯著。原因應是阿托品對M受體亞型缺少選擇性，因其阻斷分布于傳導束、心臟竇房結及房室結中的M2受體，引發非直接擬交感作用，故可引起HR加快、BP升高及心肌耗氧量增加等，使麻醉平衡性降低，影響手術操作，不利于術后恢復，增加麻醉手術危險[6]。T3時血壓升高較明顯，可能與氣管插管刺激有關。而鹽酸戊乙奎醚可能因為其有鎮靜中樞的作用，通過此鎮靜作用，可減輕病患緊張的不良情緒，交感效應降低，使心率和血壓稍低于用藥前[7]。但本研究中鹽酸戊乙奎醚兩組血壓、心率較用藥前無明顯變化，可能因為鹽酸戊乙奎醚對M2受體作用不明顯，對心率影響較阿托品平緩，而未引起血壓明顯的改變。疏樹華等[8]作了不同劑量鹽酸戊乙奎醚對老年患者的心率影響的臨床研究，結論為鹽酸戊乙奎醚不影響心率，對心臟影響不大，與本觀察結果相符。臨床應用劑量為0.01 mg/kg或0.015 mg/kg的鹽酸戊乙奎醚時，均不會引起患者的心率及血壓的明顯改變，血流動力學穩定，較低劑量鹽酸戊乙奎醚同樣能達到好的術前麻醉效果。

鹽酸戊乙奎醚組用藥后體溫輕度增高，但與用藥前比較差異無統計學意義（P>0.05），阿托品組用藥后體溫顯著升高（P<0.05），拔管后與用藥前比較差異無統計學意義（P>0.05）。阿托品對毒蕈堿受體（M）作用明顯，可有效減少汗腺的分泌，抑制機體對熱量的散失，使體溫增高，機體耗氧量略有增加[9]。鹽酸戊乙奎醚因對于下丘腦及節后交感神經抑制作用較輕，而影響節后交感神經對于汗腺分泌的支配作用，故對體溫影響不大。

藥動學與分子學表明，因M受體亞型的氨基酸序列7次跨過細胞，組成7個α螺旋疏水跨膜區，M受體與其配體結合的位點即存在于7個α螺旋疏水跨膜區組成的類空腔環結構的狹窄區[10]。阿托品作為阻斷M受體的抗膽堿藥，可抑制腺體分泌[11]。由構效關系可見，鹽酸戊乙奎醚較阿托品空間位阻小，與M受體親和力大，故抑制腺體分泌的作用優于阿托品[12]。術畢拔管時，B、C組患者的分泌物較A組明顯減少（P<0.05），原因可能為鹽酸戊乙奎醚半衰期長，藥物作用持續時間長，故抑制腺體分泌的時間較阿托品長[13-14]。動物實驗表明鹽酸戊乙奎醚作用較集中于口腔腺體組織，具有強效和持久抑制腺體分泌的作用[15]。疏樹華等[8]觀察不同劑量鹽酸戊乙奎醚對老年人術后認知功能的影響，結果可見不同劑量均可有效抑制氣道腺體分泌，與本實驗觀察結果一致。不同劑量的鹽酸戊乙奎醚均可顯著抑制腺體分泌，以高劑量抑制作用略強，但兩組從口腔、氣道內吸引出分泌物均較少，表明低劑量同樣能達到抑制腺體分泌的效果。

綜上所述，新型抗膽堿藥物鹽酸戊乙奎醚因其特殊的效構關系，在較強而持久的抑制氣道腺體分泌、保持術中氣道通暢的同時，對心率、血壓、體溫影響不大，發揮作用持久，是口腔頜骨手術術前用藥的較阿托品更為理想的選擇。臨床應用劑量為0.01 mg/kg的鹽酸戊乙奎醚時，較劑量為0.015 mg/kg能達到同樣的術前麻醉效果。

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