疤痕子宮再育二胎風險誰來買單

自“單獨二胎”政策開放以來，全國各大醫院產科工作都受到了新的挑戰。高齡產婦的增多，疤痕子宮再生育等風險，都在一定程度上增加了妊娠合并癥與并發癥的發生概率。前不久，復旦大學附屬婦產科醫院剛剛收治了一例疤痕子宮胎盤植入大出血引起凝血功能障礙的患者，全院醫務工作者迅速組織投入搶救，集麻醉科、輸血科、檢驗科、婦科等多方力量，最終將患者從生死線上拉了回來。

疤痕子宮再育引發的一系列臨床問題，也引起了醫學界的廣泛關注。在最近由復旦大學附屬婦產科醫院主辦的“紅房子產科論壇-實用母胎醫學研討會”上，全國知名的婦產科專家學者云集一堂，對上述問題進行了專題討論，尤其對放開二胎的新政策下，頭胎剖宮產后形成疤痕子宮的孕期管理，疤痕妊娠和胎盤植入等高危妊娠的早期識別、處理策略等問題，進行了一系列的激辯和思考，并形成了一定的共識。不但為臨床醫生提供了最實用、最前沿的知識，更為初次生育婦女生育方式的選擇敲響了警鐘。

疤痕子宮再育，“二胎”緣何危機四伏

疤痕子宮是指因前次孕育選擇剖宮產，或因肌瘤剔除、子宮穿孔修補術等，子宮留存疤痕者。隨著國家“二胎”政策的放開，使越來越多的婦女有了“再生一個”的選擇，加入再育行列。但頭胎由于各種原因選擇剖宮產的二胎孕婦，對瘢痕子宮再次妊娠可能帶來的遠期影響知之甚少，對其危害認識不足，若盲目孕育二胎，有可能發生妊娠意外，對婦女健康造成嚴重危害。

剖宮產后，子宮切口形成的瘢痕由纖維組織替代，其拉伸能力遠不及肌肉，在孕育二胎的過程中，隨著胎兒在子宮內長大，這些組織被拉伸后，可能會造成子宮局部的破裂、出血，以及胎盤植入生長、穿透等比較嚴重的并發癥。在每年疤痕子宮再育的孕婦中，因兇險性前置胎盤等因素造成產后大出血進行搶救的并不罕見，有的產婦甚至最終為了挽救生命而被迫實行了全子宮切除術，遺恨終生。

正常情況下，妊娠時胎盤附著于子宮體部的后壁、前壁或側壁。而疤痕子宮孕婦發生前置胎盤，即孕28周后胎盤附著于子宮下段，其下緣甚至到達或覆蓋宮頸內口的概率會明顯提高。如果胎盤附著在了原子宮疤痕部位，又侵入到了子宮壁肌層，醫學上稱為“兇險性前置胎盤”，其往往會引起產后大出血，甚至危及產婦生命。

事實上，疤痕子宮再育風險并不僅僅緣于胎盤，近年來“切口妊娠”發病率也隨著疤痕子宮再育人數的增長而上升。如果孕卵著床于子宮剖宮產疤痕處，空間極小，孕早期即可引起出血或子宮破裂，危險極大。若處理不及時或方法不當，常常為搶救患者生命而不得已切除患者子宮，致使其失去生育能力。

疤痕子宮再育，“二胎”還能順產嗎

在只生一胎的年代，很多女性在生育第一胎時因種種原因采取了剖宮產，在國家放開“二胎”的新政策下，這些婦女對孕育二胎表示困惑：“肚子上有刀口，再生還能順產嗎？”

嚴格說來，頭胎剖宮產術并不是二胎順產的絕對禁忌。換句話說，頭胎剖宮產的婦女孕育二胎時，如果孕期一切情況良好，符合順產的指征，在產科醫生的嚴格監護下，是可以選擇經陰道試產的。目前剖宮產術后陰道分娩（VBAC）也是產科醫生密切關注的問題。為了保障這些孕婦的母兒安全，許多醫院的產科醫生都做了大量的工作。復旦大學附屬婦產科醫院產科團隊就經過充分調研準備，制定了VBAC風險評估量表，根據剖宮產術后陰道試產流程，對有順產要求的疤痕子宮孕婦在孕35周左右進行風險評估評分，來決定是否可以進行陰道試產。該量表涵蓋了所有可能發生的風險因素，例如上次分娩剖宮產的原因，子宮切口愈合情況；本次妊娠的胎兒大小、胎盤位置、孕期情況等。截止目前，通過該量表的風險評估，每年都有幾十例疤痕子宮孕婦安全地經陰道順產。

但即便如此，也不能說絕對安全。事實上，剖宮產術后再次妊娠陰道分娩并非毫無風險，如果VBAC一旦失敗，即面臨著急診剖宮產的實施，其所帶來的子宮破裂等并發癥遠大于計劃性二次剖宮產的風險。

疤痕子宮再育，二胎人人都可以有嗎

最近召開的十八屆五中全會允許實行普遍二孩政策，全面放開二胎，這意味著實行30年之久的“獨生子女”政策即將畫上句號。許多目前只有一個孩子的夫婦，都可以選擇生育二胎。然而必須清醒地認識到，并非每個合適的育齡婦女都適合再次妊娠。除了一些家庭、工作因素外，高齡帶來的身體機能下降和疤痕子宮帶來的危險因素等，也都是需要考慮的問題。尤其是對于頭胎剖宮產形成疤痕子宮的婦女，如果想要孕育二胎，孕前應前往專業醫院進行疤痕愈合情況評估，一般來說，術后2～3年子宮瘢痕肌肉化的程度可以達到最佳狀態。一旦懷孕，需要堅持正規產檢，尤其是在孕早期進行B超檢查，了解胚囊的種植部位非常重要。在復旦大學附屬婦產科醫院，針對疤痕子宮妊娠婦女的B超報告有明確規范，必須要明確指出胚囊種植部位是否與原剖宮產切口有關，從而對切口妊娠進行早診斷，早處理，以避免可能發生的風險。

“二胎”政策的開放是當今社會發展的需要，也是黨和政府在計劃生育政策上的又一重大舉措。面對即將到來的的人口調整，產科醫務工作者對孕婦第一胎順產觀念的引導首當其沖。要盡量避免或減少無指征的頭胎剖宮產，讓每位母親和胎兒都能享受到順產帶來的好處。但新媽媽們堅持順產的信心和做好孕期的健康監護，也是必不可少的。

顧蔚蓉 主任醫師

復旦大學附屬婦產科醫院產科副主任、主任醫師、博士生導師，醫學博士。全國圍產醫學分會青年委員，中國優生科學協會婦幼臨床分會委員，中國婦幼保健學會促進自然分娩分會委員，上海圍產醫學分會委員兼秘書，上海優生科學協會理事。研究方向為高危妊娠、胎兒醫學、子癇前期的發病機制研究。承擔國家自然科學基金項目、上海市自然科學基金、上海市衛計委重點項目等。發表論文30余篇，參編《胎兒學》《實用婦產科學》《中華婦產科學》《研究生教材婦產科學》《危重孕產婦搶救案例精選》等多部專著。

門診時間：周一下午，周四上午