喂養指導聯合吞咽功能訓練對腦卒中吞咽障礙患者的影響

陳菁菁

·康復護理·

喂養指導聯合吞咽功能訓練對腦卒中吞咽障礙患者的影響

陳菁菁

目的：探討喂養指導聯合吞咽功能訓練對腦卒中吞咽困難患者的影響。方法：將2012年12月～2013年12月我院收治的60例腦卒中后吞咽障礙的患者隨機等分為觀察組和對照組，兩組均以常規護理為基礎，對照組給予喂養指導，觀察組在對照組的基礎上給予吞咽功能訓練，1個月后比較兩組患者的吞咽功能及生活質量。結果：觀察組洼田飲水試驗評分低于對照組，攝食-吞咽功能等高于對照組，住院時間短于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)。觀察組的生理功能、軀體疼痛、社會功能、精神健康等方面的生活質量高于對照組，差異有統計學意義(均P<0.05)。結論：喂養指導聯合吞咽功能訓練能明顯改善腦卒中吞咽困難患者吞咽功能，減少并發癥，提高患者的生活質量。

喂養指導；吞咽功能訓練；腦卒中；吞咽困難；生活質量

腦卒中是比較常見的腦血管疾病，具有致死率和致殘率較高的特點，嚴重危害著我國國民的身體健康。隨著老齡化步伐的加快，我國的腦卒中發病率逐漸增高。吞咽障礙是腦卒中患者比較常見的并發癥，發生率高達48.6%[1]。吞咽障礙是導致腦卒中患者死亡和預后不良的獨立危險因素。就目前而言，尚缺乏特效的治療藥物，常規的康復訓練在短期內不能獲得滿意度的效果。近來有研究發現，對腦卒中吞咽障礙的患者早期采用吞咽功能訓練能夠有效促進吞咽功能的恢復[2]。我院對腦卒中吞咽困難的患者采用喂養指導和吞咽功能訓練，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年12月～2013年12月我院收治的60例腦卒中后吞咽障礙的患者，男33例，女27例。年齡43～74歲，平均(58.30±16.50)歲。吞咽障礙病程16～35 d，平均(25.40±9.50)d。腦卒中首次發作28例，2次發作24例，3次以上發作8例。腦梗死42例，腦出血18例。納入標準：(1)均符合第四屆全國腦血管病學術會議標準診斷[2]，合并有不同程度的吞咽障礙。(2)均經頭顱CT及MRI確診。(3)腦卒中后GCS評分>8分，病情穩定。(4)家屬及患者均履行知情同意手續。(5)無口腔或咽喉器官占位病變。排除標準：(1)惡性腫瘤患者。(2)心肌梗死、心力衰竭、肝腎功能不全、消化道出血。(3)重度癡呆、有嚴重情感障礙、聾啞人或失語等不能完成或配合實驗者。(4)攝食-吞咽功能等級評定1級者。將患者隨機等分為觀察組和對照組，兩組患者性別、年齡等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者的藥物治療方法相同，在常規護理和康復訓練的基礎上，對照組給予喂養指導，由責任護士在患者床旁進行喂養指導，要求有陪護的情況下進行。介紹內容包括疾病知識、讓患者及其家屬了解病情。講解進食要求和良好的生活習慣等。選擇在患者清醒、無痛苦、不疲勞的情況下進行喂食。進食時采取的體位為能坐起者取坐位，頭部應抬高30°～45°，頭稍前屈，轉向健側，喂食者位于患者健側。若患者不能坐起，則采用吞咽器官的健側臥位，先用糊狀食物(高蛋白質、高維生素、易消化)，稀流質食物加入凝固粉，每次攝入量以一匙(約8～10 ml)為宜，確定患者安全的一口量后，方可喂食。進食選擇小而淺的勺，匙入口后，堅定地在舌前1/3向下后壓，給予刺激，促進舌的運動，然后立即閉合其唇和下頜，使頭輕屈，以利吞咽。之后再逐漸過渡到稀流質、半固體和固體食，注意食物的色、香、味，溫度適宜等。觀察組在對照組的基礎上給予吞咽功能訓練，具體內容如下：

訓練前向患者說明訓練的目的和意義，取得患者的配合。(1)患者取坐位或半坐位，按摩雙頰，放松頰部肌肉。使用棉棒刮擦患者的臉頰，力量以患者能耐受為限度。(2)觸覺訓練。用手指、棉簽等刺激口腔軟腭、腭弓、舌根咽后壁等部位，提高這些器官的敏感度。(3)冷刺激。用冰凍毛筆筆尖蘸少許冰水輕輕刺激口腔軟腭、腭弓、舌根咽后壁等部位，然后囑患者做空吞咽功能訓練，3次/d，5 min/次。(4)肌肉的訓練。口唇運動訓練(讓患者獨自面對鏡子進行緊閉口唇的練習，對無法主動閉鎖口唇的患者適當輔助)、下頜運動訓練(做盡量張口的動作，然后松弛及下頜向兩側運動)、舌的運動訓練(讓患者在雙頰部先充滿氣體后，再輕輕地進行吐氣。讓患者向兩側及前方盡量伸舌頭，用紗布裹住舌頭輕輕牽拉，讓后囑患者縮舌，指導患者用舌尖吮舔口腔四周，提高舌頭活動的靈活性)以及喉肌運動訓練，如口腔吞咽肌活動(用手上下摩擦甲狀軟骨至下頜下方的皮膚，引起下頜的剩下運動和舌頭的前后運動，誘導吞咽，對于存在偏癱的患者，可以將食物送至患者的健側舌根處，在放入食物后可以用匙的背部輕壓患者的舌部一下，促進吞咽)，訓練張口，深呼吸(腹式)，呼氣時做咳嗽動作，強化咳嗽有利于排出吸入或誤咽的食物，促進后部閉鎖[3]。(5)味覺刺激。用棉簽蘸不同味道食物刺激舌味覺，增強味覺敏感性及食欲。觀察組的患者在進行喂養前，先進行吞咽功能訓練。

1.3 觀察指標 (1)洼田飲水試驗評分。分為1～5分，1分為能順利一次將30 ml溫水咽下，無嗆咳及停頓；2分為分2次以上將水咽下，不嗆咳；3分為能1次飲完，有嗆咳；4分為分2次飲完，有嗆咳；5分為不能咽下水，嗆咳較為嚴重。評分越高，吞咽越困難。(2)攝食-吞咽功能等級。分為1～10級，1級為不能做任何吞咽訓練，完全不能經口進食；2級為不能經口進食，僅適合基礎吞咽訓練；3級不能經口進食，可進行攝食訓練；4級可少量進食，需靜脈營養；5級經口1～2種食物，部分靜脈營養；6級經口3種食物，部分靜脈營養；7級經口3種食物，無需靜脈營養；8級基本可進口進食；9級可經口進食，需指導和觀察；10級為可正常吞咽-攝食，等級越高，吞咽功能越好。(3)住院時間。(4)生活質量。采用中文版生活質量評價量表(SF-36)進行評價，該量表共包括生理健康和心理健康兩大方面，8個小方面。評分越高生活質量越高。

1.4 統計學處理 采用PEMS 3.2軟件，計量資料采用兩獨立樣本的t檢驗或t′檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 兩組吞咽功能、洼田飲水試驗及住院時間比較(表1)

表1 兩組患者吞咽功能、洼田飲水試驗及住院時間比較(分，±s)

注：1)為t值，2)為t′值

2.2 兩組患者出院后的生活質量比較(表2)

表2 兩組患者出院后的生活質量比較(分，±s)

注：1)為t值，2)為t′值

3 討 論

腦卒中吞咽障礙的發病機制是由于舌咽神經、迷走神經和舌下神經的核性或核下性損害導致延髓麻痹或雙側皮質腦干束受損引起假性延髓麻痹造成吞咽中樞受損，導致舌運動受限、軟腭麻痹、口腔內及咽部的壓力不能充分地升高，進而引起隨意性舌運動開始時間延遲，與吞咽有關的肌肉運動協調性降低[4]。吞咽障礙以飲食嗆咳、吞咽困難為主癥，極容易發生營養不良、水電解質紊亂、吸入性肺炎等并發癥，嚴重影響患者康復的進度[5]。

對腦卒中合并吞咽障礙患者進行積極治療和護理，將對其恢復吞咽功能，改善患者的營養狀態，減少并發癥和病死率起著舉足輕重的作用。在臨床實踐中，為提高吞咽障礙的治療效果，常采用幾種方法相結合的方式。本結果顯示，觀察組的吞咽功能恢復好，住院時間短，生活質量高，均優于對照組(P<0.05)。這一方面由于喂養指導增加了患者及其陪護對吞咽障礙后合理喂食的護理能力，通過食物的改善降低了吞咽難度，小而表淺的勺子有利于食物運送，防止發生誤吸。每次勺子喂食時，通過出牙舌體表面，更是促進了吞咽反射[6]。而吞咽基礎訓練可通過有關系統的吞咽肌肉群的相關運動，興奮對外感覺器，防止咽下肌群發生廢用性萎縮，加強舌和咀嚼肌的按摩和運動，通過尚殘存的舌咽、迷走、舌下、三叉神經等反射，將刺激傳輸到中樞神經，使其重塑吞咽中樞功能，恢復與吞咽有關的運動協調性[7]。兩者相結合，在喂養前進行吞咽功能訓練起到了事半功倍的效果，更有利于患者攝食和吞咽功能的恢復，保證機體康復所需要的營養。綜上所述，喂養指導聯合吞咽功能訓練能顯著改善腦卒中吞咽困難患者吞咽功能，減少并發癥，提高患者的生活質量。

[1] 蔣 蕾.綜合性護理在老年腦卒中吞咽障礙患者中的應用效果[J].護理實踐與研究，2013，10(11)：51-52.

[2] 張蕊芳,宋曉麗.腦卒中病人吞咽障礙的功能訓練及護理[J].全科護理，2010，8(6A)：1461-1462.

[3] 尹正錄，孟兆祥，薛永驥，等.吞咽訓練聯合針刺和電刺激治療腦卒中恢復期中重度吞咽障礙的療效觀察[J].中華物理醫學與康復雜志，2011，33(12)：916-919.

[4] 張 陽.腦卒中后吞咽困難病人的康復護理[J].護理研究，2012，26(10A)：2649-2650.

[5] 馬月利.護理干預對改善老年腦卒中患者吞咽功能障礙的效果評價[J].中國實用護理雜志，2012，28(6)：13-14.

[6] 周 虹，王玉林，余 勤.飲食護理對卒中后吞咽困難病人預后的影響[J].護理研究，2011，25(1C)：211-213.

[7] 廖春蓮，秦 燕，梁曉紅，等.低頻脈沖電刺激聯合吞咽功能訓練治療腦卒中合并吞咽障礙臨床觀察[J].重慶醫學，2012，41(22)：2247-2251.

(本文編輯 馮曉倩)

524003 湛江市 廣東省湛江市第二人民醫院神經內科

陳菁菁:女,本科,主管護師

2014-07-01)

10.3969/j.issn.1672-9676.2015.05.085