泰國的醫療融資改革

龐皮蘇·莊度等

王宇譯

泰國的醫療融資改革

龐皮蘇·莊度等

王宇譯

本文回顧泰國醫療體系研究機構建立、發展并不斷提升對醫療政策與醫療體系的研究能力的過程，并以公務員醫療福利計劃支付改革和醫療全覆蓋計劃的保險保障范圍調整為例，探討研究能力的提高對醫療體系政策決策的作用。泰國醫保改革取得成功的關鍵是強烈的國家主人翁意識和自我驅動力、國際合作伙伴的外部支持、各類資金的長期資助以及研究網絡建設。系統透明、廣泛參與的工作程序也保障了研究成果獲得全社會的支持并免受政治操縱的影響。

泰國；醫療改革；研究能力；融資

一、醫療體系及改革概況

泰國位于東南亞，是一個中低收入國家。21世紀初期，泰國對公共醫療基礎設施進行了大規模投資，基本實現了醫療基礎設施全覆蓋。但是，到目前為止，泰國仍然存在醫療資源分布不均衡問題，泰國的公立醫院主要由公共衛生部擁有。2005年，公立醫院的數量占全國醫院的75.6%，公立醫院的床位數占全國的79.8%（Wibulpolprasert，2008）。

醫療體系的資金來源主要包括稅收、社會醫療保險、私人保險保費以及較低比例（2008年大約為18%）的自付醫療費用。公共資金來源的占比從1994年的45%逐步上升到2001年的56%。2002年實現醫保全覆蓋之后，公共資金來源的占比出現大幅提升，于2008年達到75%。此外，政府醫療支出在政府預算總額中的占比也從1995—2000年的平均18%上升到2001—2007年的平均20.3%。2008年，人均醫療總支出達到178美元，相當于GDP的4% （Tangcharoensathien、Patcharanaruomol，2010）。

近期的一項研究顯示，泰國醫保融資改革的兩條主線——對社區（district）和分社區（subdistrict）初級醫療服務的投資和財務風險保護——明顯改善了醫療效果，其中又以母親和兒童的健康水平的改善最為明顯（Patcharanarumol，2011）。圖1為每1000名新生兒5歲前死亡率的變化情況。20世紀70年代早期，5歲前兒童死亡率較高，后來隨著醫保融資改革開始下降，每1000名新生兒的死亡率每年下降4.2%，下降速度快于后來死亡率較低的時期。21世紀初期，每1000名新生兒的死亡率每年下降0.8%。在圖1中，曲線下方為包括醫療基礎設施和人力資源發展在內的各類干預措施；曲線上方為對不同目標人群的金融保護。在30個中低收入國家中，1990—2006年泰國兒童死亡率下降幅度最大（Rohde，2008），2006年泰國兒童死亡率為世界第二低。

2002年，泰國實現了醫保全覆蓋。在此前27年的時間里，泰國逐步將財務風險保護拓展到不同目標人群——低收入家庭自1975年起享受財務風險保護，非正式部門自1984年起享受財務風險保護，私營企業雇員自1990年起享受財務風險保護（Tangcharoensathien、Teokul和Chanwongpaisarn，2005；Tangcharoensathien，2009a）。由此可見，泰國實現醫保全覆蓋的過程是漸進的，這涉及一系列的組織機構調整和對多渠道籌得資金的安排。

圖1：5歲前兒童死亡率、人力資源與基礎設施發展及金融保護（1970—2010）

泰國有兩個并行的醫保體系。一是以正式部門雇員的工資稅支持的社會醫療保險計劃，即頂層；二是以稅收支持的貧困人口醫保計劃，即底層。對非正式部門（主要包括不貧窮和不太貧窮的人口，即中間層）的醫保覆蓋是最困難的。最近這種并行體系被認為能夠覆蓋中間層的非正式部門（Philhealth，2007）。因為泰國已經“從底層擠上去”，即對中間層（非正式部分）的覆蓋全部是以稅收支持的，這與對貧困人口的覆蓋方式相似。與此不同，菲律賓選擇了“從頂層擠下來”，即對非正式部門的覆蓋通過向參保者收取固定費率保費實現（Tangcharoensathien，2011）。2001年，即實現醫保全覆蓋的前一年，泰國仍有29%的人口沒有任何醫療保險保障，各類針對不同目標群體的醫保計劃僅覆蓋了71%的人口。

2002年，泰國通過三大公共醫保計劃實現了醫保全覆蓋。這三個醫保計劃分別為針對私人部門雇員的社會醫療保險計劃、針對政府雇員的公務員醫療福利計劃（CSMBS）以及針對其他人群的全覆蓋計劃。

實現醫保全覆蓋的關鍵在于歷任政府的不懈努力，以及全國收入水平提高和經濟結構調整——該因素決定了正式雇員的人口總量以及1990年起實施的社會醫療保險計劃的規模。起初，社會醫療保險計劃的規模較小——1990年僅覆蓋不到200萬人口，占泰國5450萬總人口的4%，但到了2010年，社會醫療保險計劃已經覆蓋了1000萬人口，占泰國6500萬總人口的15%。泰國醫保全覆蓋的實現依賴于2002年覆蓋非正式部門的大膽決策。由于非正式部門的人口占全國總人口的比例超過75%，這部分人口是不可能通過以稅收為資金來源的社會醫療保險計劃實現醫保覆蓋的。

實現醫保全覆蓋之后，擴大有合格醫務工作者的基本醫療服務的地域覆蓋范圍，為確保全民的醫療服務可得性奠定了基礎（Tangcharoensathien、Teokul 和Chanwongpaisarn，2005）。對醫療保險情況的分析顯示，泰國醫保全覆蓋大大提高了貧困人口和農村人口的醫療服務利用率（Prakongsai、Limwattananon 和Tangcharoensathien，2009）。

表1：東南亞國家聯盟7個成員國的主要指標

表1為東南亞國家聯盟7個成員國經濟與醫療融資的主要指標，其中不包括高收入國家（新加坡和文萊）及緬甸（數據不可得）。這些國家經濟與貧困方面的指標表現迥異。2000年，財政空間（即政府稅收與國內生產總值之比）從柬埔寨的8.2%到泰國的16.8%不等，而經合組織國家的平均水平為37.4%（世界銀行，2010）。

為了說明醫療融資改革情況并從中吸取經驗教訓，我們將回顧泰國研究機構建立、發展并不斷提升對醫療政策與醫療體系的研究能力的過程，并以兩個具體改革案例（即公務員醫療福利計劃的醫療服務提供商支付改革和根據新醫療干預對全覆蓋計劃的保險保障范圍進行相應調整）來說明以證據為導向的醫療融資改革。

二、發展研究機構發現證據的能力

Melgaard（2004）指出，泰國強大的技術力量和研究能力為改革提供了強有力的支持，并且為醫保政策的制定提供了指導。研究機構與政策制定者之間的有效交流在基于證據的政策決策過程中發揮了關鍵作用。這一點不僅體現在全覆蓋計劃的設計過程中，也體現在其他公共醫療計劃的制定過程中。在有效交流基礎上制定的政策包括建立泰國健康促進基金會（Thai Health Promotion Foundation）。該基金會的資金來自法律授權的指定款項，即2%的煙草附加費和酒精消費稅。該“罪惡稅”被指定用于反對煙草與酒精攝入及抵御其他健康風險的宣傳，這種被指定用于醫療的情況在全球為數不多（Tangcharoensathien，2009b）。

通過頒布1992年《醫療體系研究機構法案》（Health Systems Research Institute Act）和成立醫療體系 研 究 院 （Health SystemsResearch Institute，HSRI），泰國系統性地建設了對醫療政策和醫療體系的研究能力。醫療體系研究院成立于1992年，是一個獨立于公共衛生部的民間自治機構。政府每年給醫療體系研究院安排預算資金，并授權其研究和發布關于醫療體系的知識，以支持政策制定。過去10年間，醫療體系研究院設立了多家專注于特定領域研究的附屬機構（格林，2007），醫院質量改進及資格認證辦公室（Office for Hospital Quality Improvement and Accreditation）、國際醫療政策項目（the International Health Policy Program，IHPP）、醫療信息中心辦公室（the Central Office for Health Care Information）、醫保體系研究辦公室（the Health Insurance System Research Office，HISRO）、全國醫療體系改革辦公室（the National Health System Reform Office）以及醫療干預與科技評估項目（the Health Intervention and Technology Assessment Program）是其中的出色代表，為政策制定提供了智力支持。下文將詳細闡述這些機構的發展歷程及其對醫療體系改革的貢獻。

（一）相關研究機構介紹

在醫療體系研究院和泰國研究基金的共同支持下，泰國于1997年啟動了對醫院的資格認證，首批在35家醫院試點。該項目在醫院管理人員以及政策制定者中得到了良好反響，且對質量提升作用顯著（保爾斯，2002）。1999年，醫療體系研究院將該項目升級為醫院質量改進及資格認證辦公室（Office for Hospital Quality Improvement and Accreditation）。2002年啟動全覆蓋計劃時，由醫院質量改進及資格認證辦公室頒發的資格認證被廣泛接受，醫院只有獲得這一資格認證才能為全覆蓋計劃參與者提供醫療服務。2009年，醫院質量改進及資格認證辦公室獲得了法律地位。根據1999年《公共機構法案》的規定，醫院質量改進及資格認證辦公室是根據皇家法令設立的自治公共機構（泰國內閣秘書處，2009）。

按服務付費制度導致公務員醫療福利計劃的成本上升。1997年亞洲金融危機時，泰國財政部總審計局 （Comptroller General Department of the Finance Ministry）的政策制定者——即公務員醫療福利計劃的主管部門——才呼吁采取成本控制措施。醫療體系研究院與總審計局密切合作，提出了一系列政策建議。這些政策建議于2000年得到了總審計局的批準，例如，對住院費用實行總額預算并按照診斷相關組付費、建立醫保投保人數據庫以及直接向醫院支付慢性病患者門診治療費用等。

公務員醫療福利計劃改革的內容之一，是建立兩家新的機構——醫療信息中心辦公室和醫療審計辦公室（Jongudomsuk，2010）。醫療信息中心辦公室為診斷相關組提供支持，管理醫院按診斷相關組付費的行為，并就醫院的收費方式向總審計局提出建議。在社會醫療保險計劃和全覆蓋計劃也都廣泛推行按診斷相關組付費制度后，醫療信息中心辦公室將其服務范圍擴展到全部三個公共醫保計劃，并建立了全國性的住院信息數據庫。這個全國性的IP數據庫極具價值，它覆蓋了幾乎所有的住院信息，可提供泰國醫院的發病率和死亡率的相關信息。

繼2002年實現醫保全覆蓋后，醫療體系研究院啟動了一項對醫保全覆蓋進行監測和評估的研究計劃。一些研究的陸續展開，為醫保全覆蓋對醫療體系和家庭的影響提供了證據（醫療體系研究院，2003）。21世紀前10年，泰國還陸續進行了一些后續改革，例如：多元化；設立泰國健康促進基金會，提高人們應對對健康有負面影響的因素（例如，煙草、酒精等不良生活方式和公路交通事故）的能力；建立國家健康委員會辦公室（National Health Commission Office），提高公眾的參與度；縮減公共部門的規模。

表2：泰國的醫療體系研究機構及數據平臺

上述改革對醫療體系產生了重大影響。由于意識到了監測上述改革對醫療體系影響的重要性，醫療體系研究院于2005年設立了醫保體系研究辦公室。醫保體系研究辦公室被授權負責跟蹤監測上述改革的影響，同時就醫療保險進行研究并在規范化方面（例如，維護各種用于監測和評估的全國性數據庫）做出了貢獻。

這些機構與國內和國際合作方密切合作，發現證據并將這些證據轉化為改革的決策。公共衛生部、國家統計局以及學術界等多部門相互合作，已經形成全國性的研究網絡。同時，作為長期的國際合作伙伴，倫敦衛生和熱帶醫學學院（London School of Hygiene and Tropical Medicine）也為泰國研究能力的提高做出了貢獻（博斯利和米爾斯，2010）。

國際醫療政策項目成立于1998年，是公共衛生部下屬的半自治機構，他們以提升對醫療政策和醫療體系的研究能力為目標。幾乎所有的國際醫療政策項目工作人員都曾是在醫療體系工作的專業醫療人員。他們進入國際醫療政策項目后，會先在高級研究人員指導下做幾年研究助手，然后再赴國外參加碩士或博士培訓項目。所有工作人員畢業后均返回泰國，并且95%以上的工作人員都延續了他們的研究方向或學術生涯（班尼特等，2008）。

近10年來，在合作伙伴的支持及雙方的共同努力下，國際醫療政策項目在發展并延續個人及機構對醫療體系和重要政策的研究能力上取得顯著進展（Pitayarangsarit和Tangcharoensathien，2009）。大量與政策相關的研究對政策的制定提供了智力支持。例如，全覆蓋計劃按人頭簽訂合同模型（capitation contracting model）的測算（米爾斯，2000），全國醫療賬戶1994年以來的發展及可持續性（Tangcharoensathien，1999），對全覆蓋計劃參與者的腎移植治療（Kasemsup、Prakongsai和Tangcharoensathien，2006），財務可持續性評估（Tangcharoensathien，2010），以及全覆蓋政策的公平性評估 （Limwattananon、Tangcharoensathien和Prakongsai，2010）。

醫療干預與科技評估項目成立于2007年，是一家非營利性組織。其使命是廣泛評估包括藥物支出、醫療設備、干預以及個人和社區的健康促進與疾病防御在內的醫療技術與項目。醫療干預與科技評估項目隸屬于國際醫療政策項目①。

醫療干預與科技評估項目的資金主要來自四家公共機構——泰國健康促進基金會、醫療體系研究院、國家健康保障辦公室（National Health Security Office）和公共衛生部下屬的政策與戰略局。此外，世界衛生組織、世界銀行、酒精研究中心、全球發展網絡等非營利組織也為醫療干預與科技評估項目提供了少量資金。為了避免利益沖突，醫療干預與科技評估項目拒絕接受營利性組織或由營利性組織資助的機構（例如制藥商）的捐款。

（二）組建全國數據平臺

除與政策相關的研究外，還有一些研究值得一提。這些研究為監測人口健康狀況及政策對家庭的影響奠定了基礎，并為政策制定提供了智力支持。1991—1992年，在公共衛生部、全國流行病研究會以及一些大學的共同努力下，泰國開展了第一次全國健康調查。盡管調查的成本昂貴，但該調查使人們充分了解了泰國人口的健康狀況。在醫療體系研究院和公共衛生部的指導下，后續調查每5年開展一次（1996—1997年、2003—2004年以及2008—2009年）。醫療體系研究院意識到將該項工作制度化的重要性。由于調查獲取的信息對醫療部門的投資決策至關重要，而臨時性的調查不具有可持續性，為此，醫療體系研究院設立了全國健康調查辦公室，負責長期調查工作。

全國醫療賬戶（National Health Account，NHA）建立于1994年，目前數據已經更新到2010年。利用全國醫療賬戶的信息，可以對很多問題進行估算。例如，公共衛生部、其他部委、保險基金、家庭和捐款人等各資助機構的資助金額；資金使用方向，例如，門診和住院治療、疾病預防和公眾衛生活動等；以及資金被用于公共或私人醫療服務部門的哪些支出等。1994—2006年的全國醫療賬戶數據被用作長期財務預測的基礎，該預測主要關注醫保支出是否在長期內仍處于可負擔的水平（Tangcharoensathien、Swasdiworn、Jongudomsuk和Srithamrongswat，2010）。國際醫療政策項目是泰國全國醫療賬戶工作組的全國性核心和技術性秘書處。到21世紀早期，產生和更新知識與證據的能力以及方法論的進步，已經在泰國落地生根并且制度化（Tangcharoensathien 和Vasavid，2010）。

1999年以來，國際醫療政策項目在疾病負擔問題上的研究能力逐漸加強。作為泰國疾病負擔工作組的全國性核心和技術性秘書處，國際醫療政策項目分別于1999年、2004年和2009年發表了三份關于疾病負擔的數據，描述了這10年間，每千人的傷殘調整生命年損失、每年的前10大死因、壽命損失、傷殘后的壽命、傷殘調整生命年的主要風險因素以及該時期的健康調整預期壽命（Bundhamcharoen，2011）。疾病負擔數據為政策干預的優先級制定提供了幫助。

在合作伙伴的支持下，國際醫療政策項目與國家統計局共同致力于改進全國代表性家庭問卷調查（例如社會經濟調查與健康和福利調查），以便定期監測不同財富階層的醫療服務使用情況。在這些家庭調查的問卷中，特地針對家庭擁有的耐用品以及住房情況設計了一個標準模塊，并以此監測不同財富階層的醫療公平性（Tangcharoensathien、Limwattananon和Prakongsai，2007）。這是泰國醫療體系的一項重要智力資產。

（三）經驗：能力建設

泰國醫保改革取得成功的關鍵是強烈的國家主人翁意識和自我驅動力、國際合作伙伴的外部支持、各類資金的長期資助以及研究網絡建設。其中，最后一個因素使國際醫療政策項目的研究成為目前國際爭論的焦點（班尼特，2008）。

促使研究能力建設取得成功的因素有很多，包括財務及非財務收益的公平分享、大規模研究團隊建設、發展政策研究、政治公正、項目問責制和財務問責制、鼓勵交流的學術環境等。盡管這些經驗具有環境特定性，但是，堅持對醫療政策和醫療體系的研究能力可持續發展原則對其他新興經濟體同樣適用（Pitayarangsarit和Tangcharoensathien，2009）。

培養并留住有能力從事高質量研究的研究人員、吸引外部研究資金以及獲得國內和國際認可同樣重要。與國家統計局建立伙伴關系，對于取得全國代表性家庭調查的數據和監測改革進展及對家庭獲得醫療服務的公平性的影響有很大幫助。其他的規范性工作，盡管很難在專業期刊上發表，但也有益于指導醫保融資改革的順利進行。

三、將證據轉化為政策決策

下面介紹兩個將證據轉化為政策決策的案例。第一個是公務員醫療福利計劃改革；第二個是根據醫療技術的革新、新醫療干預措施的出臺以及新藥物支出的問世調整醫保范圍。

（一）公務員醫療福利計劃：控制非基本藥物的使用

在過去20年中，公務員醫療福利計劃是唯一一個成本曾以兩位數增長的公共保險計劃。公務員醫療福利計劃成本的增長只是在1997年亞洲金融危機后采取需求方干預（例如要求使用私人病房和膳食服務的患者承擔共同支付費用、僅允許患者在發生交通事故或緊急情況下去私立醫院就診）后的一小段時間內低于兩位數。這些干預措施暫時性地阻止了該計劃的成本在1998年和1999年的增長，但到2000年就出現了反彈，并在2001—2005年快速增長，2005—2009年更是飛速增長，門診治療費用大幅增長是導致該計劃成本大幅增加的主要原因。只要醫療保險計劃對門診患者采用按服務付費方式，需求方干預（例如共同支付）就不會很有效果。

在信息不對稱的情況下，公務員醫療福利計劃采取無上限按服務付費制度，造成一種反常現象——鼓勵過多開藥以及進行不必要的醫療檢查或治療。比較三個醫保計劃的臨床實踐 （Limwattananon，2009）可知，無論是住院時間、藥物使用，還是外科手術，公務員醫療福利計劃所使用的醫療資源都遠遠高于其他兩項醫保計劃。

圖2：公務員醫療福利計劃中門診處方前5位的基本藥物和非基本藥物支出（2009—2010）單位：百萬泰銖

2007年，泰國啟動了醫療服務提供商支付制度改革——住院費用采取按診斷相關組付費，門診費用則由醫療保險直接向醫院支付。門診費用超過住院費用可能與門診費用實行直接支付有關，因為按診斷相關組付費控制了住院費用的增長。門診患者的大部分費用（80%—85%）與藥物有關。作為公務員醫療福利計劃最主要的醫療服務提供商，大型公立醫院的門診費用更是主要由藥費構成。

面對門診費用占比較高且不斷增長的情況，總審計局根據醫保體系研究辦公室的兩項研究成果引入了藥物支出負面清單。泰國存在過度使用國家基本藥物清單外的非基本藥物的現象。2009年和2010年，在公務員醫療福利計劃投保人經常就診的34家醫院，非基本藥物支出在藥物總支出中的占比分別為66%和67%，在處方數中的占比分別為34%和 41%。在高價藥中，43.9%—47%的抗癌藥為非基本藥物，97.2%—98.0%的抗骨關節炎藥物為非基本藥物（醫保體系研究辦公室，2010、2011)。

2009年，上述34家醫院的管理層都收到了非基本藥物使用情況的報告。通過這種方法，可獲取對比數據的23家醫院幾乎全部降低了對非基本藥物的使用，而且幾乎所有軍方醫院2010年的非基本藥物支出均比2009年有所下降（見圖2）。2010年，公務員醫療福利計劃總支出的實際增速為-1.7%。

圖3：非基本藥物支出及處方占比（2009—2010）

從2010年12月起，總審計局停止報銷4種治療骨關節炎的性價比較低的非基本藥物（泰國總審計局，2010）。2009年和2010年，葡萄糖胺在同類藥物支出中的占比高達43%和45%（醫保體系研究辦公室，2010、2011）。負面清單生效兩個月后，對該藥物支出的消費大幅下滑，骨科醫生和政府退休金領取者等紛紛通過大眾媒體表達了他們對將葡萄糖胺列入負面清單的反對意見，并向總審計局施壓，希望撤銷負面清單。

（二）全覆蓋計劃保障范圍的優化

全覆蓋計劃為投保人提供了財務風險保護，保障范圍和共同支付水平是衡量財務風險保護程度的兩個方面。隨著負面清單制度②的應用，2002年版的全覆蓋計劃非常全面，涉及了門診病人和住院病人的診斷、治療以及藥物支出，健康促進和疾病預防，事故與突發事件的醫療處置，大型手術，牙科治療以及一系列其他高成本的醫療服務。然而，技術革新以及新藥物、診斷和干預的應用，要求建立更具系統性的、透明的機制，并據此對全覆蓋計劃應覆蓋哪些醫療干預做出決策。

2009年，作為對上述政策需求的回應，泰國在借鑒國際七家醫療技術評估機構調整醫保范圍經驗的基礎上，擬定了一份指引草稿。經多輪磋商后被采納。國際醫療政策項目、醫療干預與科技評估項目及國內的合作機構參與了整個過程。

指引的主要內容包括：（1）在全面考慮利益相關者③的基礎上，以透明方式選擇評估議題；（2）利用增量成本—效益比率對被選定的醫療干預進行經濟評估；（3）預算影響分析。全覆蓋計劃的福利委員會（Benefit Package Subcommittee）以每質量調整生命年的人均國民總收入作為增量成本—效益比率的門檻指標。福利委員會是一個在全國健康安全委員會（National Health Security Board）最終采納前的決策平臺，由衛生部長（Health Minister）擔任主席。

經利益相關者協商一致，利益相關方提議的議題根據以下六項標準對利益相關者提出的議題進行排序，需由利益相關方通過磋商達成一致，而得到采納：一是疾病或健康問題涉及的人口數量；二是從生命質量的角度看，疾病或健康問題的嚴重程度；三是醫療技術或干預手段的有效性；四是三個公共醫療保險計劃的臨床實踐差異；五是對家庭生活的影響；六是公平以及道德問題。

2010財年和2011財年，泰國按照上述六項標準選擇議題、進行經濟評估、向委員會提出建議并提交全國健康安全委員會做出最終決策，每年兩次，均取得了成功。這些措施不僅以透明的方式研究，運用了以證據為基礎的決策，還加強對增量成本—效益比率、預算影響評估及其他倫理和社會問題的研究能力。福利委員會成為證據與政策相互交流的平臺。

四、經驗：基于證據的政策

第一，由七個主要利益相關者提出議題、議題提交過程透明、鼓勵參與，保證了程序合法。這一議題提交過程也得到了泰國社會的廣泛認可。按照程序，任何患者及有關個人或公司多不可能直接向委員會提交議題，這就避免了裙帶關系和徇私舞弊現象的發生。

第二，個人和機構在增量成本—效益比率、預算影響評估以及其他方面的研究能力非常重要，為在充分掌握信息的條件下，深思熟慮地制定政策提供了智力支持。泰國的研究能力有可能為政策制定提供支持。泰國培養了大量藥物經濟學方面的高質量研究人員，傘形研究機構（例如醫療干預與科技評估項目和國際醫療政策項目）為研究人員開展研究工作提供了可持續支持。此外，由國際醫療政策項目和醫療干預與科技評估項目的研究人員進行經濟評估，也避免了可能存在的利益沖突。經濟評估的資金完全由全國健康安全委員會提供。開展評估工作（例如評估供給方能力及其承受新干預措施的能力、評估新干預措施對醫療體系的要求）越來越需要混合使用研究醫療體系的各種技巧。

第三，有一個可以以透明且深思熟慮的方式向政策制定者展示證據的論壇，是泰國成功的關鍵。該論壇由福利委員會提供。

第四，對公務員醫療福利計劃改革的實證分析證明，為控制對非基本藥物的過度使用及由此而帶來的巨額財務費用，必須全面禁止報銷使用葡萄糖胺的費用。這些舉措遭到了藥物生產行業的反對。藥物支出負面清單制度可能失效。為此，政策制定者可能會采取旨在控制整體費用的醫療服務提供商的支付改革，例如，按人頭付費。

五、醫保改革經驗

（一）證據很重要

證據引導了正確的方向和正確的決策。值得注意的是，常規工作與政策研究同等重要，二者均為改革提供了支撐。此外，改革還需要在提高常規數據質量和建立新數據平臺方面付出額外努力。對全覆蓋計劃的數據進行分析，可以獲得與醫療服務購買者有關的信息，這些信息可以用于對醫療服務提供商的支付、對全覆蓋計劃的審計以及為改進數據質量提供反饋意見（Pongsanon等，2008）。

（二）基于證據的決策平臺很重要

實際上，政策制定者不可能僅僅依據可獲得的經驗證據就采取行動（Sue和Fitzgerald，2005）。如果僅僅是簡單地向政策制定者展示研究成果，還不足以將政策與研究工作結合起來（Sudsawad，2007）。在研究管理方面，用戶和公眾群體的參與是擴大研究成果應用的關鍵。

（三）培養發現證據的能力并將證據轉化為政策決策很重要

醫保改革具有特殊性。培養發現證據的能力，有利于為基于證據的醫保改革提供支持。泰國培養研究力量的努力始于1992年建立的醫療體系研究院。此后，在國際合作伙伴的支持下，國際醫療政策項目、醫保體系研究辦公室以及醫療干預與科技評估項目等研究機構在加強研究能力建設，以及將研究成果轉化為政策方面發揮了重要作用。

（四）醫療體系的能力和彈性很重要

醫療基礎設施投資和醫療人才培養都是實現醫保全覆蓋的前提條件。泰國為了在農村地區留住醫生，出臺了很多政策措施，包括強制性農村地區醫療服務、農村地區招聘以及為偏遠地區醫生提供額外的財務激勵等。此外，社區醫院還與醫療中心網絡密切合作，形成了可以為農村地區的貧困人口提供醫療服務的社區醫療體系。

六、結論

本文介紹了泰國建設服務于醫療體系政策決策的研究能力的方法。不可否認，在能力建設和政策研究方面，國家的主人翁意識、地方積極性以及自籌資金奠定了泰國成功的基礎。在過去20年中，合格研究人員數量的增長體現了醫療體系以及政策研究能力的提高。這離不開全國性網絡、國際合作以及倫敦衛生和熱帶醫學學院等戰略合作者的支持。另外，研究成果的質量和及時性以及不受利益沖突影響的研究環境，也是提高研究能力的關鍵。

要想將研究成果應用到醫療體系和政策決策中，還需要一個系統、透明、廣泛參與的工作程序，只有這樣才能獲得全社會的支持并免受政治操縱的影響。官方的專業委員會提供了一個戰略性論壇，研究發現的各種證據能夠通過這個論壇影響政策決策。

泰國的醫療融資體系改革是成功的，但還不足以確保所有人都能獲得基本醫療服務。泰國還需要加大醫療基礎設施（包括醫療人才的培養）投資，實現醫療基礎設施在地域上的廣覆蓋，建立強大的且功能齊全的地方醫療體系。如果社區醫療體系不發達，醫保全覆蓋就是紙上談兵：貧困人口無法獲得醫療服務，醫療服務僅僅為城市的少數精英階層享有。

人口以及流行病的變化也對醫保改革提出挑戰。老齡化社會時代，老年人數量增加、慢性非傳染性疾病增多，對中長期醫療護理的需求大大增加。醫療技術的快速發展也要求有效評估不同醫療技術的成本—效益比率，以確保醫保體系資金的可持續性。

注：

①關于醫療干預與科技評估項目的簡介可查閱http: //www.hitap.net/history_en.php.

②實行負面清單意味著，除被列入負面清單的項目以外，全覆蓋計劃覆蓋了其他所有費用。被列入負面清單的項目主要是一些非基本醫療服務，例如美容手術和已經被證明無效或尚處試驗階段的干預治療措施。

③醫療干預方面的議題由七個利益相關群體提出，這些利益相關群體包括政策制定者、皇家學院的醫療專家或代表、公共衛生專家、醫療設備及藥物支出行業代表、公民社會組織、患者群體以及一般公眾。

Health Care Financing Reform in Thailand

Pongpisut Jongudomsuk etc. Translated by Wang Yu

This paper reviews the establishment of health system research institutions，the development and enhancement of medical policy and research ability in Thailand.Then it discusses the effect of research ability improvement to medical system policy decisions by taking staff medical benefit reform and medical coverage plan insurance scope adjustment as examples.The keys to success are strong sense of national master and self motivation，external support by international partners，long-term financing and network construction.Transparent and broad participation also guarantee the research results to obtain a wide support and to avoid from political manipulation.

Thailand，health care reform，research ability，financing

F830

B

1674-2265（2015）04-0014-08

（責任編輯 耿 欣；校對 GX）

2015-3-15

作者龐皮蘇·莊度（Pongpisut Jongudomsuk）為泰國經濟學家；譯者為中國人民銀行研究局研究員王宇博士。