輸尿管鏡聯(lián)合封堵取石導(dǎo)管治療輸尿管上段結(jié)石的對比研究

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輸尿管鏡聯(lián)合封堵取石導(dǎo)管治療輸尿管上段結(jié)石的對比研究

藍(lán)建華，唐培金，唐賢富，徐小涵

(廣安市人民醫(yī)院泌尿外科，四川廣安638000)

【摘要】目的:研究輸尿管鏡聯(lián)合英諾偉TMIVX-SC10/07封堵取石導(dǎo)管治療輸尿管上段結(jié)石的有效性及安全性。方法:回顧性分析輸尿管鏡聯(lián)合封堵取石導(dǎo)管配合鈥激光治療組(A組，40例)與輸尿管鏡配合鈥激光治療組(B組，35例)的手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥、殘石率及影響因素。結(jié)果:兩組碎石成功率主要與結(jié)石具體位置及有無息肉包裹相關(guān)，A組在手術(shù)時(shí)間及殘石率方面明顯優(yōu)于B組，兩組均無明顯并發(fā)癥。結(jié)論:輸尿管鏡聯(lián)合封堵取石導(dǎo)管，能夠更有效治療輸尿管上段結(jié)石，特別是位于骶髂關(guān)節(jié)上緣-第三腰椎(L3)段結(jié)石。

【關(guān)鍵詞】封堵取石導(dǎo)管;鈥激光碎石;輸尿管鏡

隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，絕大部分輸尿管結(jié)石都能通過輸尿管鏡碎石、經(jīng)皮腎鏡碎石以及輸尿管切開取石等手術(shù)方式治療［1］。對于輸尿管上段結(jié)石，輸尿管鏡下鈥激光碎石雖然較其他術(shù)式創(chuàng)傷小，但容易將結(jié)石碎片沖入腎盂而難以排出［2］。近年來，我院引進(jìn)一種封堵取石導(dǎo)管，聯(lián)合輸尿管鏡并配合鈥激光治療輸尿管上段結(jié)石，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1資料

回顧性分析2010年8月至2013年6月75例輸尿管上段結(jié)石患者，早期使用輸尿管鏡配合鈥激光治療輸尿管上段結(jié)石組(B組)35例，后期采用輸尿管鏡聯(lián)合封堵取石導(dǎo)管配合鈥激光治療輸尿管上段結(jié)石組(A組)40例。兩組術(shù)前均通過泌尿系彩超、IVP或泌尿系薄層CT平掃三維重建診斷為輸尿管上段結(jié)石。兩組臨床資料見表1，臨床資料構(gòu)成比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1　兩組臨床資料情況(n =40)

1.2方法

1.2.1手術(shù)器械封堵取石導(dǎo)管(IVX-SC10/07，上海英諾偉醫(yī)療器械有限公司)。輸尿管鏡(F8/9.8，Wolf公司)。鈥激光(60 w，愛科凱能科技有限公司)。取石鉗、輸尿管導(dǎo)管及監(jiān)視攝像系統(tǒng)等。

1.2.2手術(shù)方法截石位，留置12F或10F導(dǎo)尿管，氣囊注水3 mL，電視監(jiān)視下，4F輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)下輸尿管鏡進(jìn)入輸尿管，并逐漸上行至結(jié)石處。A組將封堵取石導(dǎo)管遠(yuǎn)端至葉片部位于生理鹽水浸泡5～10 s后將葉片在展開狀態(tài)下緩慢插入輸尿管鏡操作通道，推送至輸尿管鏡頭前。尋找結(jié)石與輸尿管腔之間的縫隙，將葉片緊貼輸尿管壁縫隙處緩慢推送至結(jié)石前方，將手柄后拉至手柄卡鎖到位，讓葉片回縮成團(tuán)封堵住結(jié)石。若遇到有輸尿管息肉緊密包裹結(jié)石者，先用鈥激光沿結(jié)石邊緣燒灼形成一縫隙，以便能通過封堵取石導(dǎo)管。固定結(jié)石后完全擊碎結(jié)石至2 mm以下。碎石完畢，退出鈥激光光纖，直視下使用卷曲葉片緩慢將結(jié)石碎片拖出輸尿管開口至膀胱，若遇阻力太大，不能強(qiáng)行拖行，展開葉片拔出封堵取石導(dǎo)管，或連同輸尿管鏡一起退出。留置4.8或6F雙J管，檢查有無輸尿管黏膜撕脫、穿孔、活動(dòng)性出血等并發(fā)癥。B組患者手術(shù)方法基本同A組，但不使用封堵取石導(dǎo)管。手術(shù)時(shí)間超過45 min者術(shù)中使用呋塞米20 mg靜推。所有患者術(shù)后留置雙J管3～4周。復(fù)查泌尿系平片或泌尿系彩超，原輸尿管中能檢查到結(jié)石定義為結(jié)石殘余。殘余結(jié)石或結(jié)石移位至腎臟者轉(zhuǎn)為ESWL或PCNL治療。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，選用χ2檢驗(yàn)和Spearman等級相關(guān)分析方法處理統(tǒng)計(jì)結(jié)果。

2　結(jié)果

2.1兩組患者平均手術(shù)時(shí)間、殘石率及結(jié)石移位至腎(移位率)與結(jié)石位置的關(guān)系

A組平均手術(shù)時(shí)間約37 min，殘石率12.5％ (5/40)，結(jié)石移位至腎10％ (4/40); B組平均手術(shù)時(shí)間61 min，殘石率12.5％ (5/40)，結(jié)石移位至腎22.9％(8/35)。兩組在平均手術(shù)時(shí)間、殘石率及結(jié)石移位至腎的幾率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

表2　兩組手術(shù)時(shí)間、殘石率(％)和結(jié)石移位率(％)情況比較

2.2兩組患者結(jié)石殘石率與有無息肉包裹的關(guān)系

有息肉包裹者A組殘石率3.8％ (1/26)，B組13.6％(3/22)，兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;無息肉包裹者A組殘石率7.1％ (4/14 )、B組61.5％ (8/13)，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。

表3　結(jié)石殘余率(％)與有無息肉包裹的關(guān)系

2.3兩組患者術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥及療效

兩組患者術(shù)中均無輸尿管穿孔、假道、明顯出血及黏膜撕脫、輸尿管斷裂等并發(fā)癥，術(shù)后均無感染及嚴(yán)重血尿患者。術(shù)后3～4周兩組患者膀胱鏡下順利拔除雙J管，復(fù)查泌尿系彩超患側(cè)腎積水情況較術(shù)前有不同程度好轉(zhuǎn)。

3　討論

輸尿管上段結(jié)石，目前主要使用ESWL［3］，經(jīng)皮腎鏡碎石［4］，腹腔鏡［5］或開放手術(shù)［6］取石，有條件的醫(yī)院也使用輸尿管軟鏡碎石，因費(fèi)用較高，難以普及，腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷相對較大，經(jīng)皮腎鏡碎石難免損傷部分腎單位［7］，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對較高。而使用輸尿管硬鏡碎石，由于結(jié)石近端輸尿管積水?dāng)U張，碎石過程中水流沖洗或鈥激光震動(dòng)而使結(jié)石松動(dòng)易移位至腎盂、腎盞，影響結(jié)石碎石效果［8］。隨著醫(yī)學(xué)科技的進(jìn)步，各種阻石器械應(yīng)運(yùn)而生，國內(nèi)、外報(bào)道有使用錐形阻石器［9］、攔石網(wǎng)［10］、折疊葉片［11］等阻石器械來阻止結(jié)石移位。我們從2010年8月開始使用封堵取石導(dǎo)管聯(lián)合輸尿管鏡并配合鈥激光治療輸尿管上段結(jié)石。

本研究通過對輸尿管上段結(jié)石位于腰椎不同節(jié)段的治療效果統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，結(jié)石距離腎臟位置愈近，兩組結(jié)石移位的幾率都增加，結(jié)石若位于L3-L2，即使使用封堵取石導(dǎo)管后其失敗率仍較高，本組失敗率達(dá)75％，從表2可以看出，結(jié)石位于骶髂關(guān)節(jié)上緣-L3，使用封堵取石導(dǎo)管后其成功率明顯提高，兩組有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)石是否移位及殘石率與結(jié)石是否息肉包裹關(guān)系亦較大，有息肉包裹者兩組手術(shù)成功率均較高，且無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但無息肉包裹者，常規(guī)輸尿管鏡手術(shù)失敗率較高，成功率僅38.5％，配合封堵取石導(dǎo)管后，其成功率提高到92.9％，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外結(jié)石是否移位可能還與結(jié)石大小、表面是否光滑及術(shù)者操作等因素有關(guān)［12］。我們在進(jìn)鏡及上行過程中使用4F輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)，因輸尿管導(dǎo)管中空，占據(jù)部分輸尿管鏡操作通道，能適當(dāng)降低水壓，減慢水流，最大限度避免結(jié)石移位，而視野仍較清晰。對于結(jié)石梗阻嚴(yán)重、息肉包裹的患者，封堵取石導(dǎo)管不易跨越結(jié)石，在使用鈥激光擊碎結(jié)石的一側(cè)或灼燒息肉時(shí)，盡量調(diào)小功率，甚至可以多次點(diǎn)觸激光，縫隙只需能通過封堵器即可，另一方面低功率也能減少對輸尿管壁的損傷［13］。在碎石結(jié)束時(shí)，對于小的結(jié)石殘留碎片，可以保持封堵器的收縮狀態(tài)，在輸尿管鏡的直視下，將結(jié)石拖出輸尿管，既往有過多次報(bào)道，在使用其他類型的輔助器械拖拽結(jié)石時(shí)出現(xiàn)了并發(fā)癥，甚至發(fā)生嚴(yán)重輸尿管損傷［14］。該封堵取石導(dǎo)管接觸水后葉片柔軟、摩擦小，不易劃傷輸尿管壁，本研究中未出現(xiàn)輸尿管損傷，但我們依然認(rèn)為在拖拽結(jié)石時(shí)盡量直視下進(jìn)行，避免暴力，若拖拽阻力較大，不可強(qiáng)行。本研究發(fā)現(xiàn)，使用封堵取石導(dǎo)管后，不會(huì)增加術(shù)中輸尿管穿孔、假道、出血及輸尿管黏膜撕脫、斷裂以及術(shù)后感染、嚴(yán)重血尿等并發(fā)癥［15］。

綜上，輸尿管鏡聯(lián)合封堵取石導(dǎo)管并配合鈥激光治療輸尿管上段結(jié)石，特別是位于骶髂關(guān)節(jié)上緣-L3段結(jié)石，可以大大提高手術(shù)的成功率，同時(shí)減少結(jié)石殘余，值得進(jìn)一步推廣。

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(學(xué)術(shù)編輯:鄧顯忠)

網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間: 2015-3-5 12∶47網(wǎng)絡(luò)出版地址: http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20150305.1247.024.html

Comparison of ureteroscopic blocking innovex TMIVX-SC10/07 ureteral occlusion device in the treatment of upper ureteral calculi

LAN Jian-hua，TANG Pei-jin，TANG Xian-fu，XU Xiao-han

(Department of Urology，Guang’an People’s Hospital，Guang’an 638000，Sichuan，China)

【Abstract】Objective: To research effectiveness and safety of joint innovex TMIVX-SC10/07 ureteral occlusion device and ureteroscopy in the treatment of upper ureteral calculi.Methods: Retrospectively analyze the operative time，complications，residual rate and influencing factors of innovex TMIVX-SC10/07 ureteral occlusion device and ureteroscopy with holmium laser group (A group，40 cases)and ureteroscopy with holmium laser treatment group (B group，35 cases).Results: The success rate of the two groups mainly related to the gravel and stones wrapped in the specific location and the presence of polyps.The operation time and residual rate of group A was superior to group B，and the two groups had no significant complications.Conclusion: Joint innovex TMIVX-SC10/07 ureteral occlusion device and ureteroscopy would more effectively treat upper ureteral stones，especially those located on the edge of the sacroiliac joint to the third lumbar vertebra(L3)segments stones.

【Key words】TMIVX-SC10/07 ureteral occlusion device; Holmium laser lithotripsy; Ureteroscopy

通訊作者:唐賢富，E-mail:393495859@qq.com

作者簡介:藍(lán)建華(1981-)，男，四川廣安人，碩士，主治醫(yī)師，主要從事泌尿系結(jié)石基礎(chǔ)與臨床方面的研究。

收稿日期:2014-06-02

doi:10.3969/j.issn.1005-3697.2015.01.24

【文章編號(hào)】1005-3697(2015)01-0101-04

【中圖分類號(hào)】R693+.4

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A