我國基本醫保整合的必要性與可行性分析

摘 要：我國基本醫療保險制度的建立有效地解決人民群眾的看病問題，但是，三種醫保制度分立、管理分割造成了基本醫保管理效率難以提高，阻礙了勞動力的自由流動，不利于人們健康權利的實現，因此，對基本醫保進行整合勢在必行。國際上的整合實踐為我國提供了豐富的經驗，各地方的積極實驗為國家的頂層設計開辟了道路，學界和實務界也呼吁對醫保進行整合，國家應該積極作為，探索出一條符合我國國情的醫療保險道路。

關鍵詞：醫療保險 必要性 國際經驗 可行性

中圖分類號：F840.684

文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2015）11-071-02

一、我國三大基本醫保管理的現狀

改革開放之后，社會主義市場經濟逐步取代計劃經濟體制，我國逐步建立起了和社會主義市場經濟體制相適應的基本醫療保險制度。我國基本醫療保險主要由三個制度構成，分別是城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療（以下簡稱“新農合”）和城鎮居民基本醫療保險。

城鎮職工基本醫療保險的建立以1998年12月14日國務院發布《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》為標志，該《決定》要求從1999年開始花費一年時間建立起城鎮職工基本醫療保險制度。政策出臺后，各地開始進行探索，傳統的計劃經濟時期的公費醫療和勞保醫療制度逐漸退出歷史舞臺。這一保險制度覆蓋的人群包括企業職工和機關事業單位人員，自2007年以后覆蓋面逐漸擴大，將城鎮個體經濟組織、靈活就業人員、農民工和被征地農民吸納進來。城鎮職工基本醫保的資金來源于用人單位和職工繳納的保險費以及國家的補貼。資金由國家委托社會保障部門進行統一管理。

改革開放以后廣大農村地區打破原有“一大二公”的計劃經濟體制實行“包產到戶”的政策，原來依托集體的合作醫療體制走向了終結。為加快建設社會主義新農村的步伐，2003年1月16日國務院轉發了由財政部、農業部和衛生部聯合指定的《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》，對新農合的目標原則、籌資標準、組織管理等做了具體、明確的規定。新農合放寬了對參保對象的條件，所有農村居民都可以參加，這種規定符合農村人口流動性大、農民職業身份轉換快的特征。同時，新農合也擴大了籌資范圍，它將個人繳費、集體扶持和政府資助相結合，規定個人繳費每年的標準不低于10元，經濟發達的地區可以適當提高繳費標準，它以縣為籌資單位，這樣不僅加大了保險力度而且大大降低了基金管理的成本。新農合資金的管理由衛生部門進行統一管理。到目前為止，新型農村合作醫療制度參保率將近100%，基本實現了全覆蓋的目的。

在城鎮職工和農民的基本醫療得到保障之后，處在這兩類人群之間的城鎮居民的醫療權利問題日益凸顯出來，這類人群主要指的是學生、少年兒童、老年人和其他的無業城鎮居民。從2006年開始，就有一些地方試行城鎮居民醫療保險，2007年國務院下發《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》，自此城鎮居民基本醫保制度開始建立，至2010年實現了醫保全覆蓋。它的參保對象范圍進一步擴大，將大學生納入其中，籌資采取以家庭繳費為主、政府給予適當補助的方式。城鎮居民基本醫保的基金由人社部門進行管理。

二、基本醫療保險管理分割存在的問題

三大基本醫保制度的建立填補了經濟體制轉型期間醫保制度的缺失，為經濟社會的平穩發展提供了必要的支撐，但是，三者在管理權上的分割已經阻礙了基本醫療保險制度的平穩運行。城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民醫療保險由人社部門進行管理，新農合則由衛生部門進行管理，這兩個部門都想取得基本醫療保險的管理權。這種分割的管理體制帶來的危害是顯而易見的：

第一，政出多門，制度“碎片化”。三項基本醫保制度由兩個部門進行管理，管理的方式方法各不相同，本來三大醫保應該是一個有機的整體，互相配合，層層漸進，共同構成一個完整的基本醫保體系，但是由于部門的分立造成政策差異不利于基本醫保制度的健康持續發展。

第二，重復參保、管理層級的重疊致使管理效率難以提高。一方面，三種醫療保險制度規定了參保人員的范圍，實際情況下有些居民的身份和經濟狀況是不斷變動的。以農民工為例，農忙時回鄉務農身份是農民，屬于新農合參保人員，農閑時進城務工屬于城鎮職工基本醫療保險參保人員，如果遇到失業情況則又屬于城鎮居民醫療保險參保人員，因為沒有統一的管理機構與制度造成大量的重復參保問題，使得國家補貼資金重復發放，難以真正發揮資金效率。另一方面，管理分割造成醫保機構分立，職能重疊，成本居高不下。從社會角度看，城鄉醫保制度缺乏統一的信息平臺，居民辦理難度大，手續繁瑣，行政效率低下。從醫院角度來看，醫院醫保單位受到上級管理單位的影響也會存在管理層級疊加，資源浪費的問題。

第三，管理分割使公民享受醫保權利存在不公平現象。基本醫保制度的建立主要是為了解決老百姓在沒有醫保的情況下“看病難”、“看病貴”的問題，在制度建立之初深受大家的推崇。但是，城鄉醫保管理分割、制度分立，在籌資方式上存在很大的不同，即便是在同一個醫保體系之內也會因為以縣域為統籌單位出現各自為政確定不同的籌資水平和保障水平。這樣，城鄉之間、不同醫療保險制度之間、同一醫保制度不同統籌單位之間，醫保利益的享受情況存在巨大差異，尤其是醫保利益高的制度對醫保利益低的人群具有排斥性，在這種情況下，城鄉居民三大醫保制度的公平性不可避免地受到質疑。

以上三個方面是管理權分割弊端的具體體現。關于這種分割，無論是學界還是實際經辦部門都達成共識認為基本醫保整合具有必要性，并且力圖付諸實踐將這種管理權進行整合。

三、管理權整合的國際趨勢

上述問題并不只是存在于中國，世界各國在構建醫保制度過程中都遇到了相同的困擾，針對這些問題各國積極進行探索，逐漸形成各具特色的管理模式。從整體上看，主要有三種模式可供遵循：

一是分離模式。在這種模式中，政府擬定法律框架，社會保障部門負責醫療保險資金的籌集和管理，與衛生部門展開合作，為參保人購買醫療服務。實行社會醫療保障體制的國家最早推行這種制度，以英國、法國和日本為代表。分離模式的優點在于能夠使醫（下轉第74頁）（上接第71頁）保機構和醫療機構相互監督、相互協調，促進了醫保管理和醫療服務的發展。但是隨著醫療保險基金的合并、全民醫保的實現，原來相互協調的機制已經不能約束醫療服務提供方的行為，成為部門掣肘、推卸責任的誘發因素。從現在的趨勢來看，實行這種模式的國家越來越少，已經減少至36個。

二是拉美模式。這種模式因為被以墨西哥為代表的9個拉美國家所采用而得名，它最大的特點在于由社會保障部門自辦醫療機構或者從社會收購醫療機構進入自身系統，直接為參保人提供醫療服務，衛生部門只負責醫療科學的研究，并對醫療服務進行宏觀指導。該模式在很大程度上克服了部門分割的缺陷，將部門協調的外部成本內在化，提高了管理效率。它的弊端在于基本醫保僅覆蓋有正式工作的人群;因為社保部門自身的局限性，不利于區域衛生的整體規劃。

三是大部制管理模式。這種模式又包括衛生大部制和社保大部制，前者是以衛生部門為核心組建衛生大部制，衛生部門負責基本醫保的管理工作;后者是社會保障部門在基本醫保的管理中起決定性作用。這兩種大部制都有各自的優缺點，社保大部制最大的困難在于，醫療管理事業專業性強，社保部門缺乏相關經驗，處于信息劣勢地位，衛生大部制最大的困難在于輿論的指責，認為其既管醫院提供醫療服務又管醫保基金的支付，難免存在利益輸送的嫌疑。

以上三種整合模式是各國根據自身國情摸索出來的，對我國具有很強的借鑒意義。

四、我國整合基本醫保管理權的探索

面對新型城鎮化步伐加速，農村大量勞動力向城市轉移，而城鄉分割、三三制的醫保制度運行都遇到困難的局面，在借鑒國外整合經驗的基礎上不少地方自發地對基本醫保制度進行整合實驗，就是把城鄉職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險和新農合三項制度合并為兩項制度（城鎮居民基本醫療保險和城鎮職工基本醫療保險）或者是直接把三項制度進行并軌，統一到一個制度平臺運行。到2014年底，已經有8個省份對城鄉醫療保險制度進行了合并。在這些地方的探索中，管理權的歸屬可以劃分成四種類型：

一是由衛生部門進行管理。浙江嘉興市、江蘇常熟是分別于2006年和2007年將城鄉非正式就業人群和無業人群納入到城鄉居民合作醫療保障制度之中，并且把合并后的行政管理職權授予衛生部門行使。

二是社會保障部門進行管理。重慶的合川區在城鄉醫療保險制度銜接后成立了城鄉居民合作醫療管理中心，該中心負責轄區內醫保基金的籌集和結算，對醫療服務供給機構具有監督權，它們的行政管理職能歸于社保部門。

三是衛生和社保部門協同管理。江蘇鎮江在城鄉居民基本醫保整合之后，衛生部門和社保部門進行了合作和分工，社保部門負責醫保資金的征繳，衛生部門負責對醫療機構的監督和基金的結算，兩個部分各自發揮自身的優勢，取得了相當良好的管理成效，受到了學界的高度評價。

四是成立專門的醫保機構進行管理。重慶一些區縣在政府機構下設城鄉居民基本醫保管理中心，該中心既不屬于衛生部門管理也不屬于社保部門管理，它由區縣政府直接管理，中心主任兼任衛生局和人社局的副局長起到協調作用。

上述這些地方的探索無疑順應了時代變遷的潮流，為基本醫療保險制度由碎片化走向整合、管理由分割走向統一積累了實踐經驗。但是，不得不說這些整合又帶來了一些新的問題。各地在整合中各自為政，出臺各種政策，試點模式多樣，除了上述模式之外有的地方把基本醫保的管理權整合到民政部門。因此，這樣的整合之后管理仍然是分割的，制度還是呈現碎片化的狀態。在整合實驗過程中缺乏總體規劃，沒有形成一定的原則和目標，實驗主體受到外部干擾因素比較大，影響了改革的效果，這些新問題的出現使得醫保整合更加復雜化。

基本醫療保險的整合是一個必然的趨勢，國外的實踐和我國地方的探索都為基本醫保整合提供了可行的方案。社會上關于基本醫保整合的呼聲日益高漲，一些基本醫保管理機構的工作人員也希望早日進行整合。國家應該直面問題，切實本著為人民服務的原則來進行頂層設計，理順關系，結束基本醫保三三制分割的局面。

參考文獻：

[1] 于德志.2012年中國衛生發展綠皮書——醫改專題研究.北京：人民衛生出版社，2013

[2] 孫淑云.中國基本醫療保險立法研究.北京：法律出版社，2014

（作者單位：山西大學政治與公共管理學院 山西太原 030006）

（作者簡介：侯海寧，山西大學政治與公共管理學院行政管理專業碩士研究生，研究方向為醫療保險管理。）

（責編：賈偉）