老年AECOPD患者呼吸道菌群分布及耐藥性分析

閆雪波

老年AECOPD患者呼吸道菌群分布及耐藥性分析

閆雪波

目的了解反復多次住院的老年慢性阻塞性肺病急性加重期（AECOPD）患者呼吸道細菌的臨床分布特點及耐藥性情況。方法分析399例住院次數≥2次的老年AECOPD患者痰標本普通培養及藥物敏感實驗。結果共分離出172菌株，革蘭陰性桿菌占86.05%；排前3位的是鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌。與2013年比較，2014年鮑曼不動桿菌廣泛耐藥（XDR）率下降，銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌XDR率上升，但差異無統計學意義。鮑曼不動桿菌對氨芐西林、頭孢唑啉和頭孢噻肟全部耐藥。銅綠假單胞菌對多種藥物耐藥嚴重，在2014年對美羅培南耐藥性明顯增加。2014年肺炎克雷伯菌對多種藥物敏感性降低。結論多次住院的AECOPD患者呼吸道菌群以革蘭陰性桿菌為主，細菌耐藥嚴重；了解常見細菌的分布及耐藥情況，有助于藥物敏感實驗結果前合理指導臨床使用抗生素。

慢性阻塞性肺病；急性加重期；細菌；抗生素；耐藥性

慢性阻塞性肺病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一類特征為慢性氣流受阻的阻塞性肺部疾病；病情會隨著時間的推移惡化。全世界COPD患者占全球人口數的5%，COPD已經被列為死亡的第3大原因［1］。COPD給社會也帶來了沉重的經濟負擔，而且大部分花在急性加重期［2］。突然癥狀惡化稱為急性加重期，感染引起的急性發作占75%，細菌感染約占25%，混合細菌和病毒感染約占25%；細菌感染在急性加重期中占1／2～1／3［1－2］。COPD主要影響40歲以上的人群，在35歲以前非常少見，并隨著年齡增加而多見；60歲以上COPD患者癥狀更重，急性發作更頻繁［1－2］。因此了解年齡大于60歲的老年COPD反復急性加重發作患者呼吸道細菌分類、藥物耐藥性和敏感性及變化，對COPD急性加重期抗生素的臨床應用有著重要的指導作用。

1 材料與方法

1.1 材料收集2013年1月～2014年11月在安徽醫科大學第一附屬醫院老年呼吸內科第一診斷為COPD急性加重期（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）的年齡＞60歲的住院次數≥2次的住院患者痰液。病例均符合《慢性阻塞性肺病全球策略》（2011年修訂版）的診斷標準。399例患者共分離出菌株172株。

1.2 方法

1.2.1 呼吸道標本采集方法 在醫師或護士指導下，患者刷牙、清水漱口后用力咳出深部痰液于無菌容器立即送檢。氣管切開或插管者采用纖維支氣管鏡接一次性封閉式無菌吸痰管采集下呼吸道分泌物進行細菌培養。盡快送檢，不得超過2 h。延遲送檢或待處理標本應置于4℃保存，保存的標本應在24 h內處理。痰標本涂片檢查，每低倍鏡下見鱗狀上皮細胞＜10個，多核白細胞＞25個，或兩者比例＜1∶2.5為合格標本，可進行細菌培養。

1.2.2 菌株鑒定及藥敏實驗 分離鑒定按《全國臨床檢驗操作規程》（第3版）進行細菌分離培養。采用美國Dade Behring公司提供的Microscan Walk-Away-40全自動微生物分析儀NC31反應板進行菌株鑒定。藥敏試驗采用微量液體稀釋法，使用PC12陽性反應鑒定板、NC21陰性反應鑒定板，經Microscan WalkAway-40全自動微生物分析儀上機完成。結果按照2009年美國臨床實驗室標準協會（CLSI）規定的標準進行判定。

1.2.3 質控參考菌株 大腸埃希菌ATCC 25922，銅綠假單胞菌ATCC 27853，肺炎克雷伯菌ATCC 700603，金葡菌ATCC 25923。

1.3 統計學處理采用SPSS 16.0軟件進行分析，率的比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 2013～2014年AECOPD患者細菌總體檢出情況患者共分離出菌株172株，陽性率43.1%；革蘭陰性桿菌148株，占86.05%，排前3位的是鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌；革蘭陽性菌8株，占4.65%，主要以葡萄球菌為主；真菌16株，占9.30%，主要以白色念珠菌為主。2013年AECOPD住院老年患者為137人，共分離菌株56株，陽性率40.9%；革蘭陰性桿菌48株，占85.71%；2014年AECOPD住院老年患者為262人，共分離菌株116株，陽性率44.3%；革蘭陰性桿菌100株，占86.2%；2013年與2014年檢出細菌陽性率（χ2＝0.424，P＝0.515）和革蘭陰性菌率（χ2＝0.08，P＝0.93）差異無統計學意義。見表1。

表1 2013、2014年AECOPD老年患者呼吸道監測菌種分布［n（%）］

2.2 XDR革蘭陰性桿菌革蘭陰性桿菌中全部測試菌的抗菌藥物（除多黏菌素和替加環素外）均耐藥的菌株主要存在于鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌（表2）。鮑曼不動桿菌廣泛耐藥（extensively drug resistant，XDR）率2014年較2013年下降，但兩者差異無統計學意義（χ2＝1.939，P＝0.164）。肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌XDR率2014年較2013年上升。肺炎克雷伯菌XDR率2013年和2014年比較差異無統計學意義（χ2＝2.606，P＝0.106）；2013年和2014年綠假單胞菌XDR率比較差異無統計學意義（χ2＝0.068，P＝0.795）。見表2。

表2 2013、2014年XDR革蘭陰性桿菌的檢出率

2.3 不發酵糖革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的敏感性和耐藥性2013年和2014年鮑曼不動桿菌對氨芐西林、頭孢唑啉和頭孢噻肟全部耐藥。2013年鮑曼不動桿菌對米諾環素、替加環素的耐藥率最低是71.4%，對其他測試藥物的耐藥率多在90%以上。2014年鮑曼不動桿菌對復方新諾明的敏感率最高為33.3%，對阿米卡星和米諾環素的敏感率也較2013年升高，均為28.9%；對米諾環素耐藥率最低為53.3%。銅綠假單胞菌對氨芐西林、氨芐西林舒巴坦、頭孢唑啉、頭孢替坦、頭孢噻肟、呋喃妥因、復方新諾明、替加環素和米諾環素耐藥嚴重，同時敏感率均為0%；對阿米卡星、環丙沙星、左氧氟沙星、妥布霉素敏感性較好；而且與2013年比較（22.2%），對美羅培南耐藥率明顯增加（63.6%）。見表3。

表3 2013和2014年不發酵糖革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥率（R）和敏感率（S）（%）

2.4 肺炎克雷伯菌對抗菌藥物的敏感性和耐藥性

2013年肺炎克雷伯菌對哌拉西林他唑巴坦、頭孢替坦、阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素、喹諾酮類抗菌素、頭孢噻肟、頭孢哌酮舒巴坦、美羅培南敏感性較好，但在2014年敏感率均降低。2014年肺炎克雷伯菌對阿米卡星敏感率最高，為87.5%；其次為替加環素，為77.8%；對氨芐西林、氨芐西林舒巴坦、哌拉西林、頭孢噻肟耐藥率高，均在90%以上。見表4。

表4 肺炎克雷伯菌對抗菌藥物的耐藥率（R）和敏感率（S）（%）

3 討論

盡管COPD是一種進展性疾病，但是其被分為穩定期和急性加重期。急性加重期的定義是呼吸困難、咳嗽、咳痰比平時日常變化的情況加重，常規用藥需要變化。一直以來對AECOPD中細菌感染的作用存在爭議，近來纖支鏡檢查顯示至少50%的AECOPD患者下呼吸道有很高濃度的細菌［3］。一部分患者在穩定期時下呼吸道也有細菌定植，但是在急性加重期細菌負荷增加，新增細菌產生［3］。2013年和2014年在安徽醫科大學第一附屬醫院老年呼吸內科診斷為AECOPD的多次住院的老年患者痰細菌學的檢出率約40%，這與文獻［2］報道細菌感染在急性加重期中總計約占1／2～1／3是相符的。2013年和2014年檢出革蘭陰性桿菌148株，占86.05%，排前3位的是鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌；其中2013年革蘭陰性桿菌48株，占85.71%；2014年革蘭陰性桿菌100株，占86.2%；與研究老年病房AECOPD患者中檢出的前3位細菌是相同的［3］，但是排列順序有所不同；鮑曼不動桿菌的廣泛耐藥較為嚴重，肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌的XDR有所增加。這可能與老年患者、免疫力低下、多次住院、廣譜抗生素的應用等因素密切相關。因為我院為三甲醫院，患者均為多次住院，已經多次應用過抗生素、糖皮質藥物等，致使細菌分布發生變化。

鮑曼不動桿菌感染已成為醫院感染和機會感染的主要病原菌，以下呼吸道感染最為常見。在老年AECOPD患者中已經成為感染的首位細菌。2012年中國CHINET不動桿菌屬細菌耐藥性監測顯示鮑曼不動桿菌對多種藥物具有天然耐藥性，有較強的生存能力及產生和傳播其耐藥性的能力，加之臨床上大量使用廣譜抗菌藥物，為細菌耐藥性的產生和發展創造了有利的環境；而且不同醫院分離的鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的耐藥性差別較大［4］。我院老年呼吸內科AECOPD多次住院的老年患者呼吸道桿菌中2013年和2014年鮑曼不動桿菌對氨芐西林、頭孢唑啉和頭孢噻肟全部耐藥；對大多數測試藥物的耐藥率多在90%以上；相對其他藥物，鮑曼不動桿菌對阿米卡星和米諾環素敏感性相對較好。鮑曼不動桿菌對β－內酰胺類抗生素耐藥機制主要包括：產生滅活酶（如β－內酰胺酶）、改變靶位蛋白（如降低PBPs的親和力）、改變外膜通透性、減少抗生素進入、主動外排增強、增加抗生素外流等［5］。因為常有多重耐藥和泛耐藥菌株存在，使臨床無藥可用，患者死亡率高。

銅綠假單胞菌為條件致病菌，在老年AECOPD患者呼吸道感染中耐藥嚴重；其中對氨芐西林、氨芐西林舒巴坦、頭孢唑啉、頭孢替坦、頭孢噻肟、呋喃妥因、復方新諾明、替加環素和米諾環素耐藥嚴重，同時敏感率均為0；而且與2013年比較（22.2%），對美羅培南耐藥率明顯增加（63.6%）。銅綠假單胞菌的耐藥性包括產生多種滅活酶或抗生素修飾酶、改變抗菌藥物作用靶位、生物膜形成、外膜的通透性降低以及主動外排泵機制等［6］。對阿米卡星、環丙沙星片、左氧氟沙星、妥布霉素敏感性較好，故治療上可選擇以上藥物。

2013年肺炎克雷伯菌對哌拉西林他唑巴坦、頭孢替坦、阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素、喹諾酮類抗菌素、頭孢噻肟、頭孢哌酮舒巴坦、美羅培南敏感性較好，但在2014年敏感率均降低。2014年肺炎克雷伯菌對阿米卡星敏感率最高，為87.5%；其次為替加環素，為77.8%；對氨芐西林、氨芐西林舒巴坦、哌拉西林、頭孢噻肟耐藥率高，均在90%以上。這與2012年中國CHINET克雷伯菌屬細菌耐藥性監測結果是一致的［7］；即肺炎克雷伯菌是臨床上常見引起醫院感染的重要感染菌，仍然以呼吸道標本為主要來源；而且對碳青霉烯類抗生素耐藥率呈上升趨勢；對大部分抗菌藥物呈較高的耐藥率，但對替加環素和阿米卡星的耐藥率低［7］。

綜上所述，我院老年呼吸內科AECOPD多次住院的老年患者呼吸道細菌以革蘭陰性桿菌為主；排前3位的是鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌，細菌耐藥嚴重。臨床上對不同科室及患病人群加強細菌的耐藥性監測，對指導臨床合理應用抗菌藥物，遏制病原菌耐藥性的增長有著非常重要的意義。

［1］ The 10 leading causes of death in the world，2000 and 2011［J］.World Health Organization，2014.

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［4］ 張 輝，張小江，徐英春，等.2012年中國CHINET不動桿菌屬細菌耐藥性監測［J］.中國感染與化療雜志，2014，14（5）：392－7.

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［6］ 賢永嫦.銅綠假單胞菌耐藥機制的分析［J］.中國醫藥指南，2013，11（16）：652－3.

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Analysis of infection and drug resistance of bacteria in respiratory tract of senile patients w ith AECOPD

Yan Xuebo
（Dept of Geriatric Respiratory Medicine，The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230022）

Objective To understand infection and drug resistance of bacteria in respiratory tract of senile inpatientswithmultiple acute exacerbation in chronic obstructive pulmonary disease（COPD）.MethodsAn analysis of the common culture of sputum specimens and drug sensitive experiment in 399 senile inpatients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease（AECOPD）whowere hospitalized more than or equal to two times. Results 172 strains of bacteria were isolated，and gram negative bacilli accounted for 86.05%and the top three were A．baumanii，P．aeruginosa，K．pneumoniae.Drug sensitive experiment showed thatextensively drug-resistant（XDR）rate of A.baumanii decreased and XDR rate of P．aeruginosa and K．pneumoniae increased in 2014 compared with that in 2013，butno significant difference was detected.A．baumanii was all resistant to ampicillin，cefazolin and cefotaxime.P．aeruginosa was seriously resistant tomore than one drug，and the resistance tomeropene increased significantly in 2014.The sensitivity of K．pneumoniae tomore than one drug decreasedmarkedly in 2014.ConclusionGram negative bacilli are the main bacteria in respiratory tract of senile patients with AECOPD，hospitalized more than or equal to two times，and antibiotic resistance is serious.Understanding the distribution and drug resistance of common bacteriamay be helpful to guide the rational use of antibiotics before the drug sensitivity test.

chronic obstructive pulmonary disease；acute exacerbation；bacteria；antibiotic；drug resistance

R 563.3

A

1000－1492（2015）08－1161－04

2015－05－14接收

2014年安徽省高等教育振興計劃人才項目

安徽醫科大學第一附屬醫院老年呼吸內科，合肥 230022

閆雪波，女，主治醫師，責任作者，E-mail：yanxb＠mail. ustc.edu.cn