超聲引導下腹橫肌平面阻滯對老年結直腸癌患者術中鎮痛效果的應用觀察

余伊 徐磊 鮑紅光 史宏偉 陳寶林 胡夏娟

超聲引導下腹橫肌平面阻滯對老年結直腸癌患者術中鎮痛效果的應用觀察

余伊 徐磊 鮑紅光 史宏偉 陳寶林 胡夏娟

目的 觀察超聲引導下腹橫肌平面阻滯對全麻下老年結直腸癌手術患者術中鎮痛的效果。 方法 選擇擇期行結直腸癌手術的老年患者40例,年齡60～70歲,ASAⅠ～Ⅱ級,隨機分為2組,腹橫肌平面阻滯組聯合全麻組(T組)與全麻對照組(C組)各20例。麻醉誘導后, T組在超聲引導下行腹橫肌平面阻滯,每側注射0.375%羅哌卡因20 ml,C組僅做全身麻醉不做神經阻滯。記錄切皮前(T0)及切皮后1 min(T1),切皮后10 min(T2),切皮后30 min(T3)患者的血壓、心率以及術中舒芬太尼的總用量。 結果 與C組相比,T組切皮時血壓、心率波動明顯減少,術中舒芬太尼用量減少(P<0.05)。 結論 超聲引導下的腹橫肌平面阻滯定位準確、效果確切,能有效增強老年患者結直腸癌術中鎮痛的效果,減少阿片類藥物的用量。

超聲引導; 腹橫肌平面阻滯; 鎮痛

由于老年患者心肺儲備較差,應激能力、肝腎功能減低，常導致麻醉用藥的藥代動力學和藥效動力學改變,所以老年患者的麻醉處理至關重要。腹橫肌平面阻滯(transversus abdominis plane,TAP)能夠有效阻斷腹壁前側的感覺神經支配,達到鎮痛的目的[1]。作為近幾年來一項新興鎮痛技術,TAP聯合應用于腹部手術全身麻醉,可減少阿片類藥物用量,降低應激反應,尤其對于危重癥患者可降低其他麻醉方式對血流動力學和呼吸系統的影響,使其更平穩地度過圍術期[2]。本研究擬通過觀察超聲引導下TAP用于老年結直腸癌患者術中鎮痛的臨床效果,旨在為臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇擇期行結直腸癌開腹手術患者40例,年齡60～70歲,ASAⅠ～Ⅱ級。體質量57～81 kg,無嚴重心肺疾病、肝功能異常和凝血異常,腹壁皮膚無感染和破損,無局麻藥過敏史,術前血小板和凝血檢查指標正常。40例患者隨機分成2組,TAP聯合全麻(T)組和全麻對照(C)組。本研究經醫院倫理委員會同意并與患者本人簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法:患者入手術室后開放靜脈,監測無創血壓(NBP)、心率(HR)、脈搏氧飽和度(SPO2)、心電圖(ECG),在局麻下行橈動脈穿刺，測有創動脈血壓(ABP)。麻醉誘導為咪唑安定0.08 mg/kg,依托咪酯0.2 mg/kg,舒芬太尼0.5 μg/kg,羅庫溴銨0.8 mg/kg,肌松后行氣管插管,插管后接麻醉機行機械通氣,潮氣量為8～10 ml/kg,通氣頻率為10～12次/min,全麻狀態下行右頸內靜脈穿刺置管測中心靜脈壓(CVP)。以2%～3%七氟醚維持麻醉。開腹前不予任何鎮痛藥物。術中舒芬太尼用藥由同一麻醉醫師根據臨床血流動力學指標使用,維持BIS值40～60。

1.2.2 TAP阻滯方法:T組采用便攜式超聲診斷儀(SonoSite M-Turbo),探頭采用6～13 MHz線陣高頻探頭,消毒薄膜后包裹探頭,仰臥位,暴露肋緣與髂肌之間的腹部,長軸平面內超聲引導,將探頭放置髂前上方腋前線處,將阻滯針放置珀蒂三角[1](此三角由后方的背闊肌、前方的腹外斜肌和下方的髂嵴圍成),阻滯針垂直,依次進入腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌平面,回抽無血液。先注2 ml生理鹽水,如見腹橫肌平面被撐開,可確認穿刺針位置正確,再注入0.375%羅哌卡因20 ml,可見局麻藥在腹橫肌平面內呈梭形擴張。對側同樣方法行TAP。C組不予處理。TAP阻滯后20 min切皮。

1.2.3 觀察指標:記錄切皮前1 min(T0)及切皮后1 min(T1),切皮后10 min(T2),切皮后30 min(T3)患者的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、HR以及術中舒芬太尼的總用量。觀察穿刺部位有無血腫。

2 結果

2.1 2組一般資料比較 2組間年齡、性別、體質量差異無統計學意義,見表1。

表1 2組患者的性別、年齡、體質量比較(n=20)

2.2 2組各時間點血壓、HR比較 T組患者T1、T2、T3時間點SBP、DBP、HR均顯著低于C組(P<0.05),見表2。

表2 2組患者術中血流動力學比較

注:與T組比較，*P<0.05

2.3 2組舒芬太尼用量及不良反應比較 T組術中舒芬太尼用量為(17.7±3.7) μg,明顯小于C組的(24.2±2.9) μg (P<0.05)。2組患者均未見血腫等不良反應。

3 討論

腹式結直腸癌手術的疼痛,主要是因為腹部切口痛和內臟神經牽拉損傷引起,腹部皮膚、肌肉和壁腹筋膜的感覺神經主要來源于T7-L1神經前支。TAP阻滯是一種區域局部阻滯,即將局麻藥注入腹內斜肌和腹橫肌之間的筋膜平面以阻斷腹壁前側的神經支配,從而減輕腹部切口的疼痛[3]。超聲技術應用于神經阻滯過程與盲穿相比,更具有直觀性,不但提高了阻滯的成功率,減少了阻滯時間和起效時間,并且能有效避免相應并發癥的發生風險[4-5]。

結直腸癌手術時間長,老年人基礎疾病較多,對手術的耐受性較年輕人差,對應激的生理儲備低[6]。圍術期保持良好的鎮痛,有利于減輕老年患者的應激反應,維持血流動力學平穩。TAP阻滯是區域鎮痛,對機體全身影響小,對腹部手術具有良好的鎮痛效果。本研究結果顯示,在誘導后予超聲引導下TAP,切皮后T組1 min、10 min、30 min，SBP、 DBP、HR變化明顯小于C組,這主要是由于TAP阻斷了腹部皮膚、肌肉和壁腹膜層的傷害性刺激傳導。術中T組舒芬太尼的用量也同樣明顯少于C組(P<0.05),在血流動力學平穩的同時,減少了阿片類藥物的使用量。老年患者由于肝腎功能的減退,藥物代謝及清除減慢,易出現藥物蓄積[7]。TAP阻滯復合全麻降低了阿片類藥物的用量,減少了術后蘇醒延遲、惡心、嘔吐等并發癥的發生,有利于老年患者術后的恢復。

羅哌卡因是一種長效酰胺類局麻藥,具有鎮痛時效長,毒性小,心臟毒性低等特點,已被證實有安全性、有效性和長效性[8]。本研究采用的是0.375%羅哌卡因,雙側注射劑量為40 ml,鎮痛效果明顯、確切,其作用可延長至術后。這也與何建華等[9]報道基本相符。TAP聯合應用于腹部手術全身麻醉,不僅可以減少阿片類藥物用量,降低應激反應,而且對于老年患者可降低其他麻醉方式對血流動力學和呼吸系統的影響,也大大提高了患者術后鎮痛效果。

超聲引導下TAP聯合應用于老年患者腹部手術的全身麻醉,操作安全,定位準確,鎮痛效果明顯,作為多模式鎮痛的一種方法,可廣泛應用于臨床。

[1] O’ Donnell BD, McDonnell JG,McShane AJ.The transversus abdominis plane(TAP)block in open retropblic prostatectomy[J].Reg Anesth Pain Med,2006,31(1):91.

[2] 高志屹,程斌.超聲引導下腹橫肌平面阻滯用于下腹部手術術后鎮痛的效果[J]. 臨床麻醉學雜志, 2014, 30(12):1190-1192.

[3] Rozen WM,Tran TM,Ashton MW,et al.Refining the course of the thoracolumbar nerves:a new understanding of the innervation of the anteriorabdominal wall [J].Clin Anat,2008,21(4):325-333.

[4] Belavy D, Cowlishaw PJ, Howes M, et al.Ultrasound-guided transversus abdominis plane block for analgesia after Caesarean delivery[J].Br J Anaesth,2009,103(5):726-730.

[5] Finnerty O,Carney J,Mcdonnell JG.Trunk blocks for abdominal surgery[J].Anaesthesia,2010,65 Suppl 1:76-83.

[6] 馬寧, 曹紅勇, 卞建民, 等. 腹腔鏡和開腹直腸癌根治術對機體免疫功能的影響[J]. 實用老年醫學, 2007, 21(6): 393-395.

[7] 殷海濤, 張皓, 李曉林. 老年腫瘤患者的特點與藥物治療新趨勢[J]. 實用老年醫學, 2013,27(1): 8-11.

[8] 劉延玲,高俊山,胡文晟.不同鎮痛方法在上腹部手術術后鎮痛的臨床觀察[J].麻醉與鎮痛,2012,31(19):90-91.

[9] 何建華,馬曙亮,顧連兵,等.超聲引導腹橫肌平面阻滯在結直腸癌手術中的應用[J].臨床麻醉學雜志,2010,26(12):1070-1072.

Analgesic effect of ultrasound-guided transversus abdominis plane block in the elderly patients undergoing colorectal cancer operation

YUYi,XULei,BAOHong-guang,SHIHong-wei,CHENBao-ling,HUXia-juan.DepartmentofAnesthesiology,NanjingHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity,Nanjing210006,China

Objective To observe the effect of ultrasound-guided transversus abdominis plane block in the elderly patients undergoing colorectal cancer operation. Methods Forty patients, aged from 60 to 70 years old, underwent elective colorectal cancer operation under general anesthesia were selected. The patients were randomly divided into two groups, transversus abdominis plane block group (T) and the control group(C), with 20 cases in each group. After induction of the general anesthesia, the patients in T group received transversus abdominis plane block with injection of 0.375 % ropivacaine 20 ml at each side guided with ultrasound. The levels of systolic blood pressure (SBP), diastolic blood pressure (DBP) and heart rate (HR) were recorded at the following time-points:1 min before surgical incision (T0), 10 min after surgical incision(T2), 30 min after surgical incision(T3). Results Compared with C group, the levels of SBP, DBP and HR of T group kept more stable, with less dosage of administration of sufentanil (P<0.05). Conclusions Ultrasound-guided transversus abdominis plane block can supply an accurate orientation of nerve detection and has exact analgesic effect. Applying the technique of ultrasound-guided transversus abdominis plane block can enhance the effect of analgesia in the elderly patients undergoing colorectal cancer operation, and meanwhile decrease the usage of opioid.

ultrasound guidance; transversus abdominis plane block; analgesia

210006江蘇省南京市，南京醫科大學附屬南京醫院(南京市第一醫院)麻醉科

R 614.2

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2015.07.009

2015-02-10)