政府基本醫療保險事權辨析

摘 要：政府基本醫療保險事權是依據政府職能產生的，通過法律授予的，政府所擁有的處理基本醫療保險事務的權力。它緣起于政府所承擔的處理基本醫療保險事務的職責。它包括法律、政策制定權、運行管理監督權、基金管理監督權、結余資金投資運營權和資金補償權等。它具有可變性、法定性、有限性、橫向集權性和縱向可分散性等特性。

關鍵詞：政府基本醫療保險事權 緣起 問題 對策

中圖分類號：F840.684 ?文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2015）11-075-02

經過30年的改革探索，我國已經基本建立起覆蓋城鄉居民的三大基本醫療保險制度。當下，正以“增強公平性、適應流動性、保證可持續性為重點”，加快整合城鄉三大基本醫療保險制度。制度整合中，政府醫保事權的整合是難中之難。特別是政府基本醫療保險事權在中央與地方之間、部門與部門之間應該如何劃分則是急需解決的難題。然而，學術界相關政府醫保事權的研究幾乎空白，僅有個別研究者在研究政府事權問題時對政府的醫保事權進行蜻蜓點水、浮皮潦草式的研究，無以指導政府基本醫保事權的整合。因此，研究政府基本醫療保險事權緣起、內容，以及我國政府醫保事權存在的問題及其對策就十分必要。

一、政府基本醫療保險事權的緣起

政府事權是依據政府職能產生的，通過法律授予的，管理國家具體事務的權力。政府的基本醫療保險事權就是指政府由于承擔著處理基本醫療保險事務的責任，為了完成這項責任，經過法律的授予，政府擁有了處理基本醫療保險事務的權力。政府事權產生于政府的職責，同樣政府的基本醫療保險事權產生于政府所承擔的處理基本醫療保險事務的職責。因此，我們要探究政府基本醫療保險事權的緣起，其實就是探討政府承擔處理基本醫療保險事務職責的原因。這一原因主要包括以下三個方面。

（一）現代政府承擔著保證公民享受基本醫療服務的責任

首先，從現代政府產生的目的來看，無論是近代的社會契約論、馬克思關于國家政府的理論，還是現代的各種政府理論，都主張政府的權力來源于人民，人民將自身的權力交給政府的目的在于保護人民的利益，滿足人民的要求，使人民生活得更加幸福。政府產生的最基本的目的即在于保證人民的生存安全，而基本醫療服務則是關系人民生存的重要問題。因此，政府有義務保證人民享受到基本醫療服務。

其次，從公民個人應對疾病風險的能力來看，疾病風險的客觀性、損失性和不確定性，使個人必然面對疾病風險并遭受損失。在現代社會，個人抵御疾病風險的能力確實有所差別的，并不是所有人都能承受。同時，由于疾病風險的外部性和社會性，如果個人不能抵御疾病的風險，享受到基本醫療服務，國家或社會也會遭受損失。因此，政府必須幫助那些無法享受到基本醫療服務的個人，保證其能享受到基本醫療服務。

（二）基本醫療保險是政府保證公民享受基本醫療服務的有效途徑

之所以說基本醫療保險是政府保證公民享受基本醫療服務的有效途徑，是因為相較于政府直接向民眾提供基本醫療服務和發展商業性醫療保險來說，基本醫療保險具有更好的效果。

首先，相較于向民眾提供基本醫療服務，基本醫療保險具有明顯優勢。國內外的實踐證明政府直接向民眾提供基本醫療服務存在嚴重弊端。一方面可能嚴重影響到醫療服務市場的正常發展，使基本醫療服務市場失去應有的活力，另一方面也使政府面臨嚴重的行政和財政負擔。而基本醫療保險則能巧妙地避免這些麻煩。它具有保險的一般特征，特別是商業性醫療保險的一般特征，能夠不損害醫療服務市場的活力和效率，同時它可以交由第三方機構運行和保險基金多方籌資和償付也減輕了政府的行政和財政負擔。

其次，相較于商業性的醫療保險，基本醫療保險也具有優勢。商業性的基本醫療保險的營利性使之存在著逆向選擇。主要表現就是對于參保人的有選擇性、保險項目的選擇性還有就是力求保險基金的最大剩余。從而使之無法滿足人民的基本醫療服務需求。而基本醫療保險的社會性和強制性使之能夠覆蓋全民，保障基本醫療服務和最適合的基金結余。

（三）基本醫療保險的特性也需要政府的介入

如上所述，基本醫療保險的特性使基本醫療保險成為政府保證公民享受基本醫療保險服務的有效途徑，同樣的基本醫療保險的這些特性也使基本醫療險需要政府的介入。

首先，基本醫療保險的強制性和全民性需要政府來保證。一方面，由于基本醫療保險的強制性，需要政府的行政保證，需要政府制定并執行相關的法律法規。另一方面，基本醫療保險費用并不是所有人都能夠負擔，因此也需要政府的財政保證。

其次，基本醫療保險的非營利性和基礎性需要政府來保證。基本醫療保險是一種非營利性的社會醫療保險，不同于商業性的醫療保險，它不是以營利為目的的。因此，很少有商業性的保險機構愿意提供基本醫療保險服務。只有通過政府來主導，設立基本醫療保險，并對之進行適當的管理和監督，保證其非營利性和基礎性。

再次，基本醫療保險的風險需要政府保證。基本醫療保險是以保險基金來對參保人所面臨的疾病風險進行償付，補償參保人的經濟損失。當疾病大規模爆發，需要保險基金進行償付時，保險基金就面臨枯竭的危險，從而危及醫療保險的存續。此時就需要政府通過財政手段來對保險基金進行補償，保證基本醫療保險基金的有效運轉，從而維持基本醫療保險的正常運行和存續。

二、政府基本醫療保險事權的內容

政府基本醫療保險事權產生于政府處理基本醫療保險事務的職責。那么政府所擁有的基本醫療保險事權的基本內容也是由政府所承擔的基本醫療保險職責決定的。因此，我們可以依據政府所承擔的基本醫療保險職責來確定政府基本醫療保險事權的基本內容。

（一）政府所承擔的基本醫療保險職責

為了更好地保障公民享有基本醫療服務，享受到更好的基本醫療保險服務，政府應當主動承擔以下職責。

第一，建立和完善基本醫療險制度。要使公民享受到基本醫療保險服務，首要的就是建立基本醫療保險制度。由于基本醫療保險的非營利性、全民性、基礎性和強制性，基本醫療保險不可能由商業性的或者第三方機構來建立，而應該由代表全民的政府通過法律法規或政策的形式來建立。同時，基本醫療保險制度不是一成不變的，它的建立和完善也不可能是一蹴而就的。隨著國家經濟的發展、政治的調整、文化的轉變、居民收入水平和生活方式的改變、醫療水平和方式的變化，基本醫療保險制度的基本內容都要隨之發生變化，這也只有政府才能既在制度建立之初把握這些復雜的情況，又能在制度建立之后察覺這些情況的變化，及時調整相關的法律法規和政策。

這一職責主要包括：參保對象的確立和更改;基金籌資模式、水平和方式的確定和更改;待遇支付模式、方式和水平的確定和更改;組織管理和經辦服務機構的確立和更改等。

第二，管理和監督基本醫療保險制度的日常運行。這是政府承擔的另一項重要的基本醫療保險職責。由于基本醫療保險具有醫療保險的一般特性，因此，它的具體的運行即保險費的收繳、保險項目的確認和保費的償付等都可以通過委托—代理的方式由第三方機構來完成，不需要政府具體承擔。但是，基本醫療保險的特性和對于一國政治、經濟、社會的發展所具有的重要作用決定了政府必須對其日常運行實施有效地監督和管理，保證基本醫療保險制度在具體的運行過程中，能夠使公民切實地享受到基本醫療保險服務。

政府基本醫療保險管理職責主要包括：經辦機構管理、基金管理、信息管理、服務管理等。政府基本醫療保險管理職責主要包括：對參保單位的監督、對定點醫療機構的監督、對參保人的監督、對社會醫療保險經辦機構的監督。

第三，保證基本醫療保險基金的合理運轉。基本醫療保險之所以能夠保證全民享受到基本醫療服務，就是因為公民的基本醫療消費可以通過保險基金來得到償付。因此，基本醫療保險基金的合理運轉對于基本醫療保險的存續有著至關重要的作用。政府作為基本醫療保險制度的建立者和管理者必須保證基本醫療保險基金的合理運轉。

這一職責主要包括：管理和監督基金的日常運行、投資運營結余基金、補償虧損基金等。

（二）政府基本醫療保險事權的基本內容

如上文所說，基本醫療保險事權來源于政府的職責，因此，我們可以依據上述政府所承擔的職責確定政府所擁有的基本醫療保險事權。

第一，建立和完善基本醫療保險制度的權力，即基本醫療保險相關的法律、政策的制定權。

第二，管理和監督基本醫療保險制度運行的權力，即基本醫療保險的運行管理和監督權。

第三，保證基本醫療保險基金合理運轉的權力，即基本醫療保險基金管理監督權、結余資金投資運營權和資金補償權。

三、政府基本醫療保險事權的特性

明確政府基本醫療保險事權所具有的特性，是理解政府基本醫療保險事權的重要步驟，也是明確政府基本醫療保險事權劃分的關鍵所在。

第一，政府基本醫療保險事權的可變性。政府的基本醫療保險事權并不是一成不變的，而是隨著國家經濟的發展、政治的調整、文化的轉變、居民收入水平和生活方式的改變、醫療水平和方式的變化，政府的基本醫療保險事權也會發生改變。這種變化主要表現在兩個方面，一是基本醫療保險事權內容的變化，即政府所擁有權力的增減;二是基本醫療保險事權劃分方式的變化，即不同政府部門和不同層級的政府所擁有權力的變化。

第二，政府基本醫療保險事權的法定性。現代各國都強調法治的重要性，都主張權力的享有是以法律的形式確立的。這樣既能保證權力的穩定性，又能保證權力所有者受到法律的約束。同樣的政府的基本醫療保險事權也是由法律所確定的，這主要表現在兩個方面。一方面，政府基本醫療保險事權的基本內容和劃分方式是由法律或政策所確定的，各級政府所行使的基本醫療保險事權都是法律所授予的，必須依法行使，不得越位或缺位。另一方面，政府基本醫療保險事權內容和劃分方式的更改也必須依照相關法律程序，不得隨意更改。只有突出了基本醫療保險事權的法定性，才能保證基本醫療保險事權的各項內容得到落實，從而保證公民能夠享受到基本醫療服務。

第三，政府基本醫療保險事權的有限性。政府對于基本醫療保險事務的干預是有限的，政府介入的目的并不是全盤接管基本醫療保險事務，而是來補充基本醫療保險自身發展中存在的不足，規范基本醫療保險的運作，保證公民能夠享受到基本醫療保險服務。這種有限性主要體現在兩個方面：一方面是指政府基本醫療保險事權的內容是有限的，另一方面是指每一層級政府所擁有的基本醫療保險事權的內容是有限的，這不僅體現在各級政府僅僅擁有本轄區內的基本醫療保險事權，而且體現在各級政府所享有的基本醫療保險事權的數量也是有限的。

第四，政府基本醫療保險事權的橫向集權性和縱向可分散性。橫向集權性是指基本醫療保險事權在同一級政府部門中不應該分散于多個行政部門，而應該統一于一個部門。由一個部門統一行使基本醫療保險事權有利于基本醫療保險事務的統一管理和監督，減少了部門利益分割所帶來的行政成本高和效率低的問題。

縱向可分散性是指基本醫療保險事權可以根據事權的影響范圍和重要性由不同層級的政府分散行使，即中央政府與地方政府分別享有不同層級的基本醫療保險事權或重點行使某項基本醫療保險事權。這既是由基本醫療保險事權的不同層級和內容所決定的，也保證了事權行使的有效性。

綜上我們對于政府基本醫療保險事權有了一個基本的認識，在此基礎上我們可以進一步就政府基本醫療保險事權的劃分進行研究，結合事權劃分的理論和國內外基本醫療保險事權劃分的經驗，就當前我國政府基本醫療保險事權劃分提出符合國情的可行性的政策建議。

參考文獻：

[1] 宋衛剛.政府間事權劃分的概念辨析及理論分析[J].經濟研究參考，2003（27）

[2] 楊良初，趙福昌，韓鳳芹.社會保障事權劃分辨析[J].中國社會保障，2007（4）

[3] 鄭毅.中央與地方事權劃分基礎三題——內涵、理論與原則[J].云南大學學報（法學版），2011（4）

[4] 高玉虎.在社會醫療保險中政府應當承擔的責任[J].知識經濟，2012（7）

[5] 仇雨臨.醫療保險[M].北京：中國勞動社會保障出版社，2008

[6] 張邦輝.社會保障的政府責任研究[M].北京：社會科學出版社，2011

[7] 李珍.社會保障理論[M].北京：中國勞動社會保障出版社，2013

[8] 孫淑云.中國基本醫療保險立法研究[M].北京：法律出版社，2014

（作者單位：山西大學政治與公共管理學院 山西太原 030006）

（作者簡介：薛鵬，山西大學政治與公共管理學院政治學理論專業碩士研究生，研究方向：社會保障學。）

（責編：賈偉）