肺結核患者合并慢性阻塞性肺疾病的臨床特點及治療

陳曉麗

如何提高活動性肺結核合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）的診療效果對嚴重威脅人類健康的兩類慢性疾病具有著重要的臨床意義。本文對肺結核合并COPD 患者資料進行回顧性綜合分析，旨在總結肺結核合并COPD 的臨床和治療特征，便于以后類似病例的臨床診斷及治療。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取南通市第六人民醫院2010年10月～2012年12月收治的肺結核（診斷均依據臨床癥狀體征、影像學特點、痰菌檢查和PPD 試驗等；對于痰檢陰性的患者，診斷性治療，有明顯效果后確定診斷。）患者近700 例，其中符合COPD 診斷標準患者80 例，男65 例，女15 例；年齡51～83 歲，平均（67.5±4.5）歲；COPD 病程5～30年，平均（15.6±7.7）年。

1.2 臨床表現 80 例患者均有慢性咳嗽、咳痰，其中活動后有明顯氣短、胸悶癥狀者49 例(61.3%)，而具有典型結核癥狀的不多，如感乏力、盜汗伴午后低熱者37 例(46.3%)，消瘦者34例(42.5%)，胸痛者23 例(28.8%)，咯血或血痰者8 例(10%)，體征有干性或濕啰音者46 例(57.5%)。

1.3 實驗室檢查 血常規白細胞計數和/或中性粒細胞比例升高者39 例，正常6 例；血結核抗體（TB-AB）陽性者18 例(40%)；結核菌純蛋白衍生物(PPD)試驗陽性者34 例(76%)，其中(+)12 例，(++)16 例，(+++)6 例；紅細胞沉降率增快者40 例(89%)；痰結核菌涂片和/或培養陽性35 例，痰細菌和／或真菌培養陽性30 例。

1.4 影像學結果 80 例患者的CT 影像學表現，肺部病灶分布廣泛，分布以中下肺野為主，肺紋理粗亂或（并）有兩肺透亮度增高，斑點狀、斑片狀浸潤灶、纖維條索影及空洞形成，其中單側病變者47 例，雙側病變者33 例（有空洞形成者共38 例）；胸腔內有液性密度影者10 例，單側8 例、雙側2 例。

2 結果

治療及預后--初治者給予“2 HRZE/4 HR”或“2 HRELV/ 4 HR”方案(年齡＞80 歲)抗癆治療，復治患者根據既往用藥史制定個體化方案至少加用兩種以上既往未用藥物，有結核菌培養藥敏的根據藥敏制定方案(H 為異煙肼，R 為利福平，Z 為吡嗪酰胺，E 為乙胺丁醇，左氧氟沙星LV)。對于AECOPD 患者除選用合適的抗結核方案外予抗感染、解痙、平喘、止咳、化痰，必要時予呼吸機輔助呼吸等治療措施，并在此基礎上加強營養支持、免疫增強劑治療，提高機體免疫力。抗生素選擇根據病原菌及藥敏選用，無細菌學依據的根據臨床經驗用藥，若合并有真菌感染一并給予抗真菌藥物治療。老年患者身體機能下降，多存在肝、腎功能低下情況，使得藥物的清除率降低，易在體內儲積[1]，因此在抗結核藥物用量上適量減少并給予個體化方案治療并定期復查肝、腎功能（每半月復查1 次）。確診的80 例COPD 合并肺結核患者，入院后經積極抗結核、解痙平喘、抗感染、免疫、支持對癥等一系列處理后，72 例患者咳嗽、咳痰及實驗室檢查指標改善后予攜藥出院繼續抗結核治療，并定期門診隨診；有8 例重癥患者因合并嚴重并發癥死亡。

80 例患者治療后影像學改變：肺部斑點、斑片狀陰影消失者17 例，較前吸收者56 例，無變化者7 例?？斩撮]合者10 例，縮小25 例，無變化者3 例。35 例菌陽患者，2 個月末痰查抗酸桿菌陰性者20 例，3 個月末痰找抗酸桿菌陰性者32 例，仍菌陽者3 例。治療過程中80 例患者中有20 例出現肝功能異常，2 例因肝功能重度異常而停用利福平，余加強護肝治療后肝功能正常；50 例出現不同程度的胃腸道反應，予對癥處理后改善；有16 例出現輕度白細胞下降，予升白細胞治療后恢復正常。見表1。

表1 治療后胸部影像學變化

3 討論

COPD 是中、老年人的呼吸系統常見病之一，尤其是老年人，而我國一直是肺結核高負擔國家之一，老年人COPD 合并肺結核，臨床上并不少見，且有增加的趨勢[2]。結核病與COPD 之間有相互促發因素。（1）隨著年齡的增長，人體呼吸器官免疫功能逐漸減退，吸煙史者尤著，易反復發生呼吸道的感染，導致呼吸系統的免疫功能進一步下降，從而易并發結核菌感染。（2）部分患COPD 的老年患者，既往有結核感染雖然自愈或治愈，但進入老年期，隨著各臟器功能退化及免疫力下降，又因慢阻肺急性發作經常規處理癥狀不能緩解而需要應用激素控制癥狀，更加抑制呼吸道免疫功能，可使結核菌再度繁殖而發病[3]。（3）繼發型肺結核常因纖維增殖性變化而累及支氣管，導致支氣管狹窄、阻塞，引起通氣障礙，使老年肺結核患者的并發癥呼吸系統病居首位， 常見的包括慢性支氣管炎、肺氣腫、呼吸衰竭、肺癌、塵肺等。在肺結核病的基礎上免疫力下降，易并發COPD[4]。

本研究發現肺結核合并COPD 臨床特征有：（1）由于男性吸煙者多于女性，導致男性COPD 患者多見，故肺結核合并COPD亦以老年男性多見。本研究中80 例中有男性病例65 例，與相關文獻報道一致[5]。（2）結核特征性臨床癥狀不明顯，老年肺結核患者中毒癥狀多不典型，并發癥、合并癥多且重，病情復雜，其表述能力相對較差，病情極易被掩蓋而誤診[6]。本組有結核的特征癥狀潮熱、盜汗者僅8 例。（3）大部分患者有肺部的干、濕性啰音及/ 或哮鳴音，部分患者有肺氣腫和心、肺功能不全的體征，但沒有特異性。（4）實驗室檢查 多種原因所致此類患者免疫力低下，使結核菌素試驗為一般陽性甚至呈陰性反應，結核抗體亦多呈陰性，本文PPD 試驗強陽性僅6 例，血結核抗體陽性40%[7]。痰菌情況 結核菌直接涂陽率不高，因除此類患者常合并細菌和／或真菌感染，抑制了結核菌的生長。（5）影像學特征表現不典型，在肺結核非好發部位可出現斑片狀陰影的一般炎癥表現，或病變范圍廣泛，病灶以纖維化為主。

肺結核合并COPD 者多存在混合感染，年齡偏大，病情相對較重。常有心功能不全、低蛋白血癥或電解質紊亂等并存，且由于COPD 患者肺功能差，有慢性缺氧存在，容易出現抗結核治療的副作用，所以要綜合性治療[8]：（1）一般治療：保持呼吸道通暢，改善呼吸功能，包括祛痰、吸氧、解除支氣管平滑肌痙攣；呼吸興奮劑的應用，必要時盡早使用無創呼吸機輔助呼吸；免疫、營養支持及處理合并癥或并發癥，根據經驗或痰培養結果選用敏感抗生素。（2）抗結核治療：在遵循盡早用藥、聯合用藥的抗結核治療原則基礎上，還要全程用藥，應長療程用藥，不可短療程，防止復發。藥物首先選用不良反應少、副作用小，并根據老人身體的具體情況制定治療方案，達到痊愈的目的。例如對于年齡大于80 歲的患者，建議以左氧氟沙星替代吡嗪酰胺，予“2 HRELV／4 HR”方案抗結核治療。因吡嗪酰胺易造成肝損傷、血尿酸升高，故老年人盡量避免使用[9]。隨著年齡的增加，各種臟器功能逐漸減退，使老年病人用抗結核藥期間更易出現胃腸道反應及肝、腎功能損害等副作用，加強護肝、護胃、護腎的治療，定期復查血常規、肝腎功能電解質，出現異常及時調整抗結核治療方案。（3）加強對患者及其家屬的衛生宣教和治療后隨訪。通過主動聯系患者，督促患者及家屬定期復查，完成抗結核治療的療程。

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