醫改制度在青海地區的發展

段蓉

[摘 要]醫療制度改革既是推進國家治理體系的系統性問題，又是關乎百姓健康的民生問題，李克強總理在2015年政府工作報告中指出，要全面實施城鄉居民大病保險制度，深化基層醫療衛生機構綜合改革，完善分級診療體系。健康是群眾的基本需求，要不斷提高醫療衛生水平，打造“健康中國”。

[關鍵詞]醫改制度；城鄉醫保制度；分級轉診制度

doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2015.10.191

[中圖分類號]F239.47 [文獻標識碼]A [文章編號]1673-0194（2015）10-0-01

1 城鄉醫保制度的整合

隨著現代化進程的推進，越來越多的農民工進城務工，他們當中的大多數都參加了戶口所在地的新型農村合作醫療保險，但一般不會為治療疾病或突發急診回鄉治療，國家要讓他們享受與城市居民一樣的醫療待遇，就必然要統籌推進城鄉社會保障體系，建設、整合城鄉居民基本醫療保險制度。青海地區已在海東市、海南州等州縣整合城鄉醫保制度，不僅把兩個保險險種和兩個社保經辦機構歸并到一起，提高專業化服務水平和質量，健全網絡化管理系統，更簡化不必要流程，減少重復參保。農牧民住院可以直接進行身份證讀卡，實現“先住院后結算”（2012年9月1日施行），無需交付住院押金。出院實現了與城鎮居民出院一樣的“即時結報”，醫院操作人員可以在系統中直接進行結算，避免了時間消耗和手工審核的錯誤，充分體現社會保障的公平性。

2 大病保險醫療保障制度的落實

在基本醫療保險支付的基礎上，患者所患疾病越嚴重，相應醫療費用越高，個人負擔的部分也就隨之增高，大病醫療保險就是為保障個人負擔的醫療費用超過一定限額后，再次用補償機制緩解百姓壓力過重問題的制度。青海地區大病報銷由中國人壽保險和中國人民財產保險代為結算，在各個醫院設有定點結算中心，為患者提供便捷服務。2014年全國大病保險基金總額為97億元，全年有115萬人受益，實際報銷比例在新農合基礎上提高了約12%。

3 總額控制下的付費方式改革

總額控制下的付費方式就是定點管理機構在“承認既往”的工作思路下，按照往年的總額控制考核指標（包括級別、類別；承擔的門診、住院醫療服務量；服務范圍和服務特色；有效服務量；首診、轉診情況；上年醫療費用情況和增幅；同期、同級同類醫療機構的平均醫療費用水平；相關考核指標的執行情況）和實際執行情況，確定下一年的人均定額費用，實行按月結算支付，每月超出次均費用暫緩支付，定期將拒付和緩付醫藥費情況及時通知醫療機構，提醒醫療機構及時采取相應措施，年終進行考核平衡，風險分擔。目的就是加強對定點醫療機構的監督檢查和考核，督促醫療機構健全內部管理機制，采取措施控制患者醫療費用的增長，降低醫療總費用和次均費用，減輕患者負擔，提高醫療服務質量，切實保障參保人的權益。對于因危急重癥搶救的病人，癌癥等重大疾病產生的合理的較高費用，經審核合規的，定點管理機構將結余部分按照清算方案確定的留用比例支付給定點醫療機構，超過合理部分的醫療費用，由定點管理機構和定點醫療機構按比例承擔。總額付費制度實行以來，有效控制了不合理醫藥費用的增長，制約醫生開大處方、過度用藥及過度醫療。總額預控給予了醫院一定的壓力，加強了醫院高素質隊伍的建設，切實讓大夫握好手中的“良心筆”。青海省2014年1月1日全面推行支付方式改革工作，實現“三個覆蓋”，即覆蓋全省所有醫療衛生機構、覆蓋所有病種、覆蓋城鎮職工醫保和城鄉居民醫保。

4 分級轉診制度的落實

分級診療是按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進行分級，不同級別的醫療機構承擔不同疾病的治療，促進各級醫療機構分工協作，合理利用醫療資源，落實“首診在基層，分級診療，雙向轉診”機制，實現“小病不出村，常見病不出鄉，大病不出縣，急、危、重癥和疑難雜癥不出省”的一項重要措施。參保患者需住（轉）院的，應在統籌地區內遵循“鄉鎮中心衛生院和社區衛生服務中心或一級定點醫療機構（首診醫療衛生機構）→二級定點醫療機構→三級定點醫療機構”分級診療和轉診。二級、三級醫療機構在接受參保患者住院時，有責任要求患者首先出具轉診審批表，之后辦理入、住院手續。特殊、急、危、重癥患者除外。2013年10月青海省開始實施分級診療制度，嚴格控制住院率和轉院率的增長、嚴格控制自費比、嚴格控制藥占比和嚴格控制平均住院日等，有效緩解了群眾“看病難、看病貴”的問題，把控制醫療費用的不合理增長作為醫改工作的主要內容，減輕了患者醫療費用負擔，切實維護了廣大患者的健康權益。

5 辦事流程的簡化

除簡化日常外傷、慢性病、醫用耗材等的審批流程外，醫療機構申請定點管理機構接入接口HIS系統，實現了患者出院的即時結算，縮短了辦理時間。在日常結算的基礎上，醫院為了更好的服務患者，方便患者，從為民角度出發，率先在青海省內開展住院患者“床旁結賬”。此外，醫院投入資金購置了“移動護士站”“移動病歷夾”兩套系統和36部iPad、3臺移動結算車和6個數據采集器，在產科、骨科和普外科實現“移動辦公”。患者入院后，醫院會給病人手腕帶上一次性的二維條碼腕帶，患者的姓名、住院號等都在腕帶上，是患者住院期間身份識別的重要標識。醫生手持掌上電腦進入病房，輸入名字和密碼，病人的信息便一目了然。醫生可以邊查房邊下醫囑，護士在護士工作站可以同步接收、立即執行。病人在病床上即可看到自己的檢驗結果和治療措施。同時，醫生可以根據病人檢驗結果存在的問題，實施現場的健康教育。不僅拉近了醫務人員與病人的距離，還提高了醫務人員與病人溝通的效率，提高了護理查對的準確性，使患者切實享受到方便、快捷、高效、安全的服務。