支氣管鏡檢查在老年菌陰肺結核診斷中的注意事項及護理

戚艷 李同霞

支氣管鏡檢查在老年菌陰肺結核診斷中的注意事項及護理

戚艷 李同霞

李同霞 主任醫師

我國已進入老齡化社會,目前我國老年肺結核發病率仍較高,情況嚴重,老年患者已經成為最主要的傳染源。但老年肺結核起病隱匿,病情復雜,合并癥多,臨床表現不典型,結核菌素陰性率高,是一個容易被忽視的人群,如果發現不及時,可成為家庭最主要和最隱蔽的傳染源,同時也成為影響肺結核發現率及控制指標的最主要人群。因此,關注老年結核病人群,正確及時的診斷,對結核病的防治工作意義重大。

有文獻報道老年肺結核誤診、漏診率高達60%～70%[1-2]。很多老年人即使出現呼吸道癥狀也未首先考慮到結核,有時合并癥也會掩蓋肺結核的癥狀,如合并慢性阻塞性肺疾病(COPD)的病人,可長期、反復出現咳嗽、咳痰、氣喘等癥狀。老年不典型肺結核的X線影像與肺炎、肺癌的鑒別診斷尤為困難,極易造成誤診。

早在1998年就有專家提出,對于臨床表現和(或)胸部影像學表現不典型、痰菌檢查陰性的可疑肺結核患者,支氣管鏡檢查已成為目前診斷和鑒別診斷的重要手段[3]。而目前廣泛采用的電子支氣管鏡由于直徑較小,可彎曲度較大,操作 更加方便,更適宜于在臨床應用。

1 支氣管鏡在老年菌陰肺結核診斷中的應用

有大量國外文獻報道,支氣管鏡檢查可極大地提高菌陰肺結核的診斷率[4-5]。國內也有很多關于應用支氣管鏡檢查來診斷老年肺結核的報道,均表示明顯提高了老年肺結核的診斷率,確診率達到89.7%～100%[6-10]。

但是,支氣管鏡檢查為有創性檢查,有一定的風險性,常可出現各種并發癥,重者可導致患者死亡[11]。老年患者心肺功能減退,常合并有COPD、冠心病等多種基礎疾病,支氣管鏡檢查的危險性較其他年齡組更大。咯血、喉支氣管痙攣和低氧血癥是支氣管鏡檢查中較常見和嚴重的并發癥，及時發現和處理至關重要。

1.1 咯血 支氣管鏡活檢術后出現少量咯血屬正常現象, 表現為痰中帶血或少量血痰, 原因是支氣管黏膜擦傷, 活檢或細胞刷檢時黏膜損傷, 一般不必特殊處理, 1～3 d可自愈, 大咯血可能與凝血機制、病變組織血管豐富, 鉗夾撕拉等有關。應注意預防和觀察支氣管鏡活檢術后咯血, 一旦出現大咯血,立即搶救, 并采取有效的護理措施: (1) 去枕平臥,頭偏向患側, 清除鼻腔,口咽內的積血,保持呼吸道通暢。(2)消除患者的恐懼、 緊張情緒, 避免用力咳嗽。(3)建立靜脈通道,給予止血藥,必要時輸血。(4)嚴密觀察生命體征的變化, 避免休克、窒息的發生,備好搶救藥品、器械[12]。

1.2 喉支氣管痙攣 常發生于支氣管哮喘患者, 因哮喘患者氣道易受激惹, 另外聲門氣管麻醉不良,患者過度恐懼、緊張等亦常為誘發因素。有哮喘史的患者可在術前予以氨茶堿0.25 g 預防性靜推或舒喘靈氣霧劑吸入,必要時術中氨茶堿 0.25 g加入5%葡萄糖250 ml中靜滴維持。主要表現為呼吸困難、 缺氧,若不嚴重,可通過加注射麻醉藥予以緩解,若痙攣癥狀加劇,應拔出支氣管鏡,讓患者平臥,加大吸入氧流量,并做好心理護理,減輕患者緊張情緒,增強對檢查的信心,積極配合[13]。

1.3 低氧血癥 在操作前后給予鼻導管吸氧,流量為 2 L/min 左右,對預防術中低氧血癥的發生效果較好。但是部分患者合并COPD、心血管疾病者有時出現低氧血癥,操作時間越長,下降幅度越大。觀察患者反應,當患者出現明顯紫紺、呼吸困難、氧飽和度(SpO2) <90%時,立即停止操作,提高吸入氧濃度,直到缺氧改善[13-14]。

2 支氣管鏡檢查的護理

為了順利完成檢查,減少并發癥的發生,在給老年肺結核患者進行操作時需嚴格掌握禁忌證。對具有下列情況之一者,嚴禁進行支氣管鏡檢查:一般情況極差,體質十分虛弱者;肺功能嚴重損害,呼吸明顯困難者;嚴重心臟病,心功能不全或頻發心絞痛,明顯心律紊亂者;嚴重高血壓,主動脈瘤,有破裂危險者;近期有大咯血,哮喘急性發作者;出、凝血機制異常者。同時還需加強護理。

2.1 術前護理 老年患者多身體虛弱,合并其他疾病多,對支氣管鏡檢查缺乏認識,所以在檢查之前,就會產生一定程度的恐懼害怕心理,擔心該檢查對自己產生較大的傷害,擔心自己的身體在檢查中會出現各種不適,使得患者極易產生焦慮緊張的情緒,如果這些負性心理情緒得不到及時有效的疏導和排解,則會影響支氣管鏡檢查的進行。針對這些特點,應做到“二充分、一適度”:用通俗的語言讓患者充分認識到支氣管鏡檢查的必要性,讓其充分了解檢查過程,介紹檢查過程中可能出現的問題時要適度介紹,避免患者過度畏懼而拒絕檢查。

2.2 術中護理 平臥位,監護心率、血壓、呼吸、SpO2,同時準備好搶救藥品和器械。在進入聲門處停留 1 min, 告知患者會有嗆咳、憋氣感,囑其精神放松,張口呼吸,不能抬頭或搖頭,操作者及時清除患者口腔分泌物, 保持上呼吸道通暢。必要時可以放一些輕松的音樂,并利用談話分散患者注意力,不斷安慰患者,用形體和語言讓患者產生安全心理,必要時讓家屬陪伴。

2.3 術后護理 老年患者依賴性強,體質差,操作結束后由醫護人員陪同,給予安慰及耐心解釋。讓患者側臥,以免麻醉后惡心嘔吐的分泌物誤吸,給患者帶來不必要的痛苦,待生命體征平穩后,才能將患者安全送回病房。并向病房內醫護人員詳細介紹需繼續觀察的內容。據文獻報道進行術前、術中和術后心理護理可提高老年患者的依從性。預防和減少并發癥的發生[12，15-19]。

2.4 術前、術中、術后吸氧的必要性 楊丹等[20]報道在老年患者護理過程中應充分注意在術前、術中、術后常規氧氣吸入(2 L/min)。術前10 min開始吸氧 2 L/min,術中監測的SpO2與術前無顯著差異。有報道術中吸氧可增加老年患者的依從性,減少并發癥的發生[21-22]。因此對老年結核病人術前和術中低流量吸氧是必要的和有益的,術后吸氧的時間可根據患者的具體情況來定。

2.5 其他 (1)術中用紗布遮擋雙眼,避免不良視線刺激和分泌物掉落眼中。(2)術前半小時避免用刺激性的消毒液擦拭地面、臺面。(3)檢查時動作要輕柔、 熟練,避免頻繁或一次性長時間的反復吸引,以免加劇患者咳嗽[23]。(4)迅速有目的地檢查主要病變部位,縮短檢查時間。(5)肺部有炎癥而咳嗽劇烈者可消炎數天后再行鏡檢,術后常規抗炎治療。對于血運豐富的新生物作活檢時出血機會較多,活檢前用1∶20000腎上腺素 2～5 ml 注入相應支氣管內使小血管收縮,減少出血,活檢時出血重復上述藥物,或經纖支鏡注入冰鹽水,也可用稀釋的凝血酶(凝血酶 200 μg 加入生理鹽水 20 ml),必要時可經全身應用止血藥。

綜上所述,老年肺結核具有臨床表現不典型、X線影像特征不典型、合并癥多的特點,導致老年菌陰肺結核診斷比較困難。支氣管鏡檢查可提高老年肺結核的診斷率,因此支氣管鏡檢查在老年肺結核的早期診斷中具有較高的價值。雖然支氣管鏡檢查具有一定的風險,但是掌握好適應證、禁忌證,做好老年菌陰肺結核患者的術前、術中和術后的心理護理,做好術前準備、術中和術后的觀察和護理,選用技術熟練者操作,提早預防和處理操作中出現的各種問題,就可預防和減少并發癥的發生。因此，支氣管鏡檢查對老年肺結核患者是安全的,在老年菌陰肺結核的診斷中具有重要意義。

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266043山東省青島市，青島市胸科醫院

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10.3969/j.issn.1003-9198.2015.07.006

2015-05-04)