新醫改背景下公立醫院財務績效管理制度的思考

張翠竹

摘 要 “十三五”時期是我國全面建成小康社會的決勝階段，也是建立健全基本醫療衛生制度、推進健康中國建設的關鍵時期。一系列醫改新政，對公立醫院提出了巨大的挑戰。醫院財務績效管理是現代醫院管理的重要內容。財務績效管理中考核分配工具的選擇對建立有效的醫院財務績效管理體系起著至關重要的作用，這一環節不僅關系到醫院職工的切身利益，更關系到醫院的長遠發展。本文以M省某醫院為例，在當前醫改形勢下，對醫院現有的財務績效管理制度提出一些思考和建議。

關鍵詞 醫改 財務管理 RBRVS CMI

“十三五”時期是我國全面建成小康社會的決勝階段，也是建立健全基本醫療衛生制度、推進健康中國建設的關鍵時期。深化醫改是全面深化改革的重要內容。醫改進入了深水區和攻堅期。國務院印發《“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃》，明確了新階段的醫改主要圍繞著分級診療、現代醫院管理、全民醫保、藥品供應保障、綜合監管等內容展開，以及人社部發〔2017〕10號《人力資源社會保障部財政部國家衛生計生委國家中醫藥管理局關于開展公立醫院薪酬制度改革試點工作的指導意見》的出臺，2020年的醫改重點工作之一是各地因地制宜地全面推進和深化公立醫院績效改革等一系列醫改新政，這使公立醫院管理面臨著巨大的挑戰，特別是公立醫院財務績效管理難度增大。

一、公立醫院財務績效管理的重要性

在新醫改背景下，特別是藥品和材料加成取消的前提下，私立醫院發展勢頭迅猛，公立醫院若想獲得良性發展，就必須在提高自身業務水平、改善醫患關系等方面作出努力。如何調動醫護工作者的積極性、主動性，激勵高精尖技術的創新，這些都是擺在現代公立醫院管理者面前的難題。而醫院財務績效管理是一個很好的抓手。所謂績效管理，是指各級管理者和員工為了達到組織目標，共同參與的績效計劃制定、績效輔導溝通、績效考核評價、績效結果應用、績效目標提升的持續循環過程。

醫院財務績效管理是現代醫院管理的重要內容。醫院財務績效管理需要做好以下3個環節：一是醫院財務績效目標制定環節;二是醫院財務績效考核、分配環節;三是醫院財務績效目標評估、數據分析環節。醫院財務績效考核分配對建立有效的醫院財務績效管理體系起著至關重要的作用，這一環節不僅關系到醫院職工的切身利益，更是在新醫改背景下，醫院謀求戰略定位和長遠發展的導向。而醫院財務績效管理中考核分配工具的選擇是重中之重。如何選擇財務績效管理工具，體現效率優先兼顧公平的原則是目前醫院財務績效管理的難點。

二、M省某醫院財務績效管理的現狀

王虎峰教授（中國人民大學醫改研究中心）把醫院財務績效管理劃分“五代”，目前北京、上海醫院多家使用的是第四代績效工具——RBRVS（Resourse-Based Relative Value Scale，即以資源為基礎的相對價值比率）。這套方法源于美國對醫生的勞務費用支付的方法。M省某醫院也引入了這一績效管理工具。

（一）M省某醫院財務績效管理方法

這家醫院目前采用的財務績效管理方法是RBRVS和KPI相結合的辦法：RBRVS為主，KPI指標為輔。KPI（Key Performance Indicator，即關鍵績效指標）依據管理學中的一個很重要的原理——“二八法則”，在醫院的具體應用中，就是在科室業務管理中選取20%的關鍵業務指標作為衡量依據。RBRVS通過工作量點數賦值計算醫護技績效，相同收費條目，點數相同。KPI選取上既考慮科室醫療行為，還要考慮科室帶教、科研等無法用點數考量的情況。在最終的績效考核結果中，突出醫療業務，同時對科室其他方面的努力也有所體現。

公式：科室績效=（點單價*∑工作量點數-科室直接成本）*KPI

（二）M省某醫院財務績效管理方法數據來源

在目前這一財務績效管理方法中，科室工作量、科室成本等客觀數據來源于醫院的信息系統。KPI賦值來源于醫務處、護理部等主管部門對科室其他情況的打分。

（三）科室績效中的科室成本

科室成本既包括科室領用耗材的直接成本，又包括人力成本、固定資產折舊成本等。由于歷史原因，各個科室在人員和固定資產配置方面有很大的差別。所以在實際計算時，承認既有事實，人力成本和固定資產折舊成本按一定比例計入。

三、M省某醫院財務績效管理存在的問題

（一）RBRVS工作點數同質化的問題

在實際操作中，RBRVS對于手術類科室，這一績效考核工具特點鮮明，能體驗勞動者的技術水平。但相同收費條目點數相同，忽略了不同醫師在處置相同醫療服務上的能力差異;無法對患者病情的嚴重程度和復雜程度進行差異化評估。尤其是在目前醫改新政策下，分級診療、家庭醫生簽約、醫療人員自由執業等這些實際情況中，醫院需要治療的患者情況更為嚴重，醫生承擔的工作難度增加，需要在差異化上進一步完善。

（二）成本管理環節的重要性容易被忽略

在醫院現有的財務績效核算體系中，人們更看重的是工作點數。而作為醫院管理的另一個重要的目標——成本管理卻容易被忽視。

缺乏成本核算制度，對科室的直接領用成本管控不嚴，特別是不計價材料，科室每月領用金額和數量隨意性很大。由于歷史原因，各科室的人員和固定資產的配置不同，在不同院區之間，這些差異更為明顯：新院區存在固定資產折舊高，但人力成本低，老院區則恰恰相反，沒有完全貫徹全成本法，既無法全面、客觀、正確地了解科室的成本管理情況，也無法有效地控制醫院的成本支出。

（三）財務績效管理意識淡薄，數據分析不完善、反饋不及時

醫院財務績效管理，很多人只看結果，沒有根據其中的數據變化對各科室的情況，結合財務指標作出分析。很多醫護工作者認為醫院財務績效管理僅僅是績效考核，是管理部門的工作，對績效考核之后的反饋不重視，流于形式。沒有把財務績效管理放到醫院管理的大背景下去考量。

財務績效管理不僅是領導層的管理手段，也是需要全員參與的管理過程。

（四）數據整合效率低

醫院HIS系統和醫院財務系統、物資管理系統獨立運行。醫院財務績效管理所需數據需要后期手工整合、匯總。參與財務績效考核業務科室眾多、考核數據煩瑣，這些都會影響到后期數據的整合效率，必然也會影響到醫院財務績效管理的反饋時效性。

四、加強M省某醫院財務績效管理的建議

（一）財務績效核算指標多樣性

除了RBRVS之外，在美國，DRGs也是醫保支付手段之一。DRGs是國際上公認的較好地保持病例組合臨床同質及資源同質的工具。其定價的依據是：同一類別的病例組合，在不同醫院應當有相似或相同的住院時間和醫療成本。這一工具是將醫院醫療資源標準化。CMI（case mix index，即病例組合指數）是DRGs評價體系中最常用的指標之一，其代表醫院收治的所有住院病例的例均權重。如果該醫院收治病例中技術難度大、資源消耗多的病例比例高，其CMI值就大;反之，難度低、花費少的病例占的比例高，其CMI值則小。

RBRVS在該院績效管理實際應用中存在一些有待完善的方面。筆者考慮引入DRGs中CMI的概念，首先對醫院各醫療科室的病例進行篩選整理，按病種情況進行分類，計算本科室的CMI與選用標準的CMI平均比值為本科室的CMI得分。CMI得分大于1，表示科室收治的患者治療難度大，反之則小。將CMI得分作為工作量的一部分進行賦分。當然，如何選擇合理的CMI平均值？需要根據醫院實際情況進行探討。本科室近5年的CMI均值最貼近科室的實際診療能力。新醫改政策倒逼醫院財務績效管理工具不斷更新和完善。

（二）改進成本核算方式，提高科室成本的科學有效管理

成本管理是醫院生存和發展的根本。在目前的醫院發展環境下，降低成本，增加結余，也是醫院可持續發展的必由之路。改進目前成本核算方法，采用全成本法，成本管控更精細化，更客觀、準確地反映科室的運營情況。

科室領用辦公用品、低值易耗品等這些都是成本管理中的重點和難點。如何有效調動科室之間人員流動、設備固定資產的配置，使其更好地為醫院財務績效管理服務也是管理者需要深入思考的問題。

（三）增強財務績效管理意識，及時反饋

醫院財務績效管理最終是要服務于醫院管理的。財務績效管理結果是每一位工作員工努力的結果。每一位工作人員在這個管理體系重都應該既是管理者又是受益者。這是一個需要調動全員積極性參與其中的過程。積極宣傳醫院財務績效管理的理念，普及財務績效管理的方法。每月給予科室及時的反饋，讓科室更了解自己運營的優缺點。

醫院財務績效管理，不僅僅是領導層，也不只是財務人員參與的過程，更應該是全體醫護人員參與的過程。

醫院的管理層應該將財務績效考核結合財務指標做好橫向、縱向的對比，分析未來醫院的發展方向，明確財務績效管理的目標，使用績效考核的指標來引導今后的工作方向。

（四）提高大數據信息化效率

醫院信息數據是財務績效管理的基礎。醫院財務績效管理需要醫院各個途徑下的數據整合。數據的整合程度越高，對管理者來說更容易掌握醫院的發展動態。信息數據整理、傳送效率是制約醫院財務績效管理發展的基礎和重要環節。打通各個數據的關卡，消滅“數據孤島”，才能讓數據為醫院管理高效率運轉起來?！盎ヂ摼W+”時代也對醫院財務績效管理提出了更高的要求。

五、結語

醫院財務績效管理是現代醫院管理的重要內容。財務績效管理的目標、過程要和醫院的發展戰略、醫院組織制度、醫院組織文化統一。醫院財務績效管理既關系到每個員工的切身利益，也關系到醫院的長遠發展。

（作者單位為山東第一醫科大學附屬省立醫院）

參考文獻

[1] 曹芝蓮.醫院財務績效管理存在的問題及解決措施構建[J].財會研究，2020（4）：158.

[2] 李予寧.基于新醫改形勢下公立醫院財務績效管理機制改革研究[J].財會研究，2019（31）：124.

[3] 鄧永蓮.關于新醫改背景下醫院財務績效管理機制改革研究[J].財會研究，2019（9）：127.

[4] 王志剛，潘莉，蔡靜. RBRVS和DRGs與醫院常用績效評價方法的比較研究[J].中國醫療管理科學，2016（1）：14-15.