重組人腦利鈉肽對急性心肌梗死伴心力衰竭患者心功能及心室重構的影響

秦忠，朱海，周駿

論著·臨床

重組人腦利鈉肽對急性心肌梗死伴心力衰竭患者心功能及心室重構的影響

秦忠，朱海，周駿

目的 探討重組人腦利鈉肽(rhBNP)治療急性心肌梗死(AMI)伴心力衰竭的療效，及其對心功能、心室重構的影響。方法 選擇2013年1月—2015年1月收治的AMI伴心力衰竭患者86例，根據隨機數字表將其分為2組，每組43例。觀察組在冠狀動脈支架植入后靜脈注射rhBNP治療，對照組靜脈泵入硝普鈉或硝酸甘油。觀察2組治療效果、治療前后心功能變化及患者心室重構情況。結果 觀察組治療總有效率為86.05%，高于對照組的65.12%(χ2=5.235，P<0.05)；與治療前比較，2組治療后左室內徑縮短率(LVFS)、左室射血分數(LVEF)顯著升高(P均<0.05)，左室舒張末期內徑(LVEDD)、舒張時間(IVRT)、左室后壁厚度(LVPWT)、間隔厚度(IVST)、左室質量指數(LVMI)等左心室重構指標顯著降低(P均<0.05)，且治療后觀察組以上各指標均優于對照組(P<0.05)。結論 rhBNP治療AMI伴心力衰竭療效顯著，可以有效提高患者的心功能狀況，抑制心室重構，適于臨床推廣。

重組人腦利鈉肽；心肌梗死，急性；心力衰竭；心功能；心室重構

心力衰竭屬于急性心肌梗死(cute myocardiainfarction，AMI)最為常見的臨床并發癥之一，具有起病急、病情進展快速等特點，若未采取積極有效的救治措施，病死率極高。重組人腦利鈉肽(recombinant human brain natriuretic peptide，rhBNP)是指基因重組后的人腦利鈉肽，其生物活性、空間結構及氨基酸排序與內源性腦利鈉肽(BNP)相同，且作用機制亦與BNP相同[1]。目前，rhBNP已成為美國AMI疾病的一線治療方案，同時也是控制慢性心力衰竭的主要方法[2]。多項研究發現，與常規的硝普鈉、硝酸甘油相比，rhBNP可以有效抑制心力衰竭患者腎素—血管緊張素—醛固酮系統(renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS)與交感神經的激活作用，減少肺毛細血管楔壓等優勢[3，4]。現對43例AMI伴心力衰竭患者應用rhBNP治療，分析rhBNP治療AMI伴心力衰竭患者的療效，以及對心功能、心室重構的影響，為完善臨床治療方案提供有效的參考，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年1月—2015年1月我院收治的AMI伴心力衰竭患者86例，納入標準：(1)根據中華醫學會心血管疾病分會制定的AMI診斷標準確診[5]；(2)AMI為首發前壁ST段抬高；(3) Killip心功能分級[6]為III～IV級；(4)于發病12 h內均采取冠狀動脈支架植入治療，且經皮冠狀動脈介入(PCI)術后血管再通的TIMI分級為III級，即刻血管再通率為100%；(5)對本次治療方案及研究內容知情，已簽署同意書。排除標準：(1)肺栓塞、慢性阻塞性肺疾病、肺部感染；(2)低血壓、心源性休克；(3)慢性或急性腎功能不全；(4)有心力衰竭或心肌梗死病史，或有外科搭橋或冠狀動脈成形手術史。86例中男47例，女39例，年齡40～78(63.5±5.9)歲。根據隨機數字表將其平均分為2組，每組43例。觀察組：男23例，女20例；年齡40～78(63.5±5.3)歲；對照組：男24例，女19例；年齡40～77(63.6±5.2)歲。2組患者性別、年齡比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 觀察組在冠狀動脈支架植入治療后，2 h內靜脈注射rhBNP 1.5 μg/kg，2 h后以0.007 5 μg·kg-1·min-1速度靜脈泵入，根據患者病情狀態控制劑量在0.015 0～0.030 0 μg·kg-1·min-1，不間斷給藥直至PCI術后成功糾正心功能不全。對照組在冠狀動脈支架植入治療后，持續靜脈泵入硝普鈉或硝酸甘油直至PCI術后成功糾正心功能不全，控制MBP≥65 mmHg、SBP≥85 mmHg。2組治療期間均禁止應用多巴胺、洋地黃、米力農及多巴胺酚丁胺等正性肌力藥物；根據相關診療指導及臨床病情狀態給予β受體阻滯劑、降脂藥物、血管緊張素轉換酶抑制劑、抗血小板及抗凝等藥物治療。療程均為1周。

1.3 觀察指標 (1)多普勒超聲及超聲心動圖評價患者的左室收縮及舒張功能，觀察對比2組患者治療前及治療4周后左室舒縮功能的變化。收縮功能指標包括：左室內徑縮短率(LVFS)、左室射血分數(LVEF)；舒張功能包括：左室舒張末期內徑(LVEDD)、舒張時間(IVRT)。上述測量均選取持續3個心動周期的平均值作為最終指標。(2)觀察對比2組患者治療前及治療4周后左心室重構指標的變化。通過多普勒超聲及超聲心動圖評價患者的左心室重構情況：左室后壁厚度(LVPWT)、間隔厚度(IVST)、左室舒張末期內徑(LVEDD)。同時，參照Devereux標準計算出左室質量(LVM)與左室質量指數(LVMI)，公式：體表面積(BSA)=(身高×0.061+體質量×0.012 8)-0.152 9，LVM=1.04×0.8×[(LVPWT+IVST+LVEDD)3-(LVEDD)3]+0.6，LVMI=LVM/BSA。

1.4 療效評價標準 根據Killip心功能分級標準對比2組患者的臨床療效。顯效：心功能分級改善2級或2級以上；有效：心功能分級改善1級；無效：心功能分級無變化。總有效率=(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

2 結 果

2.1 臨床療效比較 觀察組總有效率為86.05%，高于對照組的65.12%(χ2=5.235，P<0.05)。見表1。

表1 2組患者的臨床療效比較 [例(%)]

注：與對照組比較，χ2=5.235，aP<0.05

2.2 心功能變化 2組治療前LVEF、LVFS、IVRT等左室功舒縮功能指標比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。與治療前比較，2組治療后LVEF、LVFS顯著升高(P均<0.05)；IVRT顯著降低(P均<0.05)，且觀察組治療后上述指標優于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后左心舒縮功能變化比較

注：與治療前比較，t觀察組=3.032、3.320、3.205，aP<0.05；t對照組=2.732、2.785、3.503，aP<0.05；與對照組治療后比較，t=2.675、2.734、2.908，bP<0.05

2.3 心室重構指標變化 2組治療前LVEDD、IVST、LVMI、LVPWT等左心室重構指標比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。與治療前比較，2組治療后以上指標均有改善，且觀察組低于對照組(P均<0.05)。見表3。

3 討 論

AMI屬于心內科常見的危急重癥之一，同時也是誘發心力衰竭的主要原因。該合并癥的病死率極高，部分存活者可見心功能失代償而失去勞動能力。有研究發現，內源性B型鈉利尿肽(B-type natriuretic peptide,BNP)是由心室在血容量壓力超載或增加時所分泌的神經激素，健康人群血液及心臟組織中存有少量BNP，屬于RAAS的天然拮抗劑[7]。然而，當AMI或嚴重心力衰竭時，循環神經激素與BNP的對抗性代償效應失衡，雖然BNP可見提升，但仍存在心室充盈壓及水鈉潴留提高，提示在RAAS過度激活下，BNP水平發生了抵抗或相對缺失，繼而使其與生理效應不匹配[8]。所以，針對AMI合并心力衰竭患者，給予BNP支持來抑制交感神經系統及RAAS的過度激活、抵抗體循環所造成的心臟前負荷提升、提高心臟指數、降低左心前后負荷對改善患者的臨床癥狀具有十分重要的意義。rhBNP與BNP具有同樣的生物活性機制，對于改善AMI或嚴重心力衰竭患者的全身癥狀，降低心室重構可能有積極意義[9]。

表3 2組患者治療前后左心室重構指標的變化對比

注：與治療前比較，t觀察組=2.452、2.556、2.787、2.453，aP<0.05；t對照組=2.875、3.045、3.564、2.878，aP<0.05；與對照組治療后比較，t=2.767、2.667、3.078、2.846，bP<0.05

目前，已有研究報道對于AMI患者應用rhBNP治療可以提高患者心排血量，改善患者臨床癥狀[10]。本研究顯示，對于急性心肌梗死患者PCI治療后給予rhBNP的總有效率顯著高于對照組。證實rhBNP可以有效提高患者心排血量，對于心肌梗死伴心力衰竭患者的治療有積極意義。從2組患者治療前后心功能比較來看，觀察組治療后LVEF、LVFS顯著高于對照組及治療前，LVEDD、IVRT顯著低于對照組。其中LVFS是左心室收縮能力的主要參考指標，LVEF是舒張期與收縮期時間比值，是反映心功能水平的重要指標，LVEDD是評價左室舒張功能的重要指標，IVRT是反映舒張功能的重要指標[11]。以上結果表明，rhBNP治療后患者的心臟收縮與舒張功能得到了顯著提升。筆者認為這可能與rhBNP的藥理作用有關。目前一般認為, rhBNP與人體產生的BNP具有相同的作用。一方面, rhBNP可以促進機體鈉的排出，產生利尿功能，從而降低心臟前負荷。另一方面，rhBNP可以通過擴張靜脈和動脈起到降低心臟前、后負荷的作用，從而改善患者的心功能。近年，有學者發現rhBNP具有抑制交感神經系統及RAAS的過度激活的作用，對降低心臟前負荷、提高心臟射血能力有重要的意義。

本文表明rhBNP可以從一定程度上改善AMI伴心力衰竭患者的心室重構水平。目前，大量研究證實，左室重構是預后不良及心功能減退的重要原因，其病理變化包括二方面：一是心肌細胞壞死、肥大或凋亡；二是心肌間質纖維化及成纖維細胞增生[12]。而rhBNP可以在BNP的補充作用下，有效保護患者的心室功能，阻斷交感神經遞質的分泌，拮抗RAAS系統，降低血管活性肽，繼而起到預防心臟重構的功效[13]，這對提高AMI伴心力衰竭患者預后具有重要作用。

綜上所述，rhBNP治療AMI伴心力衰竭療效顯著，可以有效提高患者的心功能狀況，抑制心室重構，適于臨床推廣。

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3 閆志琳,程四新.凍干重組人腦利鈉肽治療急性心肌梗死伴心力衰竭[J].中西醫結合心腦血管病雜志,2011,9(9):1122-1123.

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Effects of recombinant human brain natriuretic peptide on cardiac function and ventricular remodeling in acute myocardial infarction patients with heart failure

QINZhong,ZHUHai,ZHOUJun.DepartmentofCardiovascular,BeihaiPeople'sHospital,GuangxiProvince,Beihai536000,China

Objective To investigate the effect of recombinant human brain natriuretic peptide (rhBNP) in treatment of acute myocardial infarction (AMI) patients with heart failure, and its effect on cardiac function, ventricular remodeling.Methods From January 2013 to January 2015, 86 patients with heart failure were divided into 2 groups according to the random number table, 43 cases in each group. In the observation group, after coronary stent implantation, rhBNP intravenous injection was performed, control group with intravenous infusion of sodium nitroprusside and nitroglycerin. Observed the therapeutic effect of the 2 groups, the change of heart function and ventricular remodeling after treatment.Results In the observation group, the total efficiency was 86.05%, which was higher than that of the control group’s 65.12% (χ2=5.235,P<0.05), and compared with before treatment, 2 groups after the treatment’s left ventricular diameter shortening ratio (LVFS), left ventricular ejection fraction (LVEF) were significantly increased (P<0.05), left ventricular end diastolic diameter (LVEDD), relaxation time (IVRT), left ventricular posterior wall thickness (LVPWT) and septal thickness (IVST), left ventricular mass index(LVMI) and left ventricular remodeling index was significantly reduced (P<0.05), and in the treatment group, these indexes were better than in the control group (P<0.05).Conclusion It demonstrated that the rhBNP for treatment of AMI with heart failure was effective, it could effectively improve the patient's heart function, inhibit ventricular remodeling, which is suitable for clinical promotion.

Recombinant human brain natriuretic peptide;Myocardial infarction ,acute ; Heart failure; Cardiac function; Ventricular remodeling

536000 廣西省壯族自治區北海市人民醫院心血管內科

10.3969 / j.issn.1671-6450.2015.10.003

2015-06-29)