農(nóng)村分級診療的“花都樣本”

文／周 強

農(nóng)村分級診療的“花都樣本”

文／周 強

一個行政村一個衛(wèi)生站，農(nóng)民在衛(wèi)生站只需花1元掛號費，免費看病拿藥；一個鄉(xiāng)鎮(zhèn)一個衛(wèi)生服務中心，醫(yī)生包片指導，管理若干村衛(wèi)生站，免費治療+優(yōu)質服務，吸引村民“小病不出村”。廣州市花都區(qū)通過實行鎮(zhèn)、村醫(yī)療機構一體化管理，以政府購買服務的方式，讓全區(qū)45萬農(nóng)民在村衛(wèi)生站免費看病、治療，村衛(wèi)生站回歸公益性。基層衛(wèi)生干部認為，“花都樣本”織密了鄉(xiāng)村醫(yī)療服務網(wǎng)底，在村衛(wèi)生站規(guī)范化管理、穩(wěn)定鄉(xiāng)村醫(yī)生人才隊伍、農(nóng)村慢性病管理等方面，為我國推進分級診療制度建設提供了有益借鑒。

盤活鎮(zhèn)、村醫(yī)療網(wǎng)底資源

2015年8月31日，患有高血壓的村民劉杞南前來廣塘村衛(wèi)生站就診，此次診療他共花費32.34元，不過他在藥房取藥時只支付了1元錢的掛號費。他告訴我們：“如果遇上注射，也只需要交1元注射費，其他費用也全免了。一天之內(nèi)多次復診，也不需要再交錢。”

“一元錢醫(yī)療”源于廣州市花都區(qū)從2010年全面開展的“農(nóng)村衛(wèi)生站免費為農(nóng)民治病”工作。每年區(qū)財政按戶籍人口，以50元／人標準撥付給村衛(wèi)生站，并由鄉(xiāng)村醫(yī)生包干負責，這一政策共惠及45萬農(nóng)民。

廣塘村衛(wèi)生站是一座兩層高的小樓，一樓坐診看病，二樓供鄉(xiāng)村醫(yī)生夜班休息。一樓設有候診室、兩間診療室、注射室、無菌室、敷料室、藥房。目前，該衛(wèi)生站配有兩名鄉(xiāng)村醫(yī)生、1名護士和1名藥房人員。

“村衛(wèi)生站實行國家基本藥物制度，由兩家公開招標的醫(yī)藥公司統(tǒng)一配送。”廣塘村衛(wèi)生站站長劉沛賢說。由于每個鄉(xiāng)村醫(yī)生的用藥習慣不同，大多數(shù)村衛(wèi)生站的常用藥物在100種左右，主要針對感冒、支氣管炎、高血壓、糖尿病、腸胃病、風濕等疾病，每天前來找劉沛賢看病的村民有二三十人。提及“免費醫(yī)療”，村民們點頭稱贊，認為這是政府惠民的好政策。“小病忍，大病挨，重病才往醫(yī)院抬。”70歲的村民劉錫容說，“醫(yī)生就在身邊，頭疼腦熱的小毛病再也不用跑大醫(yī)院了。”

青布社區(qū)衛(wèi)生服務中心轄有包括廣塘村在內(nèi)的7個村衛(wèi)生站。據(jù)該中心副主任黃汝佳介紹，實行鎮(zhèn)、村一體化管理后，村衛(wèi)生站除了負責常見病中的小病，在面對登革熱、手足口病等傳染病時，需及時向上級醫(yī)院報告，并協(xié)助病人雙向轉診，加強了基層醫(yī)療機構的上下聯(lián)動。

為何要設置1元錢門檻而不直接免費？黃汝佳說：“一是這1元可以作為鄉(xiāng)村醫(yī)生的獎金，提高他們的積極性；二是避免有些農(nóng)民因拿藥免費，家里的家禽生病也來拿藥；三是控制鄉(xiāng)村醫(yī)生開藥，鄉(xiāng)村醫(yī)生開出的藥費超出定額，要從掛號費和注射費中扣除，醫(yī)生才有動力控制藥費。”

“治小病可以降低大病的發(fā)生幾率，反而降低了醫(yī)保支付成本。”廣州市花都區(qū)衛(wèi)生局副局長吳謙說。“一元錢看病”盤活了農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)底資源，通過分流，減輕了鎮(zhèn)、區(qū)醫(yī)院的壓力。

“一筆劃算的民生賬”

目前，花都區(qū)共有衛(wèi)生站196個，鄉(xiāng)村醫(yī)生總數(shù)達350人。像普通上班族一樣，鄉(xiāng)村醫(yī)生每天8時上班，18時下班，中午休息兩小時。兩名以上鄉(xiāng)村醫(yī)生的衛(wèi)生站還需要設夜診，遇上節(jié)假日也照常開診。

村衛(wèi)生站還面臨必不可少的制度約束和績效考核。與其他村衛(wèi)生站一樣，一本由區(qū)衛(wèi)生局統(tǒng)一印制的A3紙規(guī)格大小的“診療日志”放在劉沛賢的診臺上。日志上面記有來此看病的村民的記錄，包括姓名、年齡、用藥量和聯(lián)系電話，以供上級醫(yī)院檢查。

“每年花都區(qū)都會對衛(wèi)生站進行考核，考核得分與鄉(xiāng)村醫(yī)生的補貼掛鉤。考核內(nèi)容涉及處方質量、補助經(jīng)費使用情況、村民滿意度、合理用藥等多個方面。”黃汝佳說，“以補助經(jīng)費使用情況為例，考核細則明確要求，藥材支出率（年藥材支出占年補助經(jīng)費的百分數(shù)）達80%以上。”

劉沛賢就此算了一筆賬，以廣塘村7500人計算，一年的藥品耗材費為37.5萬元，每月約3萬元，這意味著每天支出在800元至1000元之間。

為加強監(jiān)督，規(guī)范診療，花都區(qū)還特別新聘了23名專職人員。危燕紅是青布社區(qū)衛(wèi)生服務中心的專職人員。據(jù)她介紹，專職人員的主要工作是審核村衛(wèi)生站購藥計劃，每月抽查處方、藥品購入支出情況，以及核實享受免費治病村民的信息，確保免費治病工作得到有效監(jiān)督。

“多年的實踐證明，醫(yī)療成本是可控的，每年藥品耗材的經(jīng)費使用率在85%左右，實際支出1800多萬元，再加上管理經(jīng)費，整個工作投入需3000多萬元。”廣州市花都區(qū)衛(wèi)生局局長曹揚說，“2014年花都區(qū)財政收入69億元，支出占比4.35‰，投入不大卻帶來了較大的社會效益和經(jīng)濟效益。”

花都區(qū)多位干部表示：“與廣州市的越秀、海珠、天河等區(qū)相比，花都區(qū)的財政收入并不高，試點時區(qū)財政收入才30多億，花都區(qū)能在農(nóng)村推行‘免費醫(yī)療’，不在于制度設計多復雜，不在于財政投入有多大，而在于政府是否有決心讓人民分享改革紅利。”

“分級診療的關鍵是要激發(fā)老百姓去基層醫(yī)療機構的意愿，花都區(qū)‘一元錢看病’的政策對基層首診就有較大的吸引力。”長期關注醫(yī)療體制改革的全國人大代表李永忠調(diào)研后認為，“中國去年財政收入已達14萬億，如果以50元／人標準撥付，13億人口共計投入650億，占比4.64‰，比起過度醫(yī)療帶來的巨額負擔，‘花都樣本’是一筆劃算的民生賬。”

當好鄉(xiāng)村醫(yī)療“守門人”

今年以來，國家大力推進分級診療制度建設，并要求到2020年形成“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療模式。提升基層醫(yī)療服務能力尤其關鍵。花都區(qū)“一元錢看病”的政策盤活了村衛(wèi)生站醫(yī)療和衛(wèi)生服務資源，發(fā)揮了鄉(xiāng)村醫(yī)生的村民健康“守門人”作用，也對我國分級診療體系建設具有啟示意義。

一是對村衛(wèi)生站進行標準化建設和規(guī)范化管理。此前花都區(qū)衛(wèi)生站的管理現(xiàn)狀大多以鄉(xiāng)村醫(yī)生承包為主，村民就診服務收費混亂、療效差、服務態(tài)度差。鄉(xiāng)村醫(yī)生整體素質參差不齊，無證行醫(yī)的現(xiàn)象普遍存在，村民投訴呈日益上升趨勢。為此，花都區(qū)打破村衛(wèi)生站的舊有管理體制，通過實行鎮(zhèn)、村醫(yī)療機構一體化管理，讓衛(wèi)生站回歸公益性。

二是加強培訓，提升鄉(xiāng)村醫(yī)生的專業(yè)素質，穩(wěn)定農(nóng)村醫(yī)療隊伍。為了解決鄉(xiāng)村醫(yī)生整體素質不高的問題，花都區(qū)撥付“鄉(xiāng)村醫(yī)生專項培訓經(jīng)費”，要求區(qū)、鎮(zhèn)兩級醫(yī)院必須對鄉(xiāng)村醫(yī)生展開理論和臨床實踐培訓，其中區(qū)級醫(yī)院培訓不得少于50個課時，鎮(zhèn)衛(wèi)生院例行培訓不得少于150個課時。團結村衛(wèi)生站的鄉(xiāng)村醫(yī)生劉錦賢說：“通過培訓讓我更新了知識，掌握了登革熱、高血壓、糖尿病等疾病的臨床技能。”

此外，花都區(qū)通過“鄉(xiāng)醫(yī)入編”的方式，解決鄉(xiāng)村醫(yī)生的“單位人”身份。目前，花都區(qū)通過公開招聘大專以上學歷臨床醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生，納入所在鎮(zhèn)衛(wèi)生院事業(yè)編制管理，在鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診培訓一年后，充實到各村衛(wèi)生站。

三是充分發(fā)揮村衛(wèi)生站在慢性病管理中的作用。當前，我國高血壓、糖尿病患病率高，患者覆蓋面廣，今年國家衛(wèi)生計生委已啟動高血壓和糖尿病分級診療試點工作。花都區(qū)的農(nóng)民中，糖尿病患者已達9000人。為此，花都區(qū)對全體鄉(xiāng)村醫(yī)生進行專項技術培訓，村民可以到村衛(wèi)生站定期免費檢測血糖波動，并及時給予控糖藥物進行觀察與治療。比起社區(qū)醫(yī)院和鎮(zhèn)衛(wèi)生院，村衛(wèi)生站布點更廣泛，鄉(xiāng)村醫(yī)生與村民的接觸更密切，村民也更愿意就近去村衛(wèi)生站。

四是推進農(nóng)村衛(wèi)生站信息化建設。從2009年開始，花都區(qū)投入390多萬元為各村衛(wèi)生站建立了鄉(xiāng)村醫(yī)生工作系統(tǒng)。實現(xiàn)了衛(wèi)生局、鎮(zhèn)（街）醫(yī)院、村衛(wèi)生站的互聯(lián)互通。同時，各鎮(zhèn)醫(yī)院（衛(wèi)生院）還對鄉(xiāng)村醫(yī)生開展培訓，不斷提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的電腦操作水平。曹揚認為：“村民在村衛(wèi)生站就診，就能夠建立統(tǒng)一模式的電子健康檔案，為雙向轉診提供了信息基礎。”

（張慢生摘自《瞭望新聞周刊》）