2011-2013年綿陽市涪城區(qū)狂犬病暴露病例流行病學(xué)分析

熊軍 張薇 李陶

狂犬病是一種由狂犬病毒感染引起的人畜共患的中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳染病，臨床表現(xiàn)以恐水、畏光、吞咽困難、狂躁等為主要特征，一旦發(fā)病，患者痛苦不堪，死亡率高達(dá)100%，被認(rèn)為是所有急性傳染病最恐怖、病死率最高的疾病。人通常在被帶毒動(dòng)物咬傷或抓傷皮膚后發(fā)生感染。這種咬傷或抓傷，也包括極少數(shù)情況下發(fā)生的舔舐黏膜或者破損皮膚處，以及開放性傷口、黏膜接觸可能感染狂犬病病毒的動(dòng)物唾液或者組織，通常稱為狂犬病暴露。在狂犬病暴露發(fā)生后，及時(shí)和有效對(duì)傷口正確進(jìn)行處理、狂犬病疫苗應(yīng)用以及狂犬病被動(dòng)免疫制劑地使用，可以避免狂犬病的發(fā)生[1]。通過對(duì)狂犬病暴露病例就診情況及接受處置措施進(jìn)行分析，評(píng)估狂犬病暴露預(yù)防處置措施開展及落實(shí)情況，可以找出狂犬病防治重點(diǎn)，為狂犬病防治工作提出參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 資料來源于2011-2013年綿陽市涪城區(qū)所有狂犬病暴露門診就診病例。各門診在狂犬病暴露患者就診時(shí)填寫《綿陽市涪城區(qū)狂犬病暴露處置就診登記表》。內(nèi)容包括：暴露者基本情況、傷口情況、傷人動(dòng)物、診前傷口處理、暴露分級(jí)、就診傷口處理、狂犬病接種、狂犬免疫球蛋白使用等情況。在本次分析中剔除了狂犬病暴露前接種狂犬病疫苗者、被判定為Ⅰ級(jí)暴露者，因?yàn)檫@些情況實(shí)質(zhì)上不屬于真正意義上的狂犬病暴露。

1.2 狂犬病暴露預(yù)防處置方法 所有參與處置醫(yī)務(wù)人員均接受了預(yù)防接種從業(yè)人員專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，并經(jīng)考核合格。對(duì)所有狂犬病暴露者，均按照《狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范（2009年版）》要求進(jìn)行處置。區(qū)疾控中心定期對(duì)狂犬病暴露預(yù)防處置工作進(jìn)行督導(dǎo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均由處置門診錄入到統(tǒng)一制作的EpiData數(shù)據(jù)庫(kù)中。然后將數(shù)據(jù)導(dǎo)出，采用SPSS 17.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 就診情況 3年共有5439例暴露就診患者，截至2015年3月31日尚未有狂犬病暴露就診者被診斷為狂犬病。

2.2 暴露人群分布

2.2.1 性別分布 男性2773例，女性2666例，性別比為104∶100。

2.2.2 年齡分布 各年齡組均有暴露。最小5個(gè)月，最大93歲。暴露人群0~9歲為最多，占23.00%（1251/5439），其次為40~49歲，占18.97%（1032/5439），見表1。

表1 2011-2013年涪城區(qū)狂犬病暴露病例年齡分布

2.2.3 職業(yè)分布 農(nóng)民占31.73%（1726/5439），工人占24.82%（1350/5439），學(xué)生占19.38%（1054/5439），散童占9.49%（516/5439），其他占14.58%（793/5439）。

2.3 暴露時(shí)間分布 每月均有狂犬病暴露發(fā)生，3~8月就診人數(shù)較多，占61.61%（3351/5439），見圖1。

圖1 2011-2013年培城區(qū)狂犬病暴露病例月分布

2.4 致傷動(dòng)物情況 致傷動(dòng)物犬占90.72%（4934/5439），貓占 6.27%（341/5439），鼠占 2.32%（126/5439），其他動(dòng)物占0.69%（38/5439）。致傷動(dòng)物免疫了狂犬疫苗占23.37%（1271/5439），未免疫占 76.63%（4168/5439）。咬傷動(dòng)物認(rèn)為是瘋動(dòng)物占0.09%（5/5439），可疑瘋動(dòng)物占1.18%（64/5439）， 正 常 者 占 46.52%（2530/5439）， 不 詳 者 占52.21%（2840/5439）。

2.5 暴露部位分布 暴露部位按構(gòu)成比高低排序分別是四肢占 46.18%（2512/5439）、手占 34.29%（1865/5439）、足占9.05%（492/5439）、軀干占7.08%（385/5439）、頭面部占3.40%（185/5439）。

2.6 暴露性質(zhì) 咬傷占73.95%（4022/5439），抓傷占25.43%（1383/5439）， 舔 舐 占 0.49%（27/5439）， 其 他 占0.13%（7/5439）。

2.7 暴露分級(jí) Ⅱ級(jí)暴露占46.46%（2527/5439），Ⅲ級(jí)暴露占53.54%（2912/5439）。

2.8 暴露后就診時(shí)間 中位數(shù)為3 h，暴露后3 h到狂犬病暴露門診就診者占50.54%（2749/5439），24 h內(nèi)就診者占88.80%（4830/5439），48 h內(nèi)就診者占94.80%（5156/5439），72 h內(nèi)就診者96.64%（5256/5439），超過1個(gè)月就診者占0.74%（40/5439）。

2.9 就診前處置情況 在到達(dá)狂犬病預(yù)防處置門診前，由患者、醫(yī)務(wù)人員對(duì)傷口沖洗者占68.43%（3722/5439），未沖洗者占31.57%（1717/5439）；消毒占33.90%（1844/5439），未消毒占66.10%（3595/5439）；對(duì)傷口進(jìn)行擠壓占28.46%（1548/5439），未進(jìn)行擠壓占71.54%（3891/5439）；傷口未縫合占99.50%（5412/5439），因傷口較大等原因縫合占0.50%（27/5439）。

2.10 就診后處置情況

2.1 0.1 傷口處理情況 都由經(jīng)過培訓(xùn)醫(yī)務(wù)進(jìn)行，按照《狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范（2009年版）》要求都進(jìn)行了傷口沖洗和消毒等處置措施，正確處理率達(dá)到了100%。

2.1 0.2 狂犬疫苗使用情況 狂犬疫苗規(guī)范使用率都達(dá)到了100%。

2.1 0.3 狂犬免疫球蛋白使用情況 Ⅲ級(jí)暴露者中使用狂犬免疫球蛋白率為26.17%（762/2912）。

3 討論

通過對(duì)2011-2013年綿陽涪城區(qū)狂犬病暴露就診人群分析，年齡以小于10歲最多，占23.00%，可能與現(xiàn)在經(jīng)濟(jì)改善、家養(yǎng)犬較多、兒童喜與動(dòng)物逗玩、缺乏防護(hù)意識(shí)和防護(hù)能力有關(guān)；其次40~49歲人群也較多，占18.97%，可能與參與社會(huì)事務(wù)較多有關(guān)。但60歲以上人群暴露也不少，占13.62%，狂犬病防治工作不容忽視。由于免疫力低下，狂犬病暴露率較高而就診率較低，更易發(fā)病，60~79歲老年人常常是中國(guó)狂犬病高發(fā)病率的年齡[2-4]。農(nóng)民、工人和學(xué)生是狂犬病暴露主要人群，分別占31.73%、24.82%、19.38%。農(nóng)民或者居住在農(nóng)村的居民，仍然是狂犬病防治重要人群[5-6]。

狂犬病暴露就診人群高峰在6月份，上半年呈現(xiàn)從1~6月逐月升高，6~12月逐月下降態(tài)勢(shì)，最低月份為12月，上半年上升速度比下半年下降速度要快。3~8月就診病例最多，占61.61%。這也提示狂犬病防治密集宣傳教時(shí)間應(yīng)以2~5月開展為宜。

致傷動(dòng)物主要犬和貓，分別占90.72%和6.27%。咬傷動(dòng)物中狂犬病疫苗免疫率為23.37%，與世界衛(wèi)生組織所提倡的通過強(qiáng)化犬只狂犬病疫苗免疫，以達(dá)到控制和消除犬狂犬病進(jìn)而降低、消除人的狂犬病策略所要求犬的狂犬病疫苗覆蓋率要達(dá)到70%相距甚遠(yuǎn)[7-8]，這說明了綿陽市涪城區(qū)動(dòng)物接種狂犬病疫苗接種率仍然處于很低的水平，提高動(dòng)物接種狂犬病疫苗接種率仍然是任重而道遠(yuǎn)的工作。

暴露后3 h到狂犬病暴露門診就診者占50.54%，24 h內(nèi)就診者占88.80%，48 h內(nèi)就診者占94.80%，反映了狂犬病暴露就診者希望及時(shí)得到規(guī)范正確處理，暴露處置可及性較好，主要源于較好的交通基礎(chǔ)條件和較合理狂犬病暴露預(yù)防處置機(jī)構(gòu)布置。

暴露后，傷口處理、消毒、狂犬病疫苗接種這些處置措施都達(dá)到了100%。對(duì)于Ⅲ級(jí)暴露就診者，除注射狂犬病疫苗外還應(yīng)當(dāng)注射狂犬被動(dòng)免疫制劑[9]。Ⅲ級(jí)暴露者，狂犬免疫球蛋白使用率為26.17%，與發(fā)達(dá)地區(qū)使用率尚有較大差距[10-11]，但高于同處四川省的成都市[12]，也高于四川省狂犬病高發(fā)地區(qū)如雙流縣、武勝縣、儀隴縣、東坡區(qū)等區(qū)縣[13]。狂犬病免疫球蛋白使用率低除了與意識(shí)不夠外，還可能與價(jià)格高對(duì)于群眾經(jīng)濟(jì)壓力大、注射技術(shù)要求高而造成有注射能力醫(yī)務(wù)人員在狂犬病暴露患者時(shí)不能在現(xiàn)場(chǎng)等情況時(shí)有發(fā)生、持續(xù)供應(yīng)及獲取狂犬免疫球蛋白在基層門診不穩(wěn)定等有關(guān)。

狂犬病是一種可以通過接種疫苗預(yù)防的疾病[1]。由于人狂犬病暴露后預(yù)防處置措施復(fù)雜，耗費(fèi)較大，受影響因素較多且不易控制，相比較而言，使用犬用疫苗（即提高犬只狂犬疫苗覆蓋率）結(jié)合暴露后預(yù)防（即人被動(dòng)物咬傷后的預(yù)防）比單獨(dú)進(jìn)行暴露后預(yù)防在防止狂犬病導(dǎo)致的人類死亡方面更具成本效益[14-15]。同樣，在綿陽市涪城區(qū)大力做好犬的狂犬病疫苗接種以控制和消除狂犬病更具現(xiàn)實(shí)和成本意義。

致謝：綿陽市涪城區(qū)各狂犬病預(yù)防門診的醫(yī)生和護(hù)士為此項(xiàng)工作付出了大量的辛勤勞動(dòng)，在此一并致謝。

[1]世界衛(wèi)生組織.世界衛(wèi)生狂犬病專家磋商會(huì)第二版報(bào)告[R].瑞士日內(nèi)瓦：世界衛(wèi)生組織，2014.

[2]郭綬衡，高立冬，王世清，等.湖南省兩縣農(nóng)村人群狂犬病暴露率與就診率調(diào)查[J].中華流行病學(xué)雜志，2009，30（10）：1091-1092.

[3]李亮.湖南省四縣農(nóng)村人群狂犬病暴露率及疫苗接種影響因素研究[D].長(zhǎng)沙：中南大學(xué)，2012.

[4]周航，李昱，牟笛，等.中國(guó)2012年狂犬病流行特征分析[J].中華流行病學(xué)雜志，2015，36（3）：205-209.

[5]尹翠萍，周航，吳慧，等.2010年中國(guó)狂犬病疫情分析[J].中華實(shí)驗(yàn)和臨床病毒學(xué)雜志，2011，25（6）：434-436.

[6]高磊，林曉波，張群，等.2004-2012年中國(guó)狂犬病疫情特征分析[J].國(guó)際流行病學(xué)傳染病學(xué)雜志，2014，41（3）：176-178.

[7] Coleman P G，Dye C.Immunization coverage required to prevent outbreaks of dog rabies[J].Vaccine，1996，14（3）：185-186.

[8] Cleaveland S，Kaare M，Tiringa P，et al.A dog rabies vaccination campaign in rural Africa：impact on the incidence of dog rabies and human dog-bite injuries[J].Vaccine，2003，21（17-18）：1965-1973.

[9]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范（2009版）[S].2009.

[10]邸明芝.2010~2013年北京市東城（北）區(qū)狂犬病免疫預(yù)防監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)分析[J].首都公共衛(wèi)生，2014，8（2）：70-72.

[11]何宇蘭，溫萬敏.2012-2013年興寧市狂犬病暴露人群流行特征分析[J].職業(yè)與健康，2015，31（4）：546-548.

[12]王成，岳勇.2010-2012年成都市狂犬病暴露監(jiān)測(cè)[J].預(yù)防醫(yī)學(xué)情報(bào)雜志，2014，30（10）：830-833.

[13]周興余，曹一鷗，袁偉，等.四川省狂犬病高發(fā)地區(qū)農(nóng)村居民狂犬病暴露及處置調(diào)查[J].預(yù)防醫(yī)學(xué)情報(bào)雜，2015，31（4）：262-267.

[14] Boegel K，Meslin F X.Economics of human and canine rabies elimination：guidelines for programme orientation[J].Bulletin of the World Health Organization，1990，68（3）：281-291.

[15] Zinsstag J，Dürr S，Penny M A，et al.Transmission dynamics and economics of rabies control in dogs and humans in an African city[J].Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America，2009，106（35）：14 996-15 001.