納米碳淋巴示蹤劑術(shù)前胃鏡下注射與術(shù)中注射在胃癌根治術(shù)中的對(duì)照研究

李天梁，李蜀華，冷尉，李念，李洲，李由，魏尉

論著·臨床

納米碳淋巴示蹤劑術(shù)前胃鏡下注射與術(shù)中注射在胃癌根治術(shù)中的對(duì)照研究

李天梁，李蜀華，冷尉，李念，李洲，李由，魏尉

目的 探討術(shù)前胃鏡下注射與術(shù)中注射納米碳淋巴示蹤劑在胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。方法 選擇2013年5月—2015年4月行胃癌D2根治術(shù)患者86例，按照注射納米碳淋巴示蹤劑的時(shí)機(jī)不同，分為術(shù)前組(40例)以及術(shù)中組(46例)，術(shù)前組于術(shù)前24 h在胃鏡下行胃黏膜下注射納米碳混懸液1 ml，術(shù)中組于術(shù)中行胃漿膜下注射納米碳混懸液1 ml，比較2組淋巴結(jié)檢獲情況及淋巴結(jié)黑染情況。結(jié)果 術(shù)前組平均淋巴結(jié)檢出數(shù)、D2淋巴結(jié)檢出數(shù)以及直徑≤5 mm的淋巴結(jié)檢出數(shù)顯著多于術(shù)中組(P<0.05)，平均淋巴結(jié)檢出時(shí)間顯著短于術(shù)中組(P<0.05)，D2淋巴結(jié)黑染數(shù)顯著多于術(shù)中組(P<0.05)，而D1淋巴結(jié)平均檢出數(shù)以及黑染數(shù)無(wú)顯著性差異(P>0.05)。結(jié)論 術(shù)前胃鏡下注射納米碳淋巴示蹤劑能有助于顯色淋巴結(jié)，提高淋巴結(jié)檢出率；縮短淋巴結(jié)清掃時(shí)間，有助于檢出直徑較小的淋巴結(jié)。

納米碳淋巴示蹤劑；胃鏡；胃癌根治術(shù)

胃癌是我國(guó)常見的惡性消化道腫瘤，嚴(yán)重威脅著人們的生命安全。外科手術(shù)治療被認(rèn)為是治療胃癌最有效的方式。胃癌患者有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移直接影響到患者的預(yù)后，因此胃癌手術(shù)的關(guān)鍵是對(duì)淋巴結(jié)清掃的規(guī)范性。D2根治術(shù)已被作為胃癌標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方法，對(duì)胃周淋巴結(jié)的分站引流及清掃提出了較高要求。納米碳淋巴示蹤劑因其直徑小于毛細(xì)淋巴管內(nèi)皮間隙而大于血管內(nèi)皮細(xì)胞間隙而不能進(jìn)入血液系統(tǒng)，但能被巨噬細(xì)胞吞噬后進(jìn)入淋巴系統(tǒng)，從而將引流區(qū)域淋巴結(jié)染成黑色以達(dá)到示蹤淋巴回流的目的。現(xiàn)通過(guò)對(duì)胃癌根治術(shù)患者行術(shù)前胃鏡下注射與術(shù)中注射納米碳淋巴示蹤劑，以探討其臨床治療效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2013年5月—2015年4月四川省自貢市第一人民醫(yī)院普外科收治的胃癌患者86例，納入標(biāo)準(zhǔn)：胃鏡檢查提示腫瘤位于胃角部以及胃竇部，可行遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)者，并經(jīng)胃鏡活檢病理證實(shí)為胃癌；腹部增強(qiáng)CT提示腫瘤未侵及周圍組織；無(wú)重要臟器功能障礙能耐受手術(shù)；臨床分期為I～I(xiàn)II期患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床分期提示為IV期無(wú)手術(shù)指征者；患者重要臟器功能障礙不能耐受手術(shù)者；其他禁忌證不能行D2根治術(shù)者。其中男59例，女27例，年齡42～82(61.6±10.5)歲，病程在2～12(7.8±1.3)個(gè)月，未合并嚴(yán)重心腦肝腎疾病，無(wú)家族遺傳史，本次試驗(yàn)前未接受過(guò)其他治療。按照其注射納米碳淋巴示蹤劑的時(shí)間不同，分為術(shù)前胃鏡下注射組(術(shù)前組)以及術(shù)中注射組(術(shù)中組)。其中術(shù)前組40例，男26例，女14例，年齡42～82(62.2±13.6)歲，I期8例、II期20例及III期12例；術(shù)中組46例，男33例，女13例，年齡42～82(60.8±13.1)歲，I期9例、II期23例及III期14例。2組間性別、年齡、臨床分期等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)， 具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 所有患者入院后予以完善術(shù)前常規(guī)檢查，如血液常規(guī)、血液生化、X線胸片、心電圖以及胃鏡活檢、腹部增強(qiáng)CT等，并行術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備。術(shù)前組于手術(shù)前24 h在胃鏡下根據(jù)腫瘤直徑大小(直徑≤1 cm)在腫瘤邊緣1 cm處選取4～6個(gè)點(diǎn)，行納米碳混懸注射液等量黏膜下注射共約1 ml；術(shù)中組在腹腔探查后，確認(rèn)無(wú)周圍臟器以及腹膜、肝臟等器官轉(zhuǎn)移后，在距離腫瘤邊緣1 cm處根據(jù)腫瘤直徑大小在胃漿膜下4～6個(gè)點(diǎn)行納米碳混懸注射液等量注射共約1 ml。所有患者均行遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)，術(shù)后均予以抗生素預(yù)防感染、營(yíng)養(yǎng)對(duì)癥支持治療等。

1.3 觀察指標(biāo) 比較2組患者手術(shù)中淋巴結(jié)檢出總數(shù)、不同站別淋巴結(jié)檢出數(shù)、平均淋巴結(jié)檢出時(shí)間、不同直徑淋巴結(jié)的檢出數(shù)以及淋巴結(jié)黑染情況。

2 結(jié) 果

2.1 淋巴結(jié)檢獲情況比較 術(shù)中組總淋巴結(jié)檢獲1 197個(gè)，D1檢出698個(gè)，D2檢出499個(gè)；術(shù)前組總淋巴結(jié)檢獲1 281個(gè)，D1檢出640個(gè)，D2檢出641個(gè)。術(shù)前組平均淋巴結(jié)檢出數(shù)顯著高于術(shù)中組(P<0.05)，淋巴結(jié)平均檢出時(shí)間顯著短于術(shù)中組(P<0.05)，D2平均淋巴結(jié)檢出數(shù)顯著高于術(shù)中組(P<0.05)；D1平均淋巴結(jié)檢出數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。淋巴結(jié)直徑≤5 mm者術(shù)前組檢出768個(gè)，高于術(shù)中組檢出592個(gè) (P<0.05)。見表1 。

2.2 淋巴結(jié)黑染情況比較 術(shù)中組D1黑染淋巴結(jié)538個(gè)(77.08%)，而術(shù)前組黑染淋巴結(jié)510個(gè)(79.69%)，2組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；D2術(shù)中組黑染淋巴結(jié)193個(gè)(38.68%)，而術(shù)前組黑染淋巴結(jié)440(68.64%)，2組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同組間不同站別的淋巴結(jié)黑染情況比較 [個(gè)(%)]

3 討 論

胃癌是常見的消化道惡性腫瘤，具有高發(fā)病率以及高致死率等特點(diǎn)[1～6]。因胃癌早期癥狀不明顯，且需行胃鏡活檢才能確診，因而診斷率不高，常易通過(guò)血液或者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移到其他的組織，以及通過(guò)種植轉(zhuǎn)移到腹腔、肝臟等臟器。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與其他轉(zhuǎn)移途徑相比最容易出現(xiàn)，且是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及其他臟器轉(zhuǎn)移是影響患者預(yù)后的重要因素，無(wú)其他臟器轉(zhuǎn)移的胃癌主要治療手段為手術(shù)，因此淋巴結(jié)清掃對(duì)于手術(shù)治療的效果至關(guān)重要。能否徹底清掃轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)直接影響胃癌根治手術(shù)的效果及預(yù)后，如胃癌根治術(shù)中轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)清掃范圍不夠，有殘留的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，則術(shù)后常易復(fù)發(fā)，達(dá)不到理想的手術(shù)效果且影響患者的預(yù)后，但如果行根治術(shù)時(shí)擴(kuò)大對(duì)胃周區(qū)域淋巴結(jié)的清掃，雖可提高手術(shù)的治療效果以及降低腫瘤復(fù)發(fā)，但術(shù)中過(guò)度損傷正常的組織會(huì)造成術(shù)后并發(fā)癥的增多以及增加術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，甚至可能增加患者的術(shù)后病死率。因此對(duì)于區(qū)域轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的合理清掃顯得尤為重要。

表1 2組患者淋巴結(jié)檢獲情況比較

淋巴結(jié)示蹤劑發(fā)展經(jīng)歷亞甲藍(lán)[7，8]、活性炭[9]發(fā)展到目前的納米碳[10]，納米碳活性混懸液具有高度的淋巴趨向性，且納米碳淋巴示蹤劑因其直徑小于毛細(xì)淋巴管內(nèi)皮間隙而大于血管內(nèi)皮細(xì)胞間隙，且毛細(xì)淋巴管基底膜發(fā)育不完全，因而不能進(jìn)入血液系統(tǒng)卻能被巨噬細(xì)胞吞噬后進(jìn)入淋巴系統(tǒng)，從而將引流區(qū)域淋巴結(jié)染成黑色以達(dá)到示蹤淋巴回流的目的，是目前較為理想的淋巴示蹤劑[11]。多項(xiàng)研究表明，納米碳作為淋巴結(jié)示蹤劑能提高術(shù)中淋巴結(jié)，尤其是微小淋巴結(jié)的檢獲[12，1]，陸曄[13]通過(guò)將納米碳注入結(jié)直腸癌患者癌灶周圍再行根治術(shù)，發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)的檢出率以及黑染淋巴結(jié)的陽(yáng)性率較對(duì)照組顯著增高。

采用納米碳淋巴示蹤劑予以術(shù)前行胃鏡下注射以及術(shù)中注射，指導(dǎo)胃癌根治術(shù)淋巴結(jié)清掃，發(fā)現(xiàn)2種方式注射納米碳均能對(duì)區(qū)域淋巴結(jié)予以很好的顯示，實(shí)現(xiàn)了腫瘤活體染色的效果。術(shù)前經(jīng)胃鏡行納米碳懸液注射，能較術(shù)中注射納米碳懸液顯著縮短淋巴結(jié)清掃時(shí)間，且淋巴結(jié)的平均檢出數(shù)亦較術(shù)中組顯著增多，但比較不同站別的區(qū)域引流淋巴結(jié)數(shù)目，發(fā)現(xiàn)術(shù)前組患者D2平均淋巴結(jié)檢出數(shù)顯著高于術(shù)中組(P<0.05)，比較2組方法對(duì)不同大小的淋巴結(jié)檢出數(shù)目，發(fā)現(xiàn)≤5 mm淋巴結(jié)直徑檢出情況術(shù)前組顯著高于術(shù)中組(P<0.05)，結(jié)果提示術(shù)前檢出淋巴結(jié)的效果明顯優(yōu)于術(shù)中，與以往研究結(jié)果基本一致[14]。為此進(jìn)一步比較不同組間不同站別的淋巴結(jié)黑染情況，發(fā)現(xiàn)D2淋巴結(jié)黑染數(shù)量術(shù)前組顯著高于術(shù)中組(P<0.05)，表明術(shù)前經(jīng)胃鏡下注射納米碳淋巴示蹤劑較術(shù)中注射納米碳淋巴示蹤劑顯色效果較好，提高患者淋巴結(jié)的檢出率，能顯著縮短淋巴結(jié)清掃時(shí)間。術(shù)前經(jīng)胃鏡下注射納米碳淋巴示蹤劑能顯著提高直徑≤5 mm引流淋巴結(jié)的檢出率[15]。

綜上可知，術(shù)前胃鏡黏膜下注射納米碳淋巴示蹤劑能有助于淋巴結(jié)顯色，提高淋巴結(jié)檢出率；避免術(shù)中注射污染視野，縮短淋巴結(jié)清掃時(shí)間，有助于檢出直徑較小的淋巴結(jié)，提高手術(shù)治療效果。

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The controlled study of injection nanocarbon lymph tracer under gastroscopy preoperative and injection nanocarbon lymph tracer intraoperative on gastrostomy

LITianliang*,LIShuhua,LENGWei,LINian,LIZhou,LIYou,WEIWei.*DepartmentofGeneralSurgery,theFirstPeople'sHospitalofZigongCity,SichuanProvince,Zigong643000 ,China

Objective To investigate the application value of nanocarbon lymphatic tracer in the treatment of gastric cancer by preoperative endoscopic injection.Methods From May 2013 to April 2015, 86 patients underwent D2 radical were enrolled, according to the different timing of injection of nanocarbon lymph tracer, they were divided into the preoperative group (40 cases) and operation group (46 cases), preoperative group at preoperative 24 h were injected nanocarbon suspension 1 ml through endoscopic gastric mucosal, operation group during operation performed the gastric subserosal injection of nanocarbon mixed suspension 1 ml, compared the lymph examination and lymph black staining between the 2 groups.Results The preoperative group’s average detection of lymph node number, D2 lymph node detection number and diameter equal or less than 5 mm’s lymph nodes detection were significantly higher than that of the operation group (P<0.05), the mean lymph node detection time was significantly shorter in the operation group (P<0.05) and D2 lymph nodes black staining number was significantly higher than that in the operation group (P<0.05), and D1 lymph node average detection and black straining revealed no significant differences (P>0.05).Conclusion Preoperative endoscopic injection of nanocarbon lymph tracer can contribute to the lymph node staining and improve the detection of lymph node; shorten the lymph node dissection time, and help to detect of the smaller lymph node.

Nanocarbon lymphatic tracer; Gastroscopy; Gastrectomy

643000 四川省自貢市第一人民醫(yī)院普外科(李天梁、李蜀華、冷尉、李念、李洲、李由)，消化科(魏尉)

10.3969 / j.issn.1671-6450.2015.10.017

2015-05-26)