直視微創二次心臟手術早中期療效及安全性評估

許李力，尤斌，李平，高峰，陳長城，徐屹，劉碩，李光

論著·臨床

直視微創二次心臟手術早中期療效及安全性評估

許李力，尤斌，李平，高峰，陳長城，徐屹，劉碩，李光

目的 初步總結微創直視手術在二次心臟手術中臨床應用的療效及安全性。方法 2012年6月—2015年2月在二次心臟手術中共完成微創直視手術21例。其中男10例，女11例；平均年齡(49.4±18.3)歲，平均體質量指數(BMI)(24.9±7.5)kg/m2。二次手術原因：二尖瓣機械瓣卡瓣或瓣周漏9例，主動脈瓣機械瓣卡瓣或瓣周漏2例，三尖瓣關閉不全7例，室間隔修補術后殘余漏3例。手術均在股動靜脈插管體外循環下完成。結果 本組無1例轉為傳統胸正中切口開胸手術。手術時間(4.4±1.3)h,體外循環時間(108.0±80.6)min，其中心臟不停跳下完成手術16例，其余5例為主動脈阻斷后手術，氣管插管時間(24.7±12.3)h，ICU時間(27.0 ± 10.8)h，手術后住院時間(7.3±3.1)d；術后第1天引流量784(314～2 790)ml，無圍術期死亡病例，亦無明顯并發癥發生。出院時心功能1級12例，2級6例，3級2例，4級1例。隨訪時間為(18.9±7.8)月，隨訪期間無術后死亡病例，亦無明顯重大不良事件。結論 微創直視手術在二次心臟手術中的近期手術效果良好，手術安全性高，適用于常見二次心臟手術；其創傷小，開胸簡化，具有并發癥和病死率低等特點。

微創直視手術；心臟外科；二次手術；療效；安全性

隨著心臟外科手術逐年增多，因為各種各樣原因使二次手術的病例越來越多。其中經由原手術入路行二次手術是目前大多數心外科醫生的選擇，但由于第一次心臟手術導致心包周圍粘連嚴重，解剖困難，手術時間長，手術危險性明顯增加，而且手術后并發癥和病死率均較高，以至于二次手術目前仍是困擾心臟外科醫師的難題[1]。微創心臟外科手術的引入，不但不會破壞胸骨后解剖層次，給二次手術預留清晰手術入路，而且因為手術入路和建立體外循環方式不一樣，在處理一次手術為正中開胸的二次手術時，有其特有的方法和優勢。本研究自2010年4月引入微創心臟外科手術，其中二次微創手術21例，總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2011年6月—2015年2月，在二次心臟手術中共完成微創直視手術21例。其中男11例，女10例；平均年齡(49.4±18.3)歲；平均體質量指數(BMI)(24.9±7.5)kg/m2；體表面積(1.74±0.18)m2；心功能3級2例(9.5%)，4級1例(24.8%); LVEF(59.6±8.5)%;EUROScore II (95.3±3.4)分；術前診斷包括二尖瓣機械瓣卡瓣或瓣周漏9例，主動脈瓣機械瓣卡瓣或瓣周漏2例，三尖瓣關閉不全7例，室間隔修補術后殘余漏3例。距離第一次手術時間(5.3±2.1)年。隨訪時間2～44(18.9±7.8)個月。

1.2 手術方法 手術均采用全麻、雙腔氣管插管，常規置食管超聲探頭并記錄術前數據。術前放置體表除顫電極，電極片分別貼于右側肩胛骨后方和左腋前線第5肋間。術野消毒之前，由麻醉師經皮穿刺右頸內靜脈置入15/17F上腔靜脈插管，插管內注射肝素鹽水。常規消毒、鋪單，后經右側或左側股靜脈與股動脈分別插入19～25F不同型號的下腔靜脈插管與6～8F的股動脈插管以建立閉式體外循環；應用離心泵加負壓吸引行雙回流室引流。于右鎖骨中線附近與腋前線之間作3～5 cm 的胸壁切口，女性患者切口盡量避開乳房，于乳房下緣做弧形切口以保護乳腺組織；經肋間進入胸腔，勿損傷肋骨，切口內置入軟組織保護器，牽開器開胸。右腋中線水平在第2肋間和第5或6肋間分別做2個1 cm的輔助切口，經第2肋間切口置入CO2吹管于胸腔內。直視下沿膈神經前2 cm縱行剪開心包與右房，前方心包以絲線固定于切口邊緣，后方心包經穿過胸壁的縫線牽向后外側。心臟停跳手術需先游離主動脈根部及經橫竇游離主動脈后壁，以備置主動脈阻斷鉗，于主動脈根部前壁做荷包插入長灌注針頭。如果右心飽滿根部顯露不佳，該操作可在心肺轉流下完成。經胸壁第5或6肋間切口置入左心引流管，經右肺靜脈插入左房；經第2肋間切口置入主動脈阻斷鉗阻斷升主動脈，灌注停跳液至心臟充分停跳。采用傳統開胸手術心內操作方式完成心內畸形矯治。整個手術過程中持續低流量CO2吹氣，直至心臟各個切口縫合完畢。術畢減少靜脈回流，行雙肺通氣，采取頭低位開放循環，并用食道超聲監測左心排氣狀況。若出現室顫則行體表除顫。復跳后充分輔助撤體外循環。經輔助切口放置引流管，常規關胸[2]。

1.3 統計學方法 應用SPSS 20.0統計軟件。術前數據及術后計量數據符合正態分布的用均數±標準差方式表達，采用t檢驗。方差齊性有顯著性差異的用中位數(最小值～最大值)表達，使用秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 圍手術期情況 本組21例心臟二次微創直視手術均在股動靜脈插管體外循環下完成，無1例轉為傳統胸正中切口開胸手術。圍手術期主要參數：氣管插管時間(24.7±12.3)h，手術時間(4.4±1.3)h, 體外循環時間(108.0±80.6)min, 手術體溫(32.5±1.5)℃, 自動復跳率95.2%(20/21)，術后LVEF(56.8±6.9)%，術后心功能>3級3例(14.3%)，圍術期輸懸紅量(4.3±2.1)單位，術后第1天引流量784(314～2 790)ml,住ICU時間(27.0±10.8)h,術后住院時間(7.3±3.1)d,住院費用(8.7±1.61)萬元,無死亡、圍術期二次開胸、使用心臟輔助機器、腎臟替代治療(CRRT)病例。出院時心功能1級12例，2級6例，3級2例，4級1例。

2.2 低溫停跳與不停跳手術圍手術期比較 21例手術患者中，采用低溫停跳5例，不停跳手術16例。低溫停跳組手術時間、體外循環時間均長于不停跳手術組(P<0.05)，其余2組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 低溫停跳與不停跳手術圍手術期參數比較

2.3 隨訪結果 21例患者手術后均完成隨訪，平均隨訪時間為2～44(18.9±7.8)個月，隨訪期間無術后死亡病例，亦無明顯重大不良事件。

3 討 論

3.1 二次手術的原因與風險 據Genoni等[3]統計，患者接受瓣膜修復或瓣膜置換術后因瓣環鈣化、感染、縫合技術和人工瓣膜的大小和形狀等因素引起瓣周漏(PVE)的發生率為2%～17%；我國瓣膜置換術中機械瓣使用占絕大部分，機械瓣置換術發生瓣周漏的幾率更高[4]。而機械瓣瓣周漏和生物瓣損毀則是瓣膜置換術后再次手術的重要原因。二尖瓣瓣膜置換術后由于風濕性病變持續發展、腱索剪除后的左室結構改變、持續性肺動脈高壓、心房纖顫等因素而遠期發生三尖瓣關閉不全，可導致患者發生右心功能不全，并引發右心衰竭，應考慮二次手術三尖瓣成型。

目前心臟二次手術傳統方法采用原胸骨正中切口，在中度或淺低溫體外循環、心臟停跳下進行手術；由于心臟術后心包粘連所致的解剖關系不清導致分離困難、創面大、出血多、手術時間長以及及鋸開胸骨時對心臟與大血管的損傷及出血等并發癥;尤其是二尖瓣再次置換時，由于心包后部與左側的粘連未做分離，心臟處于固定位置，手術時顯露瓣膜較為困難，如過度牽拉又可能引起二尖瓣后瓣環的破裂，甚至發生左心室破裂等致死性并發癥；同時術畢心臟排氣又較困難，從而導致再次手術的并發癥與病死率較高[5]。

3.2 二次手術的心肌保護 本研究所應用的32℃不停跳技術，而不是低溫主動脈阻斷，其中有2個原因：(1)二次手術分離主動脈到左心房粘連通路不容易，并且可能造成損傷，(2)在32℃不停跳情況下，冠狀動脈始終保持不間斷的血流灌注，對心肌的缺血再灌注損傷較小。在保持不停跳情況下，因為減小了心肌缺血時間，心肌水腫的情況減少，心肌功能也保持較好狀態[6]。這些保護對那些左室功能已經受損的患者尤為重要。在本研究中，不停跳手術組患者手術時間和體外循環時間明顯短于低溫停跳組患者，而更短的體外循環時間也減少圍手術期輸血的需要，這對二次手術的患者更為重要。不停跳手術組的患者在氣管插管時間上也短于低溫停跳組患者，這在防止患者術后感染和機械通氣肺損傷上有一定意義。而且，在那些主動脈鈣化嚴重的患者中，不停跳技術無需阻斷，動脈壁上鈣化斑塊不易醫源性脫落，造成腦梗死危險[7]。

3.3 微創直視手術在二次手術中的應用 在本組病例中，我們常規經右頸內靜脈與右側或左側股靜脈置入下腔靜脈插管，經同側股動脈置入股動脈插管建立閉式體外循環。心外手術均經由右胸前外側第三或四肋間4～5 cm切口進胸腔，手術過程中持續低流量CO2吹入。與傳統胸正中切口相比，該術式可避免胸骨再次劈開；由于心包的游離僅限于心臟手術切口，則使得該術式十分安全并節省時間，極大簡化手術操作程序，同時對心臟與大血管的損傷機會大大減少[7]。

在本研究中有5例患者采用低溫停跳的方法，因為此種方法具有使心肌松軟、術野清楚、便于操作等優點。但由于主動脈被阻斷后，心臟供血暫時中斷，引起心肌缺血缺氧，造成心肌缺血再灌注損傷，灌注高鉀液可造成內皮細胞損傷，不利于心肌保護；而且手術時間和體外循環時間均比不停跳手術長，心肌更易遭受缺血再灌注損傷，可導致不同程度的心律失常、低心排等并發癥[8]。

而不停跳心臟手術則在保持心臟跳動狀態下進行手術操作，有利于心肌細胞的液體平衡，避免停搏于舒張狀態導致心肌細胞水腫的發生；而且持續的心肌灌注，能攝取足夠的氧和代謝基質，并沖走代謝產物，減小了缺血再灌注對心肌的損傷[9]；另外維持溫血灌注，可降低凝血性疾病的風險。本組中有16例患者采用32℃不停跳技術，不但可以減少手術操作，避免主動脈根部游離時造成的副損傷，而且可以避免由主動脈阻斷引起的體循環栓塞并發癥；術后無嚴重低心輸出量綜合征并發癥發生，無手術死亡病例；而且術后cTnI與CK-MB無明顯升高，有報道與傳統的主動脈阻斷心臟停跳術式相比較，2種術式圍術期乳酸與CK-MB無顯著性差異[10，11]。而且心臟不停跳與停跳手術2種策略在術后超聲心動圖結果、術后生存、并發癥方面無顯著性差異。但此法回心血量較多，術野會受到一定影響，對術者技術要求高，心內吸引增多，血液破壞相應增多[12，13]。在動物模型的實驗中，體外循環下，室顫或者保持竇性不停跳手術，心肌細胞的形態和功能保護都優于主動脈阻斷的情況[14，15]。

該組病例中無論停跳與不停跳手術均無圍術期卒中、氣體栓塞發生；無圍術期及出院后近期死亡；所有瓣膜置換術與瓣周漏修補術后均再無瓣周漏發生,三尖瓣成形效果良好。近期隨訪過程中無明顯并發癥出現，也無需再次手術。

綜上，微創直視手術行二次心臟手術，具有操作簡單，安全性高，不需要昂貴的設備，組建快，手術時間短，學習曲線短等特點，并且可以降低對心臟血管的致命性損傷的風險[16]。但我們仍需要進一步擴大手術樣本，以明確該術式的優勢以及不足之處。

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Early evaluation of redo minimally invasive cardiac surgery

XULili,YOUBin,LIPing,GAOFeng,CHENChangcheng,XUQi,LIUShuo,LIGuang.DepartmentofCardiacSurgery,BeijingAnzhenHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100029,China

Objective To summarize the clinical efficacy and safety of minimally invasive surgery in patients who were underwent the second cardiac surgery.Methods From 2012 June to 2015 February, in the second heart operation, 21 cases were completed the minimally invasive operation. There were 10 males, 11 females; the average age was (49.4±18.3) years old, the average body mass index (BMI) was (24.9±7.5) kg/m2. The second operation reasons were as follows: 9 cases of mitral valve flap, 2 cases of aortic valve mechanical valve flap, 7 cases of tricuspid insufficient, 3 case of ventricular septal repair. All operations were performed under the femoral arteriovenous extracorporeal circulation.Results No patients were transferred to the traditional median sternotomy open chest operation. Operation time were (4.4±1.3) h, cardiopulmonary bypass time were (108.0±80.6) min, the beating heart surgery were completed in 16 cases, the other 5 cases after clamping the aorta surgery, intubation time were (24.7±12.3) h, ICU stay were (27.0±10.8) h, postoperative hospitalization time were (7.3±3.1) d; postoperative day 1 drainage were 784 (314～2 790) ml, no perioperative deaths, no obvious complications. At the time of discharge, 12 cases were in cardiac function grade 1, 6 case in cardiac function grade 2, 2 cases in cardiac function grade 3，1 case in cardiac function grade 4.The follow-up period was (18.9±7.8) months, there were no significant adverse events during the follow-up period.Conclusion The effect of minimally invasive surgery in secondary cardiac surgery in recent surgery is good, high operation safety for common second heart surgery; its small trauma, thoracic simplified, revealed the characteristic of low complications and mortality rate.

Minimally invasive operation; Cardiac surgery; Second surgery; Efficacy; Safety

100029 首都醫科大學附屬安貞醫院心外科九病房

10.3969 / j.issn.1671-6450.2015.10.006

2015-04-25)