探討醫保定額付費方式在醫院實施中存在的問題和對策

臧娜

摘 要：有限的醫療保險基金與不斷上漲的醫療費用始終是一對不可調和的共同體，醫保經辦機構和醫保定點醫療機構也在不斷地博弈。文章以所在地區實行的醫保基金運行方式，探討醫保定額付費方式在醫院實施中存在的問題和對策。

關鍵詞：醫保定額付費 存在問題 對策

中圖分類號：F233

文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2015）11-108-02

我國醫療保險基金收支原則是“以收定支、收支平衡、略有結余”。在此原則下，面對日益上漲的醫療費用，醫保經辦機構對其所屬定點醫院實行的醫保付費方式有“按人頭付費、總額付費、單病種付費或多方式結合等付費方式”。筆者所在地區目前醫保基金是“按人頭付費為主，按項目付費為輔”運行，然而隨著參保就醫人員醫療需求的不斷提高和患者在診治過程中不確定因素，醫院難以適度將醫保基金的使用控制在有限的預付金額內，尤其是三級綜合性醫院，住院人數多，急重癥患者多，總量控制的醫保基金遠遠無法滿足各定點醫療機構的實際需要。如何既能滿足醫保患者就醫需求，又減少超預付定額壓力，這是困擾每個定點醫療機構的現實問題。

一、醫保超支現狀分析

1.醫院承受的壓力。基本醫療保險是從“低水平，廣覆蓋”的原則出發，要求醫院為患者提供質優價廉的醫療服務。但當考慮到病情的需要，治療疾病過程中使用最佳治療方案時，使用了超醫保規定的藥物和診療方法就會受到醫保管理機構的嚴格審核。雖然國家醫保政策不斷變化，報銷比例越來越高，使老百姓看病越來越有保障，但是醫保基金的總量十分有限，醫院要在不斷滿足參保患者就醫需求的同時承擔許多超額使用的醫保基金。醫院超支拒付過多后，將不愿再收治參保患者。這種不良循環，既對患者不利，也對醫療技術創新發展產生制約。

2.河北省滄州中西醫結合醫院承受的壓力。筆者所在的河北省滄州中西醫結合醫院是國家重點中西醫結合醫院建設單位，是河北省唯一一家集醫療、教學、科研、預防、保健等多功能為一體的“三級甲等中西醫結合醫院”，骨傷科是國家級專科，是我院的龍頭科室，現擁有10個病區500張病床，其規模、特色、療效穩居省內前列。但是隨著骨科醫療技術水平的快速發展，新技術新項目的不斷引進，患者平均住院費用較高，住院時間較長，定額的醫保基金難以滿足住院病人的費用，平均超標20%。這將對我院成為以骨科特色的醫院發展形成了制約。

3.地區統籌帶來的壓力。自2011年起，滄州市全面啟動城鎮職工和城鎮居民基本醫療保險市級統籌工作以后，我院作為市級醫保定點醫院，住院的參保病人越來越多，疑難雜癥也越來越多，醫保基金支出加大，增加了醫院定額付費的壓力。據不完全統計，區內異地參保患者同一診斷疾病的平均住院費用較市內高出15%以上。

4.省級統籌帶來的壓力。隨著醫療保險管理系統不斷完善，程序的不斷更新，2015年底河北省即將實行基本醫療保險省內統籌。面對患者老齡化，病情復雜化，病人人數持續增多，疑難重癥越來越多，不變的醫保基金定額控制顯然已力不從心。

二、對策

1.設立科室醫保專管員。為了進一步健全醫保管理體系，不斷提高醫保服務質量，在相關的臨床科室設立醫保專管員，負責科室的醫保管理相關工作。主要工作包括：參加醫保辦的每周例會，醫保政策的宣傳和落實;醫保病人的病歷整理;醫保費用的核對等。

2.加強質控管理？譹？訛。加強對醫保政策的宣傳，實時更新，及時有效地把最新的醫保政策宣傳到位，讓臨床醫務人員掌握，以減少醫保違規情況的發生;堅持定期醫保查房，在醫院醫保負責人的帶領下對臨床科室進行醫保業務查房，將查房中遇到的問題及時進行反饋并制定出改正措施;嚴格特檢特治及用血審批，特檢特治類項目要有病歷記錄，血液制品要按臨床指標嚴格控制，不符合審批要求的項目一律不予審批;每月召開醫保討論會，通過實際案例進行討論和點評，指出臨床醫務人員違規和不合理之處，指導其執行醫保規定達到共同提高和進步。

3.加強醫保考核力度。每月進行醫保質量考核，內容包括收住人次，人均費用、藥品費用比例、內固定材料、乙類藥品、目錄外藥品、普檢普治、特檢特治、一次性耗材、內固定材料不予支付等類別費用及其所占比例等。將每月醫保運行情況通過質量考核形式向全院通報，對于超出醫保標準的除了扣罰相應的業務收入外，還要扣除責任科室負責人一定績效，以懲處違規情況。

4.進行平均住院日考核。平均住院日是指一定時期內每一出院者平均住院時間的長短。在醫療保險體制下合理控制患者平均住院日成為定點醫療機構節約床位資源、抑制住院費用增長、降低超醫保定額指標的重要手段。加強對臨床科室醫務人員的教育和監管，提高其縮短平均住院日的積極性和自覺性。通過科學方法制定平均住院日標準。并通過《平均住院日獎懲考核辦法》？譺？訛確保該項制度落地，該辦法指出“在醫院規定的平均住院日內，醫院將按（月科室收入/實際平均住院日）×縮短天數×30%，折算為科室毛收入;相反，超出醫院規定的平均住院日的，將按（月科室收入/實際平均住院日）×超出天數×50%，扣除單月科室的毛收入”。

5.合理應用抗生素，規范醫療器械的使用。控制醫療費用的增長，在加強對藥占比的考核同時對抗生素使用超標的科室或醫生進行排名，重點點評，加強宣傳教育，制定獎罰措施。醫療器械價格經多家公司公開招標，規范醫療器械市場，拒絕漫天要價和天價器械，將每月耗材比納入醫保質量考核中并全院通報，以懲處違規情況。 （下轉第111頁）（上接第108頁）

6.建立協調機制協調好與各類醫保的關系？譻？訛。醫保政策每年都在不停地調整，為了保障廣大群眾的基本醫療服務，加強與醫保經辦機構的協商和溝通，以最人性化的政策標準制定動態定額支付方式，對于金額較大的特殊疾病、特殊治療或特殊材料實行不納入定額考核政策。這樣既滿足了大多數患者的基本醫療要求，又減輕了特殊病人對醫院定額付費方式造成的壓力。

醫院是醫療保險制度改革的重要載體，要保證醫保基金合理利用，必須加強醫保質量管理將醫保質量績效考評與科室及個人有機結合。醫保管理機構也應當充分地結合當地社會人群結構，依據政府投入水平合理地確定醫保費用籌資結構，健全管理體制，建立科學可行的醫保費用的結算方式。

（責編：若佳）