骶棘韌帶固定術治療子宮脫垂患者的效果觀察

顏杰文 陳曉瑞 林發妙 黎巧

子宮脫垂指子宮在陰道內下移，宮頸外口超過坐骨棘水平。子宮脫垂在經產婦中發病率可高達50%[1]，而且常合并陰道前后壁脫垂和張力性尿失禁，可嚴重影響婦女的身體健康和生活質量。傳統的手術治療方法仍為陰式子宮切除術[2-3]，但該術式存在不少缺點：（1）不僅無修復盆底作用，而且可改變盆底解剖結構。（2）患者術后陰道縮短變窄，影響性生活質量[4]。（3）術后患者容易發生陰道穹隆脫垂[5]。因此，針對子宮脫垂病因的治療方法（如盆底修補和重建手術）越來越受婦科醫生重視并且取得一定的效果[6-8]。骶棘韌帶固定術也是其中一種方法，而且還可預防或治療陰道穹隆脫垂[9]。本研究主要回顧分析骶棘韌帶固定術對本院子宮脫垂患者的治療效果，現結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006年2月-2013年9月在本院行手術治療子宮脫垂的患者39例，患者按手術方法分為兩組：觀察組和對照組。觀察組患者18例，年齡（53.6±8.7）歲；輕度脫垂3例，中度脫垂10例，重度脫垂5例；合并陰道前后壁脫垂8例，合并張力性尿失禁6例。對照組患者21例，年齡（54.2±11.3）歲；輕度脫垂4例，中度脫垂12例，重度脫垂5例；合并陰道前后壁脫垂10例，合并張力性尿失禁7例。病情嚴重程度評估標準如下：輕度（用力后陰道脫出面積的最大直徑小于3 cm）；中度（用力后陰道脫出面積的最大直徑為3~6 cm）；重度（用力后陰道脫出面積的最大直徑大于6 cm）[10]。兩組患者的年齡、病情嚴重程度、合并癥等一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05）。

1.2 方法 所有患者均在氣管插管全身麻醉下行手術治療，觀察組患者先在腹腔鏡輔助下行全子宮切除術，然后再在腹腔鏡下行骶棘韌帶固定術，手術步驟如下：（1）先使膀胱前間隙充分游離，暴露恥骨聯合。（2）沿恥骨聯合向下分離恥骨后筋膜，使雙側恥骨支內面、閉孔內肌筋膜和盆筋膜腱弓等組織暴露。（3）之后向背側分離，直至分離鉗可觸及同側坐骨棘。（4）分離坐骨棘旁疏松組織，使骶棘韌帶充分暴露，骶棘韌帶從坐骨棘走向骶骨，用分離鉗輕輕牽拉可以確認該韌帶。（5）術者左手伸入陰道，將側穹隆和陰道頂端抬高，然后用非吸收線先后穿過同側陰道頂端和骶棘韌帶，打結。這樣即可將陰道殘端固定在骶棘韌帶上。（6）用同樣的方法縫合固定對側。對照組患者則單純行腹腔鏡輔助下行全子宮切除術。另外對有合并癥（陰道前后壁脫垂和張力性尿失禁）患者應同時進行相應的治療。

1.3 觀察指標 記錄兩組患者的術中出血量、手術時間和住院時間；記錄2年后兩組患者術后的腹部下墜感、陰道穹隆膨出和憋尿等情況。

1.4 統計學處理 采用SPSS 13.0統計學軟件進行統計分析，計量資料采用（x-±s）表示，采用t檢驗；計數資料采用 χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的術中出血量、手術時間和住院時間 觀察組患者的手術時間比對照組長（P<0.05）；但兩組患者的術中出血量和住院時間則無明顯差異（P>0.05）。

表1 兩組患者的術中出血量、手術時間和住院時間（x-±s）

2.2 兩組患者術后腹部下墜感、陰道穹隆膨出和憋尿等情況 觀察組患者術后的腹部下墜感、陰道穹隆膨出發生率明顯比對照組少（P<0.05），而觀察組患者術后的憋尿時間則比對照組長（P<0.05）。

表2 兩組患者術后的腹部下墜感、陰道穹隆膨出和憋尿等情況

3 討論

子宮脫垂是中老年婦女常見的婦科疾病，其發生主要與盆底神經肌肉功能障礙和盆底筋膜的缺陷有關。具體因素如下：（1）分娩損傷在正常分娩過程中，患者的盆底肌、筋膜和子宮韌帶常出現過度伸展、張力下降、甚至撕裂等異常情況。如在損傷組織修復之前產婦即參與體力勞動，過高的腹壓則可將子宮軸與陰道軸仍一致地子宮推向陰道。（2）子宮支持組織薄弱，這與盆底組織先天性發育不良、卵巢分泌雌激素功能減退、全身組織隨年齡衰退等因素有關。（3）腹內壓長期增高，長期慢性咳嗽、排便困難、經常超重負荷（肩挑、舉重、蹲位、長期站立）、盆腔巨大腫瘤或大量腹水的患者，其腹內壓長期升高，可向陰道下推子宮。（4）肥胖：Kudish等人的調查已顯示超過正常體重越多，子宮脫垂發生或加重的風險越大。子宮脫垂一旦發生并不會危及患者生命，但可對女性生活質量帶來嚴重影響[11-12]。因此，有效治療子宮脫垂具有重要意義。

骶棘韌帶固定術指把陰道殘端縫合固定在雙側或單側的骶棘韌帶上，目前該手術方法在國內外均已用來治療子宮脫垂和陰道穹隆脫垂[13-15]。其有效率>90%，而4年后有效率也有80%左右。在腹腔鏡未普及的單位骶棘韌帶固定術主要經陰道施行，由于骶棘韌帶在盆腔的位置較深，經陰道手術時常較難暴露，而且縫合不能直視，主要依靠觸診，這樣縫合時容易誤傷坐骨神經或陰部內血管和骶叢血管，導致患者術后坐骨神經功能障礙或術中出血增多[14]。盡管開腹經恥骨后實施手術暴露好、不容易損傷神經和血管，但因損傷大、術后恢復慢，病人普遍難以接受。然而腹腔鏡下行骶棘韌帶固定術則可克服上述兩種手術方式的缺點，不僅可在直視下縫合，不易損傷神經和血管，而且創傷小、術后恢復快，患者樂意接受。因而對子宮脫垂也采取腹腔鏡下行骶棘韌帶固定術治療。

在本研究中，盡管觀察組患者的手術時間比對照組長，但術中出血量并沒有增多，住院時間也和對照組差不多。這與腹腔鏡下行骶棘韌帶固定術對患者損傷很小有關。而觀察組患者的治療效果則明顯比對照組患者好，表現為術后自訴腹部下墜感和陰道穹隆膨出的患者例數更少，憋尿時間更長。這是因為陰道殘端已被縫合固定在骶棘韌帶，不再下墜。總之，腹腔鏡下行骶棘韌帶固定術可加強單純全子宮切除術的治療效果，而且創傷小、術后恢復快，可在子宮脫垂患者中推廣應用。

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