經閉孔吊帶手術治療女性壓力性尿失禁46例臨床觀察

周晨曦，丁 俊，李國波，朱旭明，陳國棟，陳怡芳

(本文編輯:黃攸生; 英文編輯:王建東)

女性尿失禁的高發年齡段為45～55歲，其中25%為壓力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)［1］。SUI給女性心理、工作、社交帶來不便，嚴重影響生活質量。2011年2月－2014年3月，我科使用意大利Herniamesh公司T-S05尿失禁吊帶和導針，采取經閉孔吊帶(transobturator tape，TOT)尿道中段懸吊術治療46例女性SUI，療效滿意，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 本組46例，年齡43～68歲，平均55.2歲。病程1～15年，平均9年。自然分娩1～3胎，平均1.8胎。國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷(ICI-Q-SF)評分8～18(13.2 ±3.44)分。最大尿流率(Qmax)15 ～28(21.45 ±7.15)mL/s，殘余尿量 ＜10 mL。1 h尿墊試驗示中度漏尿19例，重度漏尿26例，極重度漏尿1例，尿墊增重為8.8 ～ 74.3(24.54±5.78)g。全組排除糖尿病、神經源性膀胱、膀胱過度活動癥和盆腔臟器脫垂。

1.2 手術方法 硬膜外麻醉后放平手術床，患者取截石位，會陰和陰道碘伏消毒，F16尿管導尿排空膀胱。陰道前壁中線距尿道外口1.5 cm處做矢狀切開，長約1.5 cm，薄彎組織剪插入組織間隙，圍繞尿道向兩側恥骨下支上1/3方向鈍性分離，形成隧道，分離方向與尿道縱軸約呈45°角。尿道外口水平上2 cm股內側皮膚皺褶處貼近恥骨外側緣皮膚標記，并作0.5 cm皮膚戳口，將螺旋狀導針從戳口刺入，沿戳口與陰道壁切口連線平面，圍繞恥骨外旋導針手柄穿透閉孔膜，有突破感后緊貼恥骨后方繞行，在手指引導下從分離的尿道旁間隙隧道穿出，引入聚丙烯吊帶。精確牽拉調整吊帶位置，將組織剪墊于尿道與網帶之間，使網帶無張力狀態下緊貼尿道，抽脫吊帶保護膜，剪除過長吊帶，可吸收線縫合陰道和皮膚切口。碘伏紗卷填塞陰道壓迫止血24 h，留置導尿3 d，抗生素預防感染5 d，并囑術后3個月內禁止體力勞動和性生活。

1.3 療效評價 治愈:術后癥狀顯著改善，無尿失禁出現，ICI-Q-SF評分為0。有效:術后癥狀部分改善，偶有尿失禁發生，ICI-Q-SF評分改善超過50%。無效:術后癥狀略有改善，ICI-Q-SF評分改善低于50%。

1.4 統計學處理 采用SPSS 19.0軟件進行統計分析，ICI-Q-SF評分、1 h尿墊試驗增重、Qmax數據用均數±標準差(±s)表示，術前和術后比較進行配對t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本組手術時間27～45 min，平均36 min;術中出血量＜50 mL。術后發生外陰血腫2例，保守治愈;無切口感染和下肢感覺運動障礙出現。隨訪6～12個月，治愈33 例(71.7%)，有效 11 例(23.9%)，無效2例(4.3%);出現性生活疼痛1例，股內側痛2例，膀胱過度活動癥1例，藥物治療后均緩解;無膀胱穿孔、尿潴留、吊帶侵蝕致尿道糜爛出現。術后6個月ICI-Q-SF評分為0～10(2.13±0.86)分，1 h尿墊試驗增重為0～25(4.17±0.33)g，與術前比較差異有統計學意義;Qmax為15～26(19.41±6.87)mL/s，與術前比較差異無統計學意義見表1。

表1 手術前后癥狀指標比較(±s)

表1 手術前后癥狀指標比較(±s)

注:與手術前比較，*P ＜0.05

時間 ICI-Q-SF評分 1 h尿墊試驗增重(g)最大尿流率(mL/s)13.20 ±3.44 24.54 ±5.78 21.45 ±7.15手術后 2.13 ±0.86* 4.17 ±0.33*手術前19.41 ±6.87

3 討論

SUI好發于中老年女性，是指當負重、噴嚏、咳嗽等動作致腹壓增高時伴隨出現的尿泄漏，其尿動力學特征是逼尿肌收縮時伴隨腹壓上升而發生尿道口不自主溢尿［2］。發病與隨年齡增長出現的盆底支持韌帶松弛和雌激素水平下降，足月分娩及產鉗助產、肥胖和遺傳等因素有密切關系。癥狀輕微者可選擇非手術治療，通過減輕體重、盆底肌肉訓練、服藥和補充雌激素等手段緩解癥狀;癥狀嚴重者需要采取手術治療，才能控制病情［3］。20世紀90年代以前SUI的外科治療是以Burch手術為代表的恥骨后膀胱頸懸吊術，通過提高尿道近端和膀胱頸穩定性，改善尿道固有括約肌功能，發揮控制尿作用。De Lancey［4］提出了女性控尿機制的“吊床”理論，認為:尿道周圍支持筋膜和陰道前壁籍腱弓筋膜和肛提肌附著固定于骨盆，將尿道中段兜吊襯托，腹壓增加時，尿道中段受壓關閉，發揮控尿作用，其作用機制形同“吊床”支撐。據此理論出現的恥骨后經陰道無張力吊帶(tension-free vaginal tape，TVT)尿道中段懸吊術，將SUI的外科治療引入微創時代［2］。TVT手術是將表面呈細微倒刺結構的編織聚丙烯吊帶，經陰道前壁切口，在尿道兩側向恥骨聯合上緣穿刺，引入恥骨后間隙，加強中段尿道后方的“吊床”支撐，恢復中段尿道在腹壓作用下的閉合機制［2］。Dmochowski等［2］綜合多項臨床研究認為，Burch 手術治愈率在51% ～88%，TVT手術治愈率在63% ～97%。TVT手術的并發癥主要是膀胱損傷和出血，與吊帶置入路徑貼近膀胱頸和髂血管有關。

Delorme等［5］報道了經閉孔路徑的TOT術式，穿刺導針貼近恥骨下支穿透閉孔外肌、閉孔膜和閉孔內肌，在肛提肌下方會陰組織間隙，經過坐骨直腸窩前隱窩進入尿道旁的分離隧道，使吊帶在無張力狀態下自然貼近中段尿道，發揮“吊床”作用，由于不經過恥骨后間隙，可避免損傷膀胱、直腸和盆腔內血管神經。姚大強等［6］測定TOT吊帶與閉孔血管和神經的距離在3cm左右，規范操作可完全避免損傷閉孔血管和神經。

Sousa等［7］報道 TOT 治療363 例各類 SUI，隨訪30 個月的治愈率在77.8% ～94.5%。Zugor等［8］比較TVT(101例)與TOT(107例)的臨床療效，隨訪48個月，TOT的客觀治愈率為77.7%，TVT的客觀治愈率為81.0%，兩組的主觀治療率均為80.0%，但TOT術式無并發癥出現。本組治愈率為71.7%，與文獻報告相似，術中未發生膀胱、尿道和閉孔血管神經損傷，證實TOT手術安全性較高。

為確保TOT手術的成功，需要把握下列要點:①穿刺導針必須從皮膚標記點進入閉孔，圍繞恥骨旋轉導針手柄，確保導針出閉孔后進入尿道旁分離的隧道。如果穿刺偏向，可能損傷閉孔血管神經。近年來因穿刺不慎引發的嚴重并發癥，如膀胱皮膚瘺、骨盆動脈和閉孔神經損傷［9-11］屢有報道。②陰道前壁必須緊貼尿道中段切開，分離寬度以1.5cm為宜，分離過寬或者過深可能影響局部血運，易致術后吊帶侵蝕出現尿道和陰道糜爛。Kokanali等［12］認為高齡、糖尿病、吸煙、陰道壁切開超過2 cm、盆腔臟器脫垂、經陰道手術史，均可增加吊帶侵蝕的發生風險。本組隨訪未出現吊帶侵蝕，與術前充分關注上述因素有關。③吊帶懸吊張力調整時，應牢記寧松勿緊原則。本組以留置導尿后尿道與吊帶間置一薄彎組織剪為度。④嚴格無菌操作和預防感染發生。聚丙烯吊帶雖具有良好的組織相容性，一旦感染出現仍可出現異物反應招致手術失敗。⑤吊帶植入組織纖維化固定時間在3個月以上［5］，此時方能受力并充分發揮對中段尿道的“吊床”作用，故術后應避免過早負重用力和性生活［2］。本組2例隨訪結果為無效，均與術后早期參加體力勞動有關。

總之，從TVT發展而來的TOT手術，吊帶從閉孔途徑會陰組織間隙懸吊尿道中段，治療女性SUI具有微創簡便、安全高效的特點。

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