護患合作質量控制對提高維持性血液透析患者液體攝入依從性的研究

馮艷平

·護理論著·

護患合作質量控制對提高維持性血液透析患者液體攝入依從性的研究

馮艷平

目的：探討開展護患合作型質量控制小組活動，對提高維持性血液透析(MHD)患者液體攝入依從性的效果。方法：本研究通過對MHD患者不能有效限制液體攝入的原因進行分析，設定目標，制訂實施對策，包括完善護士理論知識培訓考核，加強液體攝入健康教育，完善宣教資料及控制液體教具，協議個性化液體攝入控制方案，建立家庭支持系統，修訂健康教育標準路徑。比較實施前后患者對液體攝入的依從性和滿意度。結果：實施6個月后患者對液體攝入的依從性明顯優于活動前(P<0.05)。患者對液體攝入健康教育的滿意度由活動前的80.59%提高到活動后的92.54%，經比較有統計學意義(P<0.05)。結論：采用護患合作型質量控制小組活動對MHD患者控制液體攝入的方法進行持續質量改進，可有效提高患者液體攝入依從性，使透析間期體質量增加值控制在規定范圍內，有效提高了患者對液體攝入健康教育的滿意度，體現了優質護理服務的內涵。

護患合作；質量控制小組；血液透析；液體攝入依從性

控制透析間期體質量一直是困擾透析患者和醫護工作者的難題，透析間期體質量增長主要源于患者攝入液體造成的容量負荷[1]。透析期間患者必須嚴格控制液體攝入量，而依從性差是導致患者液體攝入控制不佳的主要原因[2]。液體攝入依從性差是維持性血液透析(MHD)患者在血液透析治療中常見的不遵醫行為，尤其門診血液透析患者，因在院外時間較長，護士無法及時監管液體攝入，居家自我管理尤為重要。患者如何通過掌握MHD液體攝入技巧，提高生活質量；護士如何提供護理服務，全面開展護患合作，提高患者液體攝入依從性是必須面對的問題。目前我科MHD患者液體攝入的教育為傳統的“說教式”健康教育模式，即護士苦口婆心的“說”，患者似懂非懂的“聽”，我行我素的“做”，患者對液體攝入依從性低，41.79%患者透析間期體重增長大于5%。我科從2013年5月開始采用護患合作型質量控制小組(簡稱QC小組)活動，研究護患合作質量控制對提高MHD患者液體攝入依從性的有效性，取得了滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將在我院規律透析3個月以上的67例患者納入研究，其中男29例，女38例。年齡21～74歲，平均(41.0±10.6)歲。透析齡6～185個月。原發疾病：慢性腎小球腎炎36例，糖尿病腎病10例，高血壓腎損害10例，藥物性腎損害4例，慢性腎盂腎炎2例，多囊腎2例，尿路梗阻1例，不明原因者2例。入選標準:(1)接受血液透析3個月以上。(2)患者有一定的閱讀能力。(3)無精神障礙及急性左心衰竭等嚴重并發癥者。(4)自愿參加本研究，經過醫院倫理委員會批準，每例患者均知情同意。

1.2 方法 2013年5月成立護患合作型質量控制小組，挑選高年資、經驗豐富的護士8名，以團隊工作模式開展活動，采用自行設計量表，調查患者液體攝入依從性，分析液體攝入依從性低的要因，制訂控水方案，落實整改措施并持續質量改進。

1.2.1 設置體重增長情況查檢表，了解患者液體攝入依從性現狀 依從性是指患者行為與醫療、指導的一致程度，不按照醫囑行為可能帶來嚴重的后果[3]。QC小組由固定組員及非固定組員組成，8名護士為固定組員，所有MHD患者或家屬為非固定組員。經QC小組固定成員集體討論，設置液體攝入依從性查檢表(表1)，了解MHD患者透析期間體重增長情況，并如實統計評價記錄。表中體質量增加率=周平均體質量增加值/干體質量×100%，其中周平均體質量增加值是指本周透析平均超濾量，干體質量指身體內無多余水分潴留也不缺水時的理想體質量。體質量增加率5%為液體攝入不依從的界值，≥5%為液體攝入依從性差，<5%為液體攝入依從性好。其中<3%液體攝入依從性為優，≥3%且<5%為良[4]。

表1 透析患者透析期間體重增長情況查檢表

1.2.2 分析問題要因 利用魚骨圖進行MHD患者液體攝入依從性低的要因分析：魚頭目前存在的問題是“維持性血液透析患者液體攝入依從性低”；大魚骨為產生該現象的主要原因，如護士因素、患者因素、管理因素、透析治療次數不足等；小魚骨為導致主要原因的次要原因，如護士主動服務意識不強、能力不足，對液體攝入的重要性認識不足，缺乏針對性強的健康宣教資料及物品，沒有及時給患者提供家庭支持，液體攝入控制方案欠個性化等，見圖1。

圖1 維持性血液透析患者液體攝入依從性低要因分析魚骨圖

1.3 制訂護患合作小組控制液體方案并落實整改措施 全體固定組員就上述主要原因，組織頭腦風暴式的討論，選定以下6項對策：

1.3.1 完善護士理論知識培訓考核，全面提高護士專業水平 QC小組根據患者液體攝入依從性低的要因，召開工休會，加強對患者的日常訪談，評估患者在透析期間控制體重增長過程中最困難的事情，全體固定組員分工合作，采用循證護理方法，根據患者臨床實際情況，循證最新指南建議、最新研究成果，總結MHD患者容量負荷理論知識和患者飲食飲水管理方法，制定血液透析專科護士分級培訓計劃，小組組織成員進行理論知識集中授課、專題情景模擬演練、視頻學習患者透析除水和干體重計算方法等，制定科室理論知識考核的評分標準和計劃，定期進行考核并持續質量改進，不斷提高各層次護士專業水平。

1.3.2 運用授權教育模式，加強液體攝入的健康宣教 以患者為中心的護理模式也被解釋為授權原則，即在護理活動中保證平等的護患關系鼓勵患者主動參與醫療護理決策和促進自我護理[5]。授權教育成功應用于液體控制，經過護患互動式授權教育,共同制定限制液體攝入治療,患者從被動服從專業人員全權決定改變為自主參與，共同制定治療計劃，提高自我管理能力。QC小組制定MHD患者控制液體健康教育計劃，將67例患者按液體攝入依從性情況平均分配給8名QC小組固定成員，實行責任護士負責制，圍繞“透析間期液體攝入控制”這一主題進行一對一的授權教育，幫助患者發現和發展自我管理的內在能力。責任護士結合每個患者透析期間體重增長的情況，通過小講課、資料圖片展示、教具床旁演示等講解保持體內液體平衡的意義、干體重的概念和控制飲食飲水方法，不斷提高患者和家屬對水鹽控制重要性的認識，為患者提供信息、技術和支持，幫助患者自己做出選擇和行動，引導患者合作式的解決水鹽控制問題，制定個性化的透析和控制液體方案，共同提高干體重的自我管理技巧，有效控制患者的容量負荷。

1.3.3 完善宣教資料及控制液體教具 制訂科室血液透析患者健康教育手冊，增加動漫版《關注液體的平衡》視頻資料，規范“不同食物中水分含量和營養成分表”，結合食物教育模具，生動形象地介紹各種食物的營養和含水量，發放“食物成分含量換算表”，購買簡易可行的工具，如控鹽瓶、控油壺、帶有刻度的水杯等，指導患者嚴格控制飲食飲水量，準確記錄出入量和體重增加情況。QC小組在血液透析宣教園地上開設“控制液體專欄”，定期更新小組活動內容，關注患者液體攝入自我管理情況，評選出“控制液體達人”，調動和激發患者控制液體攝入的主動性，最大限度發揮參與自我管理疾病的能力，改變患者的不良飲食行為，提高和鞏固液體攝入依從性。

1.3.4 協議個性化液體攝入控制方案 協議護理是與患者共同協商治療方案，商討健康教育計劃，協議具體措施[6]。責任護士根據患者透析期間體重增長的情況與患者協商，共同制定液體攝入控制計劃，協議既符合透析治療要求，又滿足患者需要的措施，如協議透析間期體重增加目標和期限，干體重的調整，血壓控制目標，每日飲食、飲水量，合理平衡營養標準等，并制定患者自我檢測記錄，指導患者記錄血壓情況，透析頻率，每日飲食飲水量等，責任護士每2周與患者總結回顧計劃實施情況，對患者取得的每一點進步都要給予充分的肯定，適時評估，完善方案，并修訂新的改進措施，鼓勵患者堅持下去。通過協議護理，使醫患互動式參與到控水當中來，患者在協議式和互動式的治療中，找到自己的切入點和平衡點，真正掌握了控制液體攝入的方法，從而有效控制患者的容量負荷，較好的達到體液平衡。

1.3.5 建立家庭支持系統 終末期腎臟病患者進行MHD是一項長期、艱巨而又痛苦的過程，在這個過程中透析患者面臨著種種失落感和生活方式的改變，包括生理功能下降、出現并發癥、住院、自理能力下降、失業、經濟問題、家庭地位和社會地位的喪失、社會關系和社會支持的喪失、水和食物的限制、生活方向的缺乏及長遠生活目標實現能力的下降等，產生了恐懼、無助、抑郁、焦慮、悲觀厭世、不遵醫等心理反應[7]。這需要護士充分理解患者的心理反應，主動了解患者的家庭支持情況，進行廣泛擴大的健康教育，特別對于年老體弱、生活不能自理、需要家屬陪護的患者，健康教育要擴大到患者家屬及陪護，及時與患者家屬共同探討患者在透析期間體重增長過多的原因，取得他們的理解與配合，盡快建立家庭、社會支持系統，共同協議生活方式的改變，消除焦慮、悲觀心理，提高液體攝入的自我管理能力。好家屬是患者適應生活和戰勝疾病的最好良方。

1.3.6 制定健康教育標準路徑 健康教育的實質是一種干預，它向人們提供的改變行為和生活方式所必需的知識、技術與服務。QC小組總結MHD患者健康教育工作，針對患者透析治療中控制液體攝入問題，制定液體限制的臨床標準路徑，由淺入深地不斷進行有關限制液體攝入的重要性，相關飲食飲水方法教育，編寫“控制液體小竅門”口訣，指導患者嚴格執行個性化液體攝入控制方案。責任護士每月根據臨床標準路徑定期對分管患者進行液體攝入健康教育，檢查患者控制液體情況，針對性進行健康指導，并簽名。QC組長定期進行評價，并將結果反饋給責任護士進行整改。將控制液體攝入健康教育路徑表掛在病床床尾，護士指導家屬參與健康宣教的管理，共同監督控制液體攝入宣教計劃的實施。

1.4 觀察指標 (1)利用患者體重增長情況查檢表，分別記錄患者活動前后液體攝入依從性。(2)制作透析患者控制液體攝入健康教育滿意度調查表，內容包括患者對液體攝入的認知、護士教育指導方法、宣教資料及教具是否全面實用，控制液體宣教落實情況等10項，每項包括很滿意(10分)、滿意(8分)、基本滿意(6分)、不滿意(2分)，總分90分以上為滿意，60～90分為基本滿意，60分以下為不滿意，分別記錄患者活動前后的滿意度。

1.5 統計學處理 采用SPSS 17.0統計軟件進行分析，活動前后患者對液體攝入依從性及對健康教育的滿意度采用配對資料的符號秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 活動前后患者對液體攝入的依從性比較(表2)

表2 活動前后患者對液體攝入依從性的比較 例(%)

2.2 活動前后患者對健康教育的滿意度比較(表3)

表3 活動前后患者對健康教育滿意度的比較 例(%)

3 討 論

3.1 液體攝入依從性低的原因分析 運用表1對現狀調查顯示，患者液體攝入依從性差可能帶來嚴重的后果，如難以控制的高血壓、嚴重的水腫、充血性心力衰竭、生活質量低，甚至出現焦慮抑郁等心理問題。圖1顯示，在MHD患者液體攝入依從性低這一問題上，既有管理因素，透析治療不足等外歸因，也有護士指導方法欠規范及個性化，患者、家屬或護士對液體攝入重要性認識不足等內歸因。QC小組通過魚骨圖對主要原因、次要原因進行逐項分析，找到了解決問題的6項對策，為問題的解決提供了方法。

3.2 QC小組活動對液體攝入依從性的影響 水平衡是影響MHD患者遠期預后的重要因素之一。由于體內毒素潴留所致的嚴重口渴和液體攝入限制帶來的生活方式改變，使許多MHD患者將控制液體攝入視為生活中最艱難的部分。控制液體攝入最大特點是必須由患者積極參加，其效果與患者的主觀努力密切相關。由于MHD患者的文化程度、社會環境、家庭環境、經濟條件及個性等不同,導致患者對疾病的認知水平亦不同，若健康教育方式、內容單一,缺乏個性化,勢必影響患者主動參與的積極性[8]，為充分調動患者的積極性，科室采取護患合作型QC小組活動、護患共同參與型模式是一種新型的、平等合作的護患關系[9]，這種模式充分調動了患者及家屬的積極性，使其主動參與護理活動，而患者及家屬的主動參與使他們有被尊重、被認可感，激發了患者及家屬對控制液體攝入的主動參與的欲望。QC小組在實施護理措施時重視心理護理及人文關懷，根據患者的病情，在透析早期認真選擇進行液體攝入的時機、方法，根據患者的具體情況制訂個性化控制液體攝入方案，使患者易于接受。本小組在活動中建立家庭支持系統，提高患者的社會支持力度，經及時與家屬共同探討患者在進行液體攝入過程中存在的問題，共同尋求解決問題的方法。經過6個月的QC小組活動，患者對液體攝入依從性優良率達83.58%。筆者認為QC小組活動作為實施護理質量改進的一種方法應用于護理質量管理中，充分發揮了每個護士的臨床評判性思維和創造性思維，達到了提高護理質量的目的，其效果是令人滿意的。但本QC小組在分析患者液體攝入依從性低的原因時不夠深入，因患者的年齡、文化程度、經濟能力、病情的復雜程度等均與液體攝入依從性有關，因此，對液體攝入依從性的相關因素仍有待進一步研究。

3.3 QC小組活動對患者滿意度的影響 在6個月的QC小組活動中，組員積極參與，認真執行護理措施，實施QC小組活動后，每位組員對QC的運用方法、辯證思維能力、解決問題的能力、創新精神和團隊精神等能力均有較大的提高；在活動中，每名成員均能主動深入進行液體攝入指導，通過調動患者及家屬共同參與控制液體攝入、共同解決問題，建立了一種新型的、平等合作的護患關系，取得了患者及家屬的信任，延伸了護理服務，體現了優質護理服務的內涵，這是對患者實施優質護理服務的最直接方式。本研究顯示，MHD患者對液體攝入滿意度由活動前的80.59%提高到活動后的92.54%。另外，本QC小組在調查液體攝入滿意度時發現，患者主要對健康教育的方法、資料兩方面滿意度較低，經過制訂對策并實施后，雖然取得一定成效，但筆者認為透析患者健康教育仍有很大的發展空間：教育方式要多樣化、現代化，如電教設備、電視錄像、飲食教育軟件等的制作，成立腎友俱樂部，由專科護士對患者進行控制液體教具示范，更能增強控制液體攝入的依從性，提高教育效果，因此，血液透析健康教育的評價體系和管理機制應進一步健全，對血液透析健康教育者的培養要持續進行，并努力向專科護士發展。

[1] 陳月梅，丁小強，滕 杰，等.維持性血液透析患者透析間期體質量增長及其影響因素[J].中華腎臟病雜志，2011，27(4)：247-251.

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(本文編輯 白晶晶)

Study on cooperation between nurses and patients quality control improving fluid intake maintenance hemodialysis patients compliance

FENG Yan-ping

(Liaocheng Third People′s Hospital,Liaocheng 252000)

Objective:To investigate the collaborative nurse quality control team activities,to improve the patients with maintenance hemodialysis (MHD) effect of fluid intake compliance.Methods:The study of maintenance hemodialysis patients cannot effectively restrict fluid intake,analysed the reasons and set goals,formulate implementation measures,including perfecting the nurse theory knowledge training,strengthen the liquid intake of health education,improve the teaching AIDS,mission profile and water control protocol individualized fluid intake control scheme,a family support system,revised standard health education path.Comparison before and after the implementation of patient compliance and satisfaction of fluid intake.Results:The patients undergoing after six months,compliance of liquid intake activity was obviously better than the former (P<0.05).Activities before the patients health education to liquid intake of satisfaction was 80.59%,after the desired target by 92.54%.Conclusion:The nurse collaborative quality control team activity in patients with MHD control fluid intake method for continuous quality improvement, which can effectively improve patient′s fluid intake compliance,make dialysis period between the added value of body quality control within the prescribed scope.Effectively improve the patient satisfaction of liquid intake of health education,embodies the connotation of the quality of nursing service.

Nurse-patient cooperation；Quality control group；Hemodialysis；Adherence to fluid intake

252000 聊城市 山東省聊城市第三人民醫院血液透析科

馮艷平：女，本科，主管護師，副護士長

2014-03-20)

10.3969/j.issn.1672-9676.2015.01.001