非計劃性拔管護理不良事件的原因分析

李 靜 張 梅 樊桂蓮 宋丹丹 張 言 高建蕾 李 芳

非計劃性拔管護理不良事件的原因分析

李 靜 張 梅 樊桂蓮 宋丹丹 張 言 高建蕾 李 芳

目的：針對非計劃性拔管護理不良事件，找出發生事件的主要原因，采取防范措施，以減少非計劃性拔管護理不良事件的發生。方法：針對2013年3～6月發生的6例(0.012%)非計劃性拔管護理不良事件運用魚骨圖進行具體分析比較，找出主因制定對策。觀察7～10月實施品管圈后非計劃性拔管不良事件發生率并進行比較。結果：品管圈活動實施后非計劃性拔管護理不良事件發生例數比實施前明顯降低。結論：品管圈運用于非計劃性拔管不良事件的管理中，解決了實際問題。合理、正確的護理質量管理能極大幫助和指導臨床的具體工作，是降低護理不良事件發生率的關鍵。

非計劃性拔管；護理不良事件；護理管理；品管圈

護理不良事件是指在護理過程中發生的、不在計劃中的、未預計到的或通常不希望發生的事件，包括患者在住院期間發生跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關的、非正常的護理意外事件[1]。非計劃性拔管是護理不良事件的一種，即導管意外脫落或未經醫護人員同意，患者將導管拔出或醫護人員操作不當所致拔管。2013年上半年我科針對管路安全問題成立品管圈，對非計劃性拔管問題做出了具體分析解決，取得一定成效。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2013年3～6月未實施品管圈管理的患者500例發生非計劃性拔管護理不良事件6例(0.012%)作為分析對象，其中胃管自行拔出2例，均系膽總管切開取石術后留置胃管患者，夜間自覺肛門排氣，自行拔除胃管；T管意外拔出1例，系膽總管切開取石術后留置T管出院1月余再住院擬拔除T管患者，入住當天晚上如廁時誤將T管拔出；外周靜脈留置針脫出3例，均系晨間發現。根據具體情況進行分析找出原因制定對策。

1.2 對策及具體的護理措施 我科針對非計劃性拔管護理不良事件成立管路安全品管圈。

1.2.1 成立品管圈-同心圈 護士長任圈長，科護士長任輔導員，包括兩位護理組長在內共10位圈員組成以管路安全管理為主題的同心圈。護士長負責整體規劃、分配落實、指導協調，兩位護理組長在具體實施的同時負責監督管理，其他圈員在具體實施的同時也有具體分工，如數據統計分析、資料收集、護理工具制作等。

1.2.2 頭腦風暴 召開圈會，針對為什么發生非計劃性拔管問題進行頭腦風暴，繪制出魚骨圖并進行分析[2](圖1)。

圖1 非計劃性拔管的原因分析魚骨圖

1.2.3 措施

1.2.3.1 規范管路標識 三種標識：(1)管路上標簽標識，注明放置管路的名稱、時間、外露長度。(2)引流袋標識，用粗的記號筆在引流袋上注明管路的名稱。(3)床頭標識，在患者的床頭粘貼“請愛護管路”提醒牌，在提醒牌上用不同顏色的五角星標識不同的管路，綠色代表胃管，藍色代表膽道引流管，紅色代表創腔引流管，黃色代表尿管，玫紅色代表深靜脈留置管，橘黃色代表外周靜脈留置針。提醒牌引起患者及家屬重視的同時，也提醒著護士該患者管路的種類、數目，達到隨時評估、宣教和評價的目的。

1.2.3.2 制定宣教卡片 根據專科特性制作了胃管、T管、創腔引流管、尿管、深靜脈留置管、外周靜脈留置針6張管路安全健康宣教卡片，卡片上有該引流管放置的目的和需要患者及家屬注意的事項。制作成手掌大小，每位護士口袋里都裝上一份，在口頭宣教的同時，請患者或家屬查閱卡片。

1.2.3.3 制定“徐醫附院肝膽外科管路安全管理督查表”“徐醫附院肝膽外科管路安全管理規范”“徐醫附院肝膽外科管路安全管理流程”“徐醫附院肝膽外科健康宣教評價表”。“督查表”是由護理組內負責管路安全督查的人員填寫，每周填寫一份，每月Excel表匯總、比較、反饋。“規范”是遵循“徐醫附院基礎護理服務項目與工作規范”制定，具有專科特色，根據規范細化了流程，均上報護理部及分管院長審核批準后使用。“健康宣教評價表”由管床護士、責任護士隨時填寫，向患者及家屬宣教后取得理解并配合的反饋后請其與護士一同簽字為證，提高其與護士的重視度。護理組長和組內健康宣教督查員每周兩次監督、檢查，護士長每天不定時檢查。

1.2.3.4 培訓全科護士新制定的規范、流程，以保證操作標準化、統一化和護理的連續性。

1.3 評價方法 記錄品管圈活動前后非計劃拔管護理不良事件發生的例數并進行比較。

2 結 果

表1 兩組患者非計劃性拔管事件發生情況比較(例)

3 討 論

3.1 本組護理不良事件共性 (1)發生的時間段為夜班。(2)管床護士評估不全面，值班護士評估不及時。(3)健康宣教效果無評價。我科住院患者多，夜班兩名護士治療量大、護理多，每個班次的流程規范和健康宣教徹底落實就尤為重要。如T管拔出患者，管床護士若在入院評估時全面細致，及時發現患者角色淡化和管路的再固定問題，極有可能阻止該事件的發生；胃管自行拔除的2例患者，若夜班護士能及時評估患者的腸功能恢復情況，給予及時的再宣教或宣教后能詢問患者及家屬對宣教的理解程度，并請其簽字為證，相信患者會在自行拔除胃管前會主動詢問值班護士可行性；外周靜脈留置針脫落者，管床護士評估患者皮膚、體位及外固定不全面，夜班護士夜間無評估。說明護士評估不及時、健康宣教方法單一是主因。

3.2 品管圈在本組護理不良事件的分析管理中舉足輕重 (1)理性準確地找出主因，對正確制定和實施解決方案給出目標。(2)引導護士理性解決臨床實際問題，改變了護理人員對安全理念處于責備與羞辱的文化狀態[3]，能客觀分析問題發生的環節。(3)調動了護士的工作積極性，全員參與護理不良事件的管理。(4)增加了科室的凝聚力，提高了護士工作的主動性。(5)促進護士及管理者正確看待護理不良事件，真正地認識它、解決它，避免同種性質的護理過失反復發生于不同單位或個人[4]。

總之，質控工具的正確使用能極大幫助和指導臨床護理具體工作，對降低護理不良事件的發生起到關鍵性作用。在臨床實施中所有措施必須由專人負責觀察并及時反饋，團隊共同分析、修訂對策、鞏固措施和不斷改進，才能達到活動的目的。

[1] 馮成梅，林玉筠.護理不良事件的原因分析與對策研究[J].護士進修雜志，2014,29(12)：1089-1091.

[2] 梁新蕊,張玲娟,郝建玲.柏拉圖分析法在護理服務滿意度評價中的應用[J].解放軍護理雜志,2013,30(2):60-62.

[3] 方良玉,王建寧,喬改紅.護理不良事件上報影響因素的調查分析[J].護理學雜志,2010,25(10):42-44.

[4] 王荃聲,馮素萍.提高護士長主動上報護理不良事件意識促進護理安全管理[J].國際護理學雜志,2011,30(4):554-556.

(本文編輯 劉學英)

221002 徐州市 江蘇省徐州市徐州醫學院附屬醫院普外科

李靜：女，本科，主管護師，護士長

2014-07-06)

10.3969/j.issn.1672-9676.2015.05.065