頸部淋巴結超聲對Graves's病與橋本甲狀腺炎的鑒別價值

方建強，程莉莉，李維芝

陜西省咸陽市中心醫院超聲科，陜西 咸陽 712000

頸部淋巴結超聲對Graves's病與橋本甲狀腺炎的鑒別價值

方建強，程莉莉，李維芝

陜西省咸陽市中心醫院超聲科，陜西 咸陽 712000

方建強，主治醫師，醫學碩士。現任陜西省咸陽市中心醫院超聲科副主任，主要從事甲狀腺、乳腺、肌骨神經等淺表器官的超聲診斷、彈性成像、造影、介入等工作及研究。

目的：探討頸部淋巴結超聲檢查對Graves病(Graves’s disease，GD)與橋本甲狀腺炎(Hashimoto’s thyroiditis，HT)的鑒別診斷價值。方法：選取GD患者100例和HT患者150例，均行超聲檢查，比較兩組患者頸部淋巴結發現率。結果：GD組和HT組頸部Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ區淋巴結偶有增大，兩組比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；頸部Ⅱ區在GD組和HT組均較常發現增大的淋巴結，兩組比較差異無統計學意義(93% vs. 94%，P＞0.05)；頸部Ⅵ區淋巴結HT組發現率明顯高于GD組，兩組比較差異有統計學意義(90% vs. 11%，P＜0.05)。結論：頸部Ⅵ區淋巴結的發現，對GD與HT的鑒別診斷，尤其是對超聲表現相似的GD與HT甲狀腺功能亢進期的鑒別診斷具有重要價值。

超聲；橋本甲狀腺炎；Graves病；頸部淋巴結

橋本甲狀腺炎(Hashimoto’s thyroiditis，HT)和Graves病(Graves’s disease，GD)均為特異性自身免疫性疾病，也是臨床常見病。伴甲狀腺功能亢進的HT與GD不僅臨床表現相似，超聲聲像圖表現如體積增大、回聲減低、血流豐富等征象也極為相似，因此兩者的鑒別診斷存在一定困難。本研究旨在探討HT與GD頸部淋巴結分布的差異，為兩者鑒別診斷提供更多的依據。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

收集2013年12月—2015年11月于陜西省咸陽市中心醫院內分泌科及普外科就診，經臨床、實驗室檢查及病理學檢查綜合判斷最終確診的GD患者100例和HT患者150例。GD組男性12例、女性88例；年齡18～59歲，平均(36.8±11.5)歲。HT組男性18例、女性132例；年齡16～65歲，平均(40.6±13.2)歲。所有患者甲狀腺內均不合并結節，就診前均未經藥物、131I及手術等相關治療。

1.2 儀器和方法

使用PHILIPS公司iU22彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5～12 MHz。患者取仰臥位，充分暴露頸前部，對甲狀腺及周圍組織進行多切面掃查。觀察甲狀腺內部回聲、有無結節；然后按照淋巴結分區，逐一掃查頸部各區，觀察有無超聲可發現的淋巴結，有1個及以上記為“有”，未能檢出記為“無”。

頸部淋巴結分區如下[1]。Ⅰ區：雙側二腹肌前腹之間至舌骨體之上為Ⅰa區；頜下腺后緣之前至舌骨體之上為Ⅰb 區。Ⅱ區：頜下腺后緣之后、胸鎖乳突肌后緣之前、頸總動脈分叉之上界定為Ⅱ區，頸內靜脈后緣作為Ⅱa和Ⅱb的分界。Ⅲ區：頸總動脈分叉處之下至肩胛舌骨肌與頸內靜脈交叉處，前界為胸骨舌骨肌側緣或胸鎖乳突肌前緣，后界為胸鎖乳突肌后緣。Ⅳ區：頸內靜脈及鎖骨下動、靜脈交角處。Ⅴ區：胸鎖乳突肌后緣之后與斜方肌前側緣之間、鎖骨水平之上歸于Ⅴ區；肩胛舌骨肌與頸內靜脈交叉處水平之上為Ⅴa區，之下為Ⅴb區。Ⅵ區：上界為舌骨，下界為胸骨上窩，兩側界為頸總動脈內側緣。

1.3 統計學處理

采用SPSS 13.0進行統計學分析，兩組間比較用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

頸部Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ區淋巴結：GD組及HT組均為偶有增大，發現率分別為6.0%、7.0%、10.0%、6.0%及5.3%、4.6%、8.0%、4.7%，兩組比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；頸部Ⅱ區(圖1)：GD組和HT組均較常發現增大的淋巴結，兩組比較差異無統計學意義(93% vs. 94%，P＞0.05)；頸部Ⅵ區淋巴結(圖2、圖3)：HT組發現率明顯高于GD組，兩組比較差異有統計學意義(90% vs. 11%，P＜0.05)。詳見表1。

圖1 頸部Ⅱ區腫大淋巴結超聲聲像圖表現

圖2 頸部Ⅵ區腫大淋巴結超聲聲像圖表現

圖3 頸部Ⅵ區腫大淋巴結彩色多普勒血流顯像

表1 GD組與HT組頸部各區淋巴結檢出數量比較(n)

3 討 論

HT和GD均為常見的彌漫性甲狀腺疾病，又同為器官特異性自身免疫性疾病。兩者均發病緩慢，女性好發，高發年齡在30～50歲。臨床診斷主要依靠觸診和實驗室檢査，特異性較差。二維超聲均顯示甲狀腺體積明顯增大、回聲減低、血流豐富等。兩者表現諸多相似，鑒別困難[2]。HT甲狀腺功能亢進的發生呈一過性和典型的自限性，由于腺體組織不斷被破壞，甲狀腺激素產生減少，或促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)阻斷性抗體的影響，最終將出現甲狀腺功能減退。HT甲狀腺功能亢進狀態如果誤診為原發性甲狀腺功能亢進，就會導致處理不當，如減少碘的攝入、應用治療甲狀腺功能亢進的藥物，這將使HT患者從甲狀腺功能亢進狀態迅速轉入甲狀腺功能減低狀態，因此臨床應仔細甄別GD與HT的甲狀腺功能亢進期[3]。

HT和GD超聲均顯示甲狀腺體積明顯增大，HT以峽部增厚為主，GD以兩側葉前后徑增大為主。而劉榮桂等[4]研究認為GD和HT患者甲狀腺體積較正常對照組增大(P＜0.01)，但兩組甲狀腺前后徑比較，差異無統計學意義。

HT發生的病理基礎是以廣泛淋巴細胞或漿細胞浸潤，形成淋巴濾泡為主要特征，甲狀腺內上皮細胞增生及間質內不同程度結締組織浸潤和纖維組織增生，逐漸形成網格樣結構。隨增生程度不同，會形成粗細不均的纖維間隔。二維超聲表現為甲狀腺腺體內網格樣、纖維條索樣高回聲。王艷濱等[5]認為這一特征唯HT特有，有助于診斷及鑒別診斷。但網格狀高回聲多發生于HT甲狀腺功能減低期，在HT甲狀腺功能亢進期發生率較低(18.2%)[6]，故HT甲狀腺功能亢進期與GD較難鑒別。

很多學者認為在彩色多普勒超聲檢查中，甲狀腺實質內布滿彩色血流信號，呈大片融合五彩鑲嵌狀(包括“火海征”)是GD的特征。但王艷濱等[5]研究顯示HT組也有20.8%的患者甲狀腺實質內血流信號呈“火海征”。故當甲狀腺實質內血流信號較正常增加時，也不可輕易診斷為GD。

有學者報道GD患者甲狀腺中動脈峰值血流速度常超過150 cm/s，HT患者通常不超過65 cm/s。但劉榮桂等[4]研究顯示GD與HT患者甲狀腺中動脈峰值流速有交叉，且血流速度在一定程度上受血管走行、多普勒角度調節及某些基礎疾病等因素的影響[7]。

總之，在HT與GD的鑒別診斷中，甲狀腺的大小、回聲、血流、多普勒流速曲線等無論哪一個指標都無法達到較高的敏感度和特異度，需更多的鑒別指標以提高診斷準確率。

臨床工作中超聲醫師發現甲狀腺內有結節時，通常會注重頸部血管鞘旁淋巴結的掃查，而對于甲狀腺內無結節者通常不會重視頸部淋巴結的掃查。本研究發現，HT組頸部Ⅵ區淋巴結的發現率明顯高于GD組，可能由于HT存在大量淋巴細胞浸潤，極易影響甲狀腺淋巴回流的第一站淋巴結，如喉前、咽前、氣管前、氣管旁及頸內靜脈周圍的淋巴結[3]。由于第一站淋巴結均位于Ⅵ區內，所以該區是HT伴發腫大淋巴結的主要分布區域[8]。HT組與GD組Ⅱ區的淋巴結發現率均較高，差異無統計學意義，這可能與Ⅱ區不是甲狀腺的淋巴引流區有關。Ⅱ區淋巴結主要收集面部、腮腺、頜下腺、頦下、咽后淋巴結，其普遍增大可能與口腔反復炎癥刺激引起的反應性增生有關［9］。

綜上所述，頸部Ⅵ區淋巴結的發現可增加醫師對HT的診斷信心，為GD與HT，尤其為甲狀腺功能亢進期HT的鑒別診斷提供了更多指標，為臨床治療提供了依據，避免了必要的過度用藥。

參考文獻

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[2]呂彥利. 彩超聯合超聲彈性成像診斷彌漫性甲狀腺腫(Graves病)和橋本氏甲狀腺炎(HT)的價值 [J]. 中國超聲醫學雜志, 2013, 29(11): 961-964.

[3]燕山, 詹維偉, 周建橋. 甲狀腺與甲狀旁腺超聲影像學[M]. 北京: 科學技術文獻出版社, 2009: 6, 12-96.

[4]劉榮桂, 王正濱, 劉燕, 等. 彩色多普勒血流顯像對原發性甲狀腺功能亢進癥與橋本甲狀腺炎的鑒別診斷 [J].臨床超聲醫學雜志, 2009, 11(1):51-53.

[5]王艷濱, 王帥, 孫萌, 等. 不同臨床類型橋本氏甲狀腺炎的超聲特征 [J]. 中國臨床醫學影像雜志, 2009, 20(11): 819-822.

[6]杜嵐, 王萍. 二維及彩色多普勒超聲對橋本甲狀腺炎的診斷價值 [J]. 首都醫科大學學報, 2012, 33(5): 676-681.

[7]劉娟娟, 叢淑珍, 吳麗桑, 等. 血管指數對甲狀腺機能亢進及橋本氏甲狀腺炎的診斷價值[J]. 中國超聲醫學雜志, 2013, 29(1): 8-10.

[8]袁榕, 李泉水, 李振洲, 等. 超聲在橋本氏甲狀腺炎與甲狀腺功能亢進癥鑒別診斷中的應用 [J]. 臨床超聲醫學雜志, 2013, 15(4): 267-269.

[9]FISH S A, LANGER J E, MANDEL S J. Sonographic imaging of thyroid nodules and cervical lymph nodes [J]. Endocrinol Metab Clin North Am, 2008, 37(2): 401.

The value of cervical lymph node ultrasound in differential diagnosis of Graves's disease and Hashimoto's thyroiditis

FANG Jianqiang, CHENG Lili, LI Weizhi (Department of Ultrasound, Xianyang Central Hospital, Xianyang 712000, Shaanxi Province, China)

FANG Jianqiang E-mail: photofly@sina.com

Objective:To evaluate the value of cervical lymph node ultrasound in differential diagnosis of Hashimoto’s thyroiditis (HT) and Graves disease (GD).Methods:One hundred GD cases and 150 HT cases were enrolled in the study. All cases were performed ultrasound examination. The detection rate of cervical lymph nodes was compared between the two groups.Results:The cervical lymph nodes in zones Ⅰ, Ⅲ, Ⅳ and Ⅴ of neck were occasionally enlarged in GD and HT groups without significant difference (P＞0.05). The lymph nodes in zone Ⅱ of neck were often found in both two groups without significant difference (P＞0.05). The detection rate of lymph nodes in zone Ⅵ in HT group was significantly higher than that in GD group (90% vs. 11%, P＜0.05).Conclusion:There is a significant difference in the detection rate of cervical lymph nodes in zone Ⅵ of neck between GD and HT cases. It is of important value in differential diagnosis of GD and HT, especially for HT hyperthyroidism.

Ultrasonography; Hashimoto’s thyroiditis; Graves's disease; Cervical lymph node

R445.1

A

1008-617X(2015)04-0267-04

2015-11-30）

方建強 E-mail：photofly@sina.com