右美托咪定對全麻下行顱骨修補術患者術后蘇醒的影響

肖圣華譚素云王智鈞陳懷佳

右美托咪定對全麻下行顱骨修補術患者術后蘇醒的影響

肖圣華①譚素云①王智鈞①陳懷佳①

目的：探討右美托咪定對全麻下行顱骨缺損修補術患者術后蘇醒的影響。方法：選取本院2008年2月-2013年11月收治的63例ASA分級Ⅰ～Ⅱ級行擇期顱骨修補術的患者作為研究對象，將其隨機分為D1組（右美托咪定用量為0.5 μg/kg）、D2組（右美托咪定用量為1.0 μg/kg）和C組（生理鹽水對照組）。所有患者全麻誘導與維持方法相同。記錄拔除氣管導管時（T1）、拔除氣管導管后5 min（T2）、10 min（T3）、30 min（T4）各個時點的躁動評分（RS）。記錄手術時間、拔管時間（從給右美托咪定或生理鹽水至拔除氣管導管時間）、離室時間（從拔除氣管導管至離開手術室的時間）和蘇醒過程中的嗆咳、惡心、嘔吐和心血管不良事件發生情況。結果：三組患者的拔管時間、離室時間和手術時間比較差異均無統計學意義（P＞0.05）；T1、T2、T3、T4各時點，D1組和D2組的RS均明顯低于C組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；D1組的RS與D2組比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。D1組和D2組的嗆咳發生率均明顯低于C組（P＜0.05），D1組的心血管不良事件發生率均明顯低于D2組和C組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。結論：縫皮時，靜脈泵注右美托咪定0.5 μg/kg，提高了顱骨修補術患者術后蘇醒質量，更為安全有效。

右美托咪定； 顱骨缺損； 全身麻醉； 恢復期

顱腦外傷去大骨瓣減壓手術后早期顱骨修補效果良好[1-2]，其麻醉方法一般選擇氣管插管全身麻醉。除了神經外科手術者良好的手術技巧、優質的修補材料等因素外，術后患者能否從全身麻醉狀態平穩過渡到完全清醒，保持生命體征穩定，在一定程度上也可影響到手術效果、術后患者的恢復乃至手術成敗。右美托咪定（dexmedetomidine，DEX）屬于高選擇性α2-腎上腺受體激動劑，具有鎮痛、鎮靜、抗焦慮和抑制交感神經活動等作用，且不抑制呼吸，不影響神志和瞳孔，能達到清醒鎮靜的效果，不影響對術后神經系統功能的評判，臨床上已在神經外科患者圍術期中得到應用[3-5]。本研究主要探討DEX對全麻下行顱骨缺損修補術患者術后蘇醒的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2008年2月-2013年11月收治的63例行擇期顱骨修補術的住院患者作為研究對象，其中，男54例，女9例，年齡21～35歲，體重50～75 kg，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。排除有神經功能障礙、精神病史或長期服用精神類藥物、心血管系統疾病（包括Ⅱ度以上房室傳導阻滯、竇性心動過緩）、肝腎功能障礙以及肥胖、嗜酒患者。缺損部位：單側額顳頂顱骨缺損，左側30例，右側33例；全部病例因顱骨創傷并硬膜外血腫在3～6個月前第1次手術行硬膜外血腫清除、去大骨瓣減壓手術。顱骨修補術前格拉斯哥預后評分（Glasgow Outcome Scale，GOS）均為5分[6]。修補材料為數字化三維塑形鈦網。研究獲得本院醫學倫理協會批準，且患者及其家屬均簽署知情同意書。將所有患者隨機分為D1組（DEX用量為0.5 μg/kg）、D2組（DEX用量為1.0 μg/kg）和C組（生理鹽水組），每組21例。三組患者的性別、年齡、ASA分級、身高及體重等一般資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 三組患者的一般資料比較

1.2 麻醉方法 所有患者術前常規禁食、禁飲。術前30 min肌注阿托品0.01 mg/kg，安定0.1 mg/kg，入手術室建立靜脈通道，常規行血壓（BP）、脈搏氧飽和度（SpO2）、心電圖（ECG）監護。麻醉誘導方法：按照咪達唑侖0.1 mg/kg、芬太尼4 μg/kg、異丙酚1.5 mg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.2 mg/kg的順序靜脈緩慢注射，2 min后，經口氣管插管，成功后予以接麻醉機行機械控制呼吸，呼吸頻率12～15次/min，潮氣量8～10 mL/kg，吸呼比為1∶2，使呼吸末二氧化碳分壓（PETCO2）維持在35～45 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。麻醉維持方法：持續泵注瑞芬太尼6～12 μg/（kg·h）和異丙酚4～6 mg/（kg·h），間斷追加順苯磺酸阿曲庫銨0.1 mg/（kg·h），吸入1%～3%七氟醚；根據手術刺激強弱和血流動力學指標，隨時調整上述藥物的輸注速率和濃度，使維持一定的麻醉深度，保持血壓與心率的平穩。手術開始縫皮時，停止吸入七氟醚，靜注新斯的明0.02 mg/kg，阿托品0.01 mg/kg，以拮抗肌松藥的殘留作用。D1組：泵注DEX，劑量為0.5 μg/kg，用生理鹽水稀釋至50 mL；D2組：泵注DEX，劑量為1.0 μg/kg，用生理鹽水稀釋至50 mL；C組：泵注生理鹽水50 mL；10 min泵注完。縫皮結束時，停止輸注瑞芬太尼和異丙酚；當符合以下條件時，吸痰后拔除氣管導管：自主呼吸恢復，呼吸頻率＞12次/min，潮氣量≥7 mL/kg，呼吸空氣時，維持SpO2＞95%，PETCO2＜45 mm Hg，吞咽和咳嗽反射恢復。待定向力完全恢復，呼吸空氣時，維持SpO2＞95%，血壓平穩，直接送回病房，并行術后患者靜脈自控鎮痛（PCIA）。一次性靜脈鎮痛泵內含舒芬太尼100 μg+托烷司瓊5 mg+生理鹽水至100 mL，背景輸注速率2 mL/h，PCIA劑量0.5 mL，鎖定時間15 min。

1.3 觀察指標 記錄拔除氣管導管時（T1）、拔除氣管導管后5 min（T2）、10 min（T3）、30 min（T4）各個時點的躁動評分（Restlessness Score，RS）。躁動評分標準具體如下，0分：安靜、合作；1分：吸痰等刺激時肢體有躁動，間斷呻吟；2分：無刺激時也有掙扎，持續呻吟，需要醫護人員制動上肢；3分：激烈掙扎，需要多人按住[4]。記錄手術時間、從給右美托咪定或生理鹽水至拔除氣管導管時間長短（簡稱為拔管時間）、從拔除氣管導管至離開手術室的時間長短（簡稱為離室時間）；記錄蘇醒過程中的嗆咳、惡心、嘔吐等不良反應的發生情況；當心率（HR）低于50次/min或者高于120次/min，或者平均動脈壓（MAP）下降或上升幅度大于入室時的30%視為心血管不良事件發生，記錄給右美托咪定或生理鹽水后心血管不良事件發生率，必要時相應給予阿托品、艾司洛爾、麻黃素或者烏拉地爾對癥處理，并吸氧。

1.4 統計學處理 采用SPSS 17.0統計學軟件進行統計學分析，計量資料用（±s）表示，一般資料組間比較及不同時間點組間比較采用t檢驗，組內不同時間點比較采用方差分析，計數資料以率（%）表示，比較采用 χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組拔管時間、離室時間及手術時間比較 三組患者的拔管時間、離室時間和手術時間比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 三組拔管時間、離室時間及手術時間比較（±s） min

表2 三組拔管時間、離室時間及手術時間比較（±s） min

?

2.2 三組不同時間點RS比較 T1、T2、T3、T4各時點，D1組和D2組的RS均明顯低于C組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；而T1、T2、T3、T4各時點，D1組的RS與D2組比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 三組不同時間點RS比較（±s） 分

表3 三組不同時間點RS比較（±s） 分

組別T1T2T3T4 D1組（n=21）0.9±0.50.8±0.60.7±0.50.7±0.2 D2組（n=21）0.7±0.40.7±0.20.7±0.10.6±0.3 C組（n=21）1.8±0.21.6±0.51.6±0.41.5±0.2

2.3 三組不良反應及心血管不良事件發生情況比較 三組患者的惡心、嘔吐發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05）；D1組和D2組的嗆咳發生率均明顯低于C組（P＜0.05），D1組的心血管不良事件發生率均明顯低于D2組和C組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 三組不良反應及心血管不良事件發生情況比較 %

3 討論

由于顱腦外傷后顱內血腫清除術式的改進[7]，降低了致殘率，使患者生命質量大大改善，從而提高了顱骨修補手術適應證患者的數量；而數字化影像技術和生命科學材料的發展，使顱骨修補手術效果得到了大大的提高[8]。對行顱骨修補術患者，從手術結束到完全清醒這段時間非常關鍵。瑞芬太尼的致痛敏作用，術后傷口疼痛，氣管導管、引流管或吸痰管的刺激，氣管導管的拔除，頭部傷口敷料的包扎，吸入性麻醉藥的殘余作用，缺氧等，是影響患者從麻醉狀態平穩過渡的主要不利因素，往往容易引起躁動[9-11]。躁動可使患者血壓上升，心率加快，加速創面出血，還可導致引流管、敷料、修補材料的松動、脫落，對手術效果及預后造成一定的影響，甚至會引起一系列的嚴重并發癥，如肺水腫、心律失常等，不利于患者康復。

傳統的方法，可用注射度冷丁、芬太尼、嗎啡或者異丙酚等阿片類鎮痛藥和/或麻醉藥來提高患者在蘇醒過程中對不良刺激的耐受，使患者平穩過渡。但上述藥物都有抑制呼吸，干擾患者生命體征平穩的副作用，如度冷丁、芬太尼、嗎啡可致缺氧、惡心、嘔吐，進而使血壓升高，腦血流量增多，顱內壓升高，腦耗氧量增加，增加術后并發癥如顱內出血、腦水腫的發生；且有延遲蘇醒的弊端，不利于顱骨修補術患者早期神經功能恢復；嗎啡還可引起瞳孔縮小，干擾術后對患者神經功能的觀測和評估[12]。

右美托咪定可產生一種類似于正常睡眠的“可喚醒”的鎮靜狀態或稱為“合作”的鎮靜狀態，這種獨特的“清醒鎮靜”的特點，對神經外科躁動患者通常能達到合適的鎮靜，尤其適用于需要不斷進行神經功能評估的患者；右美托咪定可以抑制交感神經過度興奮，抑制去甲腎上腺素的釋放，可降低顱內壓，具有腦保護作用[13-15]。

本研究結果顯示，T1、T2、T3、T4各時點，D1組和D2組的RS均明顯低于C組，差異均有統計學意義（P＜0.05），D1組和D2組的嗆咳發生率均明顯低于C組（P＜0.05），表明右美托咪定可抑制蘇醒時的躁動，提供良好鎮靜，保持生命體征穩定；結果還發現，D1組的心血管不良事件發生率均明顯低于D2組和C組，差異均有統計學意義（P＜0.05），這與蔣正英等[16]的研究結果相同。類似，毋楠等[17]報道，全麻誘導前10 min內單次靜脈泵注右美托咪定的劑量從0.25 μg/kg增大至0.75 μg/kg時，抑制氣管插管反射的效應隨之增強，但是當右美托咪定的劑量增大至1.0 μg/kg，其抑制效應相近，而竇性心動過緩和低血壓的發生率卻顯著提高。表明低血壓和心率減慢的發生與劑量有關；提示防范血壓下降和心率減慢的不良反應，除了要注意輸注的速度，還要掌握恰當的劑量。所以，較大劑量的右美托咪定在高齡、休克、心功能較差、基礎心率慢或用β-受體阻滯藥的患者應慎用或禁用。

綜上所述，手術開始縫皮時泵注右美托咪定0.5 μg/kg提高了全麻下行顱骨修補術患者術后蘇醒質量，減少了不良反應的發生，更為安全有效。

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Effects of Dexmedetomidine on the Postoperative Recovery of Patients with Cranioplasty under General Anesthesia

XIAO Sheng-hua，TAN Su-yun，WANG Zhi-jun，et al.//Medical Innovation of China，2015，12（23）：055-057

Objective：To investigate the effects of Dexmedetomidine on the postoperative recovery of patients with cranioplasty under general anesthesia.Method：Sixty-three ASA Ⅰ or Ⅱ patients with cranioplasty admitted to our hospital from February 2008 to November 2013 were selected as research objects，they were randomly divided into the group D1（Dexmedetomidine dosage was 0.5 g/kg），the group D2（Dexmedetomidine dosage was 1.0 g/kg） and the group C（the normal saline control group），21 cases in each group.The same induction and maintenance of general anesthesia were used in each group. At the time of suturing scalp，Dexmedetomidine 0.5 μg/kg and 1.0 μg/kg were infused by micropump within ten minutes in group D1 and group D2 respectively，while the equal volume of 0.9% normal saline was administered instead of Dexmedetomidine in group C.Restlessness scores（RS） were assessed and recorded at immediately（T1） and 5，10，30 minutes（T2，T3，T4 respectively） after extubation.The operation time，extubation time（from infusion of Dexmedetomidine or normal saline to tracheal extubation），the time of leaving the operating room（from tracheal extubation to leaving the operating room） were recorded. The incidence of the nausea，vomiting，reflective coughing and adverse cardiovascular events were recorded in the process of awakening.Result：There were no statistically significant differences in the extubation time，the time of leaving the operating room and operation time among the three groups（P＞0.05）.At time point of T1，T2，T3，T4，the RS of the group D1 and the group D2 were significantly lower than the group C，the differences were statistically significant（P＜0.05），otherwise there was no statistically significant difference in RS between group D2 and group D1 meanwhile（P＞0.05）.The incidence of reflective coughing in the group D1 and the group D2 were significantly lower than the group C，and the incidence of adverse cardiovascular events in the group D1 was significantly lower than the group D2 and the group C，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：When suturing scalp，infusion of Dexmedetomidine 0.5 μg/kg can improve the quality of postoperative recovery of patients with cranioplasty and is more effective and safer.

Dexmedetomidine； Skull defect； General anesthesia； Recovery period

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.23.019

2015-03-03） （本文編輯：歐麗）

①廣東醫學院附屬東莞市厚街醫院 廣東 東莞 523945

肖圣華

First-author’s address：Dongguan Houjie Hospital Affiliated to Guangdong Medical College，Dongguan 523945，China