美利堅醫生告急

郗斯

有國界醫生

1920年代，海明威以駐歐記者身份旅居巴黎。幾十年后，他在《流動的盛宴》（A Moving Feast）一書中詳細記錄了這段舊日時光，并用一整個章節回憶他的好友、蓋茨比的創造者F. 斯考特·菲茨杰拉爾德（F. Scott Fitzgerald）。后者被海明威描述成一位多愁多病的憂郁癥患者。某次突然發作時，菲茨杰拉爾德堅持要去巴黎美國醫院（American Hospital in Paris）就診，因為“我才不要臟兮兮的法國外省人幫我看病”。

近一個世紀之后，巴黎美國醫院依舊延續著一戰后的繁榮。不過，雖名為美國醫院，但在這里常駐的385名醫生中，只有8名是真正的美國醫生，其他全部來自歐洲本土。這里也是整個歐洲唯一一家認可美國執業醫師執照的醫療機構。通常情況下，如果美國醫生想在歐洲獨立執業，就必須重新走一遍住院實習流程。

在對待外國醫生的態度上，美國人似乎秉承了菲茨杰拉爾德的精神，對于外來醫師的執照管理，嚴格程度比歐洲實在有過之而無不及。外國人如果想在美國執業，必須首先獲得工作簽證，然后通過美國執業醫師執照考試（United States Medical-Licensing Exam）的第一和第二階段測試；通過者才能獲得外國醫學畢業生教育委員會（Education Commission for Foreign Medical Graduates）承認，進入美國或加拿大官方認可的住院實習項目；完成實習后，才有資格進行執業醫師執照第三、也是最后一階段考試。其中任何一個步驟都可能需要好幾年時間才能完成。而且一般來說，在美國取得的執照只在美國境內有效。

可以想象，面對這樣高聳入云的門檻，那些在本國已經經過充分訓練并取得從業資格的醫生心中會作何感想。事實上，也確實有很多外國醫生就此放棄美國夢。英國心血管外科醫生法利斯·阿洛穆蘭（Faris Alomran）就是其中之一。他說，像他這樣的英語國家醫生自然想去同樣說英語的地方工作，比如美國、澳大利亞或加拿大，他的首選是美國。但是在美國，他至少要花7年時間才能獲得獨立執業資格，而在法國完成同樣過程只需要5年。“所以我寧愿選擇語言不通的法國。”

醫生執業標準如此嚴格、跨國行醫時間成本如此高昂，對醫療行業真的好嗎？隨著國內醫生資源短缺日益顯山露水，美國不得不重新思考這一問題。

醫生都去哪兒了

在美國，醫生資源短缺早在多年前就開始顯現。人口老齡化加劇導致醫療需求不斷上升，但醫學院畢業生和醫師執照發放數量卻未能相應提高。多年來，醫生短缺一直是美國醫療改革進程中最難跨越的一道荊棘。到了2014年，隨著奧巴馬平價醫療法案的推進，約3000萬人被納入新醫保范圍，醫生短缺雪上加霜。

為了便于統計醫療資源短缺情況，美國衛生資源與服務管理局（Health Resources and Services Administration）建立了一套專門的“醫療專業人士短缺區域（Health Professional Shortage Areas，簡稱HPSA）”統計體系。據美國健康與公共服務部（U.S. Department of Health and Human Services）統計，全美約有6000個HPSA區域存在各類醫生短缺，4000個區域存在牙醫短缺。到2020年，美國醫師缺口預計將達到91500人，到2025年可能達到15萬人。

統計還顯示，未來的缺口中將有一半來自初級護理部門。在美國的醫學院中，相比人人擠破頭都想進的外科，一般內科總是備受冷遇，因為這個專業的學生畢業后只能從事初級護理，或者成為專職家庭醫生。學生們心中清楚，雖同為醫生，但心臟外科專家和照顧老人小孩的家庭醫生在人們心目中完全不是一回事，所以多數人都會刻意回避那些不夠挑戰、不夠酷炫、連回報都不夠豐厚的專業。近年來在美國，甚至有很多初級護理醫生直接放棄執業，半途投奔其他行當。2014年6月美國爆出退役老兵管理局欺詐丑聞后，媒體調查發現，有近10萬越戰老兵得不到及時醫療保障，也是因為系統內沒有足夠內科醫生來滿足老兵的初級護理需求。

除了初級護理醫生，鄉村醫生和急診醫生等類別的短缺也相當嚴重。大多數美國鄉村都存在普通醫生和牙醫短缺。就像所有受過高等教育的精英一樣，在醫生們看來，風光優美但生活匱乏的鄉村并不是發展事業的好地方。美國約有五分之一人口居住在鄉村，但鄉村醫生人數還不到醫生總數的十分之一。急診室人手不足是美國醫療行業的另一個資源頑疾。根據聯邦法律，凡是從衛生及公共服務部或老年醫療保險基金得到撥款的醫院，收治急診病人時必須來者不拒，不得考慮病人的支付能力。于是，大量缺乏醫保的低收入者干脆把急診室當成普通診所或體檢中心來使用。一些醫院的急診室常年人滿為患。無醫保者通常看完病就一走了之，還因此造成了大量急診室壞賬，收不回錢的醫院只好盡量減少急診室床位和人手以控制成本，資源短缺形成惡性循環。人們本以為奧巴馬醫改法案會改善這種窘況，但結果恰恰相反——保障范圍擴大后，有醫保的都有恃無恐，有事沒事就跑去看急診的人反而更多了。

各種醫生短缺的直接后果就是，很多病人無醫可尋，很多醫生過度勞累導致效率低下。病人想要成功獲得預約，就得排更長的隊，付出更高昂的診費，畢竟天下沒有免費的午餐，在醫院尤其如此。

醫生缺乏癥治療計劃

為了緩解醫生資源緊張，美國政府、學校和醫療機構也在想方設法：國家醫療服務團（The National Health Service Corps）專門為初級護理醫專業學生設立了獎學金，只要他們同意到指定HPSA區域服務一年。奧巴馬的平價醫療法案為鄉村醫生提供了特別撥款。堪薩斯州有5個郡本來一個醫生都沒有，為此州政府于2014年開辦了一家專門培養鄉村醫生的醫院。俄亥俄州政府準備拓展助理醫師和護士角色，允許他們承擔一部分醫生職能。2014年稍早，密蘇里州通過立法，允許剛畢業的醫學生以助理醫師身份，為難度較低的病例提供治療。

但這些歸根到底都是權宜之計，無法從源頭上解決醫生供給不足。

提到源頭，美國醫學會（American Medical Association）會長羅伯特·華爾（Robert Wah）認為，住院實習制才是遏制醫生總數的瓶頸所在。目前，美國所有50個州都要求醫學生在有資質的美國或加拿大醫療項目中至少實習一年，否則將不予頒發執業資格。而自1997起，有資質的實習項目和名額就沒有出現任何大的變動。“問題是，畢業生人數一直在增長，住院實習計劃名額卻沒有相應增加，”華爾說，“哪怕是對本國醫學生而言，實習機會也非常珍貴，更不用說對外國醫生。”

此外，一些醫學界專家提出，要想打開源頭，首先必須改革學制，減少人才培養中不必要的時間浪費。

目前美國本科醫學實施的是4年制，前兩年教室學習，后兩年在醫院和診所見習。醫學生本科畢業后，至少還必須經歷3-7年臨床實習才能獲得執業資格。“在我們這個時代，大家都懂得時刻提防過度醫療，但醫療教育過程中被浪費掉的時間卻無人在意。”權威的《美國醫學會》雜志（Journal of the American Medical Association）在一篇文章中呼吁，“我們認為，到2020年，美國醫學教育培訓時間至少可以縮短30%。這不僅能為美國培養更多醫生，也能減少政府對醫療教育的投入開支。”

目前，紐約大學（NYU）、德州理工（Texas Tech）、莫瑟爾大學（Mercer University）等一些高校已經將上述理念付諸實踐，將美國實施了一個多世紀的4年制本科醫學教育縮減為3年。“醫學教育模式必須適應科學、社會和經濟環境的巨大變化，我們提供的3年制教育正是基于這種共識。”紐約大學在2013年12月發布的一份聲明中說。

除卻以上，美國醫學界還提出一種策略，那就是如前文所述，降低準入門檻，吸引優秀外國醫生來美國執業。對于解決醫生短缺來說，這種方法毫無疑問見效最快，但同樣也最富爭議，因此已經成為美國醫療改革中最具人氣的話題。

立竿見影還是后患無窮

在所有爭議點中，人們最關注的自然是醫療質量。反對者認為，美國出產著世界上最好的醫生，引進過多外國醫師只會拉低國家整體醫療水平。

這種觀點甚至得到了一部分外國醫生的贊同。“這么說可能有爭議，但我認為全世界只有在美國，醫生才能一邊搞尖端科研，一邊還能擁有可觀收入。”在印度受訓、目前在美國執業的阿倫·嘉德萊醫生（Dr. Arun Gadre）說，“在印度，因為制度腐敗和缺乏統一標準，醫生的教育和能力水平地區差異非常大。所以美國醫學會在某些標準上嚴格一點是很明智的做法。”

但同樣毫無疑問的是，并非所有頂尖醫生都在美國。NBA球星科比·布萊恩特（Kobe Bryant）每年都會去德國找指定專家檢查膝蓋舊傷；白宮醫療政策顧問阿圖爾·葛文德（Atul Gawande）認為，世界上最好的腹股溝疝修補醫生來自加拿大安大略省；根據權威的QS世界大學排名，全球最好的醫學院固然是哈佛，但第二和第三名的榮耀屬于牛津和劍橋。

除了擔心稀釋醫療質量外，美國人的第二個爭議點是：天才一共只有這么多，美國好醫生越多，意味著別的國家好醫生越少。吸引醫生來美國等于剝奪別國、尤其是欠發達國家公民享受優秀醫療的權利，與人道主義和“醫生無國界”精神背道而馳。對此，《經濟學人》的看法頗有些優越感爆棚：來美國執業的夢想會激勵更多外國人進入醫學院，但真正能來的畢竟是少數，他們中的大多數人最終都會留在本國。

第三個爭議點是，放松對外國醫生的管理可能會對美國本土醫學院帶來負面影響。因為如果很容易就能回到美國執業，很多學生可能就會選擇去海外求學，比如去英國或以色列。這些國家醫學院學費更低，獲得執業資格也相對更加容易。

第四個爭議點是關于敏感的收入問題。很多業內人士擔心，一旦大量外國醫生涌入，醫生來源獲得穩定補給，美國白大褂們的薪資水平必將不如從前。“沒人愿意讓出自己的蛋糕，這是舉世真理，不僅醫療界如此。” 法利斯·阿洛穆蘭醫生表示理解美國醫生的顧慮。

盡管爭議頗多，身為美國最大的醫師組織，美國醫學會還是逐漸放開了對外國醫生的態度。會長華爾表示，只要醫療服務質量不打折，學會完全贊成放寬限制。他說：“我們鼓勵各州修改各自的《醫療執業法案》，做到不管是美國人還是外國人，所有優秀醫學畢業生都能得到平等對待。接下來怎么做，就看州政府的了。”