兩種牽引手術體位在髖部骨折閉合復位內固定中的應用

周世梅 王 敏 何勇勇 馬 琨

周世梅:女，大專，主管護師

隨著社會的老齡化，髖部骨折是常見的骨折之一。髖部骨折主要包括股骨頸骨折及股骨粗隆間骨折，保守治療因長期臥床并發癥多且嚴重，死亡率很高。因此，目前多主張積極手術治療。而手術的關鍵是堅強的內固定，以便使患者早期活動，減少并發癥。近年來推薦應用的閉合復位內固定術，符合現代微創外科所要求的手術創傷小、出血少、手術時間短、內固定堅強等優點［1］。但在手術過程中需要在C 臂X 光機透視下準確的獲得正、側位影像，并引導判斷導針和髓內釘置入的位置和深度是否合適，因此擺放手術體位配合是手術成功的關鍵［2］。本研究探討兩種牽引手術體位在髖部骨折閉合復位內固定術中的應用效果，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2008年9月～2013年12月在我院采用髖部骨折閉合復位內固定手術的患者73 例，將2008年9月～2011年9月35 例采用雙腿牽引體位患者設為對照組，其中男26 例，女9 例;年齡39 ～98 歲，平均65 歲;股骨頸骨折8 例，股骨粗隆間骨折27 例。將2011年10月～2013年12月38 例采用患側牽引、健側截石位患者設為改良組，其中男20 例，女18 例;年齡41 ～99 歲，平均63 歲;股骨頸骨折16例，股骨粗隆間骨折22 例。其中股骨粗隆間骨折復位時導針插入困難及應用髓外固定不在此列，兩組患者術前一般情況無特殊，手術過程順利，術后均安全返回病房。兩組患者在性別、年齡、骨折部位等方面比較無統計學意義(P ＞0．05)，具有可比性。

1．2 手術方法 對照組麻醉成功后，取仰臥位，雙腿均放于牽引架上牽引，C 臂X 光機透視下骨折端復位成功，常規消毒鋪巾，依據骨折的種類及類型分別打入導針:對于股骨頸骨折患者于大轉子下方3 ～5 cm 依頸干角方向插入導針，C 臂X光機下透視證實導針頸干角、前傾角方向滿意，依次放置內固定物，如空心釘、動力髖螺釘(DHS)等;對股骨粗隆間骨折患者采取髓內固定，于股骨大轉子頂端上方5 ～8 cm 處作縱形小切口，銳性分離，觸及大轉子頂點，置入股骨近端髓腔導針，移動C 臂X 光機，正側位證實導針位置良好，依導針安裝近端髓腔主釘，隨后使用配套器械向股骨頸方向打入導針，反復移動C 臂X 光機，證實其頸干角、前傾角方向滿意，打入股骨頸鎖定釘，如股骨近端髓內釘系統螺旋刀片等。改良組麻醉成功后，取仰臥位，患側上肢屈肘托置于胸前，健側下肢呈截石位，屈膝、屈髖90°，外展45°，患肢于牽引架上持續牽引復位，消毒前調試C 臂X 光機，將C 臂X 光機主體部分向患者頭側靠近，與軀干縱軸約呈30° ～45°，使C 臂X 光機斜跨兩下肢之間，C 臂縱軸垂直患肢時可獲得患髖正位影像，將C 臂旋轉90°可以獲得患髖側位影像，獲得滿意的正側位影像后，劃線標記C 臂X 光機所處位置(地面上劃線)，退出C 臂X 光機，骨折成功復位且獲得了滿意的正側位影像，其后的手術方法、手術進程同對照組。

1．3 觀察指標 比較兩組患者的手術時間、術中透視次數、術中出血量情況。

1．4 統計學處理 采用SPSS 19．0 軟件對數據進行統計學分析，計量資料比較采用t 或t′檢驗，檢驗水準α=0．05。

2 結 果(表1)

表1 兩組患者手術時間、術中透視次數、術中出血量比較(±s)

表1 兩組患者手術時間、術中透視次數、術中出血量比較(±s)

注:1)為t 值，2)為t′值

組別 例數 手術時間(h)術中透視次數(次)術中出血量(ml)35 1．53 ±0．54 19．30 ±5．80 208．00 ±43．40改良組 38 1．10 ±0．39 11．20 ±2．50 96．40 ±55．70統計量 3．9231) 7．6352) 9．4921)對照組＜0．001 ＜0．05 ＜0．001 P 值

3 討 論

隨著我國工業化進程的進一步加快及老齡化進程進一步加劇，高處墜落傷、交通傷、運動傷致青壯年股骨頸骨折、老年患者髖部骨折呈不斷上升趨勢。不管是青壯年或是老年患者髖部骨折都需要采取積極的手術干預，術中盡可能縮短手術時間，最大限度重建功能的同時，力求盡可能減少并發癥的發生［3］。對于大部分髖部骨折閉合復位內固定仍然是一種理想的方法［4］。但是不管是采用空心螺絲釘、DHS 治療股骨頸骨折，還是采用諸如股骨近端髓內釘系統及其更新產品的髓內固定治療股骨粗隆間骨折，手術過程中均需要在C 臂X 光機透視準確的正、側位影像，并引導判斷導針和髓內釘置入的位置和深度是否合適，因此如何在手術過程中準確快捷地獲得正、側位影像、正確地插入導針是手術成功的關鍵。雙腿牽引的手術體位獲得準確影像需要反復移動C 臂X 光機，且移動的位置往往有差異，每透視1 次都要大范圍地移動1 次C臂X 光機，往往由于健側下肢不能有效地展開，而不得不改變C 臂X 光機的方向，透視后所獲得的影像資料不佳，使手術醫師很難判斷出導針或髓內釘的位置是否正確，而且費時費力，手術的無效時間延長，相應地延長了手術時間，增加了手術中并發癥的風險，特別是對于老年患者，手術過程的延長，其機體代謝平衡、呼吸循環穩定的維持風險加大，增加了麻醉及麻醉后復蘇的難度［5］。透視次數的增多，對患者及醫護的健康均存在潛在的危害，同時無效手術時間的延長，傷口的出血量將相應的增加，我科早期對照組較后期的改良組術中出血量明顯增加，對機體的恢復產生不利的影響，尤其是對于股骨粗隆間骨折，體型肥胖的患者，在進行髓內固定時，打入股骨近端髓腔導針需要極度地內收患肢，軀干部向健側傾斜，此時健側肢體呈截石位，C 臂X 光機置于兩下肢之間，能夠毫無阻擋地進行前后移動，其臂有足夠的空間完成旋轉，且術前定位時已經標記了C 臂X 光機所處位置，只要輕輕向前推移至標記線位置，即可拍攝出需要的影像，而無需C 臂X光機上下(頭側及尾側)移動。我科后期改良組38 例患者手術時間最長不超過1．5 h，充分體現了該種體位的優越性。

在患側牽引、健側截石位施行髖部骨折閉合復位內固定，減少了手術時間及透視次數、減少了出血量、使術者操作空間增大、醫務人員及患者射線攝入少，與雙腿牽引體位比較具有明顯的優勢，且簡便易行，值得臨床推廣，使患者受益［6］。值得注意的是，如果患者健側髖關節有諸如關節僵硬類疾病，不宜采用。

［1］高 笛．抗旋髓內釘與動力髖部螺紋釘治療股骨粗隆間骨折療效比較［J］．骨科，2013，4(1):47-49．

［2］楊 博，史寶明，鄭 平，等．兩種體位下應用PFNA 治療股骨粗隆間骨折的臨床比較［J］．基層醫學論壇，2012，16(13):1697-1698．

［3］李 兵，張 軍，林華剛，等．青壯年股骨頸骨折的診治現狀［J］．中華臨床醫師雜志(電子版)，2013，7(16):108-111．

［4］俞光榮，夏 江．股骨頸骨折的手術治療策略［J］．中華創傷骨科雜志，2011，13(7):601-606．

［5］趙 蓉，匡良洪．全身麻醉蘇醒延遲42 例臨床分析［J］．中國實用醫刊，2014，41(4):27-28．

［6］校玉蘭．牽引床體位安置在股骨骨折手術中的應用［J］．當代護士，2011(11):40-41．