經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后不同時(shí)間膿尿、菌尿的發(fā)生率和變化規(guī)律及意義

何玉發(fā)

前列腺增生癥（BPH）為中老年男性常見(jiàn)病，且癥狀一般會(huì)隨著年齡的不斷增長(zhǎng)而日趨嚴(yán)重，使患者的日常生活質(zhì)量明顯下降[1]。TURP術(shù)于上世紀(jì)90年代伴隨外科微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展而逐漸應(yīng)用于臨床。目前被視為手術(shù)治療BPH的“金標(biāo)準(zhǔn)”[2]。TURP術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少等優(yōu)點(diǎn)，在臨床被廣泛應(yīng)用。膿尿、菌尿在TURP術(shù)后常見(jiàn)，但針對(duì)其的具體研究臨床開(kāi)展較少。本研究通過(guò)對(duì)76例行TUPR術(shù)的BPH患者隨訪3個(gè)月，觀察TUPR術(shù)后不同時(shí)間膿尿、菌尿的發(fā)生率及變化規(guī)律，為臨床用藥提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以本院2010年1月-2014年5月收治的76例BPH患者為研究對(duì)象，患者均接受TUPR治療，術(shù)后病理證實(shí)為BPH。病例年齡為62~86歲，平均（72.36±7.31）歲。前列腺體積為24.8~117.6 mL，平均（69.71±14.20）mL。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前尿常規(guī)或尿培養(yǎng)結(jié)果為陽(yáng)性；（2）合并有尿路結(jié)石；（3）術(shù)前行前列腺穿刺活檢；（4）術(shù)前留置尿管；（5）術(shù)后出血導(dǎo)致膀朧填塞；（6）術(shù)后病理診斷為前列腺癌；（7）出現(xiàn)膿尿合并菌尿經(jīng)抗菌治療后出組。圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物48 h，術(shù)后留置導(dǎo)尿管1周。1周后拔除導(dǎo)尿管時(shí)進(jìn)行導(dǎo)尿管培養(yǎng)，并留取次日晨尿行尿常規(guī)、尿培養(yǎng)，術(shù)后隨訪3個(gè)月。

1.2 膿尿與菌尿的診斷標(biāo)準(zhǔn) 細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)為導(dǎo)尿管培養(yǎng)細(xì)菌計(jì)數(shù)≥1×104CFU/mL；膿尿標(biāo)準(zhǔn)為尿常規(guī)檢查白細(xì)胞>5個(gè)/HP；菌尿標(biāo)準(zhǔn)為尿培養(yǎng)細(xì)菌計(jì)數(shù)≥1×104CFU/mL。

1.3 研究方法 （1）記錄術(shù)后1周，1、2、3個(gè)月時(shí)的膿尿發(fā)生率與菌尿發(fā)生率，并對(duì)不同時(shí)間的發(fā)生率進(jìn)行比較；（2）術(shù)后3個(gè)月按照膿尿發(fā)生情況將病例分為膿尿組與正常組，對(duì)兩組的前列腺切除體積進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以頻率及百分率表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后不同時(shí)間膿尿、菌尿的發(fā)生率及比較 術(shù)后1周，1、2、3個(gè)月時(shí)的膿尿發(fā)生率依次為47.4%（36/76）、100%（74/74）、60.3%（41/68）及 33.8%（23/68）；不同時(shí)間菌尿的發(fā)生情況依次為：術(shù)后1周7.9%（6/76），其中大腸埃希菌3例，銅綠假單胞菌2例，糞腸球菌1例；術(shù)后1個(gè)月菌尿發(fā)生率為9.4%（7/74），其中糞腸球菌3例，大腸埃希菌2例，表皮葡萄球菌2例；術(shù)后2個(gè)月菌尿發(fā)生率為7.4%（5/68），其中大腸埃希菌3例，表皮葡萄球菌1例，口腔鏈球菌1例；術(shù)后3個(gè)月菌尿發(fā)生率為0。對(duì)不同時(shí)間的膿尿率及菌尿率進(jìn)行比較，結(jié)果顯示不同時(shí)間的菌尿發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），膿尿率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 術(shù)后不同時(shí)間膿尿、菌尿的發(fā)生率及比較

2.2 膿尿組與正常組前列腺切除體積比較 術(shù)后3個(gè)月，膿尿組23例，前列腺切除體積為（31.72±9.56）mL，正常組45例，前列腺切除體積為（23.29±8.16）mL，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.632，P=0.013）。

3 討論

TURP術(shù)后并發(fā)癥主要有出血、尿潴留、感染（包括尿路感染、菌血癥或感染性休克）、經(jīng)尿道電切綜合征等[3]。Madersbacher等[4]報(bào)道TURP術(shù)后的尿路感染發(fā)生率約為3.6%。膿尿是指尿液中含有大量的膿細(xì)胞（白細(xì)胞），菌尿是指正常無(wú)菌的尿中發(fā)現(xiàn)細(xì)菌，被認(rèn)為是尿路細(xì)菌感染的確切指征。

關(guān)于TURP術(shù)后膿尿發(fā)生的原因分析研究近年來(lái)大量涌現(xiàn)。吳彩文等[5]研究發(fā)現(xiàn)TURP術(shù)后膿尿的發(fā)生與術(shù)者年齡、手術(shù)時(shí)間、前列腺切除體積等具有顯著相關(guān)性，而術(shù)后抗菌藥物的應(yīng)用及術(shù)前尿培養(yǎng)結(jié)果無(wú)關(guān)，其中又以前列腺切除體積最為重要。Goy等認(rèn)為手術(shù)切除體積和糖尿病會(huì)明顯延長(zhǎng)TURP術(shù)后膿尿的持續(xù)時(shí)間，而患者年齡、術(shù)前尿管留置時(shí)間與感染等并不會(huì)使其延長(zhǎng)。劉斐等[6]經(jīng)對(duì)TURP術(shù)后出現(xiàn)膿尿的患者進(jìn)行多因素分析，發(fā)現(xiàn)患者年齡、血清蛋白含量、前列腺切除體積、術(shù)前術(shù)后的留置尿管時(shí)間與感染以及預(yù)防用藥情況等均會(huì)影響術(shù)后膿尿發(fā)生率，其中以前列腺切除體積的影響最為重要。Raj等[7]在對(duì)395例患者TURP術(shù)后的膿尿發(fā)生情況進(jìn)行多因素分析后發(fā)現(xiàn)，年齡、貧血、術(shù)前白細(xì)胞升高與其密切相關(guān)。由此可以得出，對(duì)膿尿的發(fā)生以及持續(xù)時(shí)間影響最甚的影響因素即為前列腺切除體積。本組資料中，膿尿組的前列腺切除體積為（31.72±9.56）mL，正常組為（23.29±8.16）mL，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。膿尿組切除體積大于正常組，即手術(shù)切除體積較大者其膿尿持續(xù)時(shí)間也相對(duì)較長(zhǎng)，與相關(guān)文獻(xiàn)結(jié)果一致。

關(guān)于TURP術(shù)后膿尿發(fā)生率目前尚無(wú)確切的相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)道。本組資料中患者術(shù)后1周，1、2、3個(gè)月時(shí)的膿尿發(fā)生率依次為47.4%（36/76）、100%（74/74）、60.3%（41/68）及33.8%（23/68）；膿尿率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），術(shù)后1、2、3個(gè)月時(shí)的膿尿發(fā)生率呈遞減趨勢(shì)。

Huang等[8]報(bào)道TURP術(shù)后去除尿管及術(shù)后1周尿中白細(xì)胞含量較高，而在術(shù)后4周白細(xì)胞計(jì)數(shù)開(kāi)始逐漸降低。此處，在進(jìn)行動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究后指出，TURP術(shù)后7~14 d內(nèi)前列腺內(nèi)的炎癥反應(yīng)最為劇烈，60 d時(shí)開(kāi)始減輕，因此認(rèn)為膿尿的發(fā)生或許與手術(shù)創(chuàng)傷所造成的炎癥細(xì)胞滲出相關(guān)，且膿尿具有自愈的特點(diǎn)[9]。

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，TURP術(shù)后的菌尿發(fā)生率為約1%~17%[10]。菌尿可引起菌血癥和膿毒血癥，后者的發(fā)生率為1%~4%，死亡率達(dá)13%。術(shù)后菌尿會(huì)住院時(shí)間延長(zhǎng)，住院費(fèi)用增加。促使術(shù)后菌尿發(fā)生的相關(guān)因素有主要有術(shù)前菌尿與留置導(dǎo)管、未預(yù)防性使用抗菌藥物，此外亦有報(bào)道稱患者年齡較高、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)等也會(huì)使得術(shù)后發(fā)生菌尿的幾率增高[11]。本組資料中，不同時(shí)間菌尿的發(fā)生情況依次為：術(shù)后1周7.9%（6/76），其中大腸埃希菌3例，銅綠假單胞菌2例，糞腸球菌1例；術(shù)后1個(gè)月菌尿發(fā)生率為9.4%（7/74），其中糞腸球菌3例，大腸埃希菌2例，表皮葡萄球菌2例；術(shù)后2個(gè)月菌尿發(fā)生率為7.4%（5/68），其中大腸埃希菌3例，表皮葡萄球菌1例，口腔鏈球菌1例；術(shù)后3個(gè)月菌尿發(fā)生率為0。對(duì)不同時(shí)間的膿尿率及菌尿率進(jìn)行比較，結(jié)果顯示不同時(shí)間的菌尿發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)一（P>0.05）。

Mishriki等[12-13]經(jīng)研究認(rèn)為，菌尿的發(fā)生與手術(shù)時(shí)間、術(shù)中打開(kāi)封閉的尿路引流系統(tǒng)與術(shù)后尿管留置時(shí)間等密切相關(guān)，而與患者的年齡、手術(shù)醫(yī)師操作經(jīng)驗(yàn)、前列腺切除體積以及術(shù)中出血量等因素未見(jiàn)顯著相關(guān)性。手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)會(huì)使前列腺組織內(nèi)發(fā)生細(xì)菌污染的風(fēng)險(xiǎn)加大，術(shù)中打開(kāi)封閉的尿液引流系統(tǒng)多是為了清除術(shù)后膀胱內(nèi)的血塊，被認(rèn)為是短期留置尿管患者發(fā)生菌尿的高危因素[14-15]；此外多因素分析結(jié)果顯示術(shù)后留置尿管超過(guò)3 d也是出現(xiàn)菌尿的危險(xiǎn)因素，每延長(zhǎng)1 d其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)便增高5%[16-17]。本組資料中，在排除上述菌尿發(fā)生的常見(jiàn)影響因素后，仍有部分患者術(shù)后菌尿結(jié)果為陽(yáng)性，但發(fā)生率較低，且未引起菌血癥或膿毒血癥等嚴(yán)重不良事件。因此認(rèn)為其為無(wú)癥狀菌尿或細(xì)菌定植，不需進(jìn)行抗菌治療。

綜上所述，TURP術(shù)后均會(huì)發(fā)生膿尿，且隨著時(shí)間的延長(zhǎng)其發(fā)生率逐漸下降，單純膿尿者與手術(shù)創(chuàng)傷中所致炎癥反應(yīng)有關(guān)，具自愈性；單純菌尿者為無(wú)癥狀菌尿或細(xì)菌定植，兩者均無(wú)需使用抗菌藥物治療。

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