醫院內部控制因素淺析

李琴

摘要：文章根據2006年6月21日發布的《醫療機構財務會計內部控制規定》和財政部2012年11月發布的《行政事業單位內部控制規范》（試行）規定，結合企業內部控制基本理論，闡釋了醫院內部控制，醫院內部控制的構建，應從醫院內部環境、醫院風險評估、醫院控制活動、醫院信息和溝通以及醫院監控五方面著手。文章重點探討了醫院內部控制五方面內容，希望能對醫院內部控制的建立有借鑒意義。

關鍵詞：內部控制；醫院內部環境；實施機制

近年來，隨著醫療改革的深入，對醫院的管理要求進一步提高。2006年6月21日印發了《醫療機構財務會計內部控制規定》，文件規定，醫院應加強財務會計內部控制。在2012年11月29日出臺的《行政事業單位內部控制規范（試行）》，自2014年1月1日執行以來，進一步推動了行政事業單位內部控制建設，制約和監督著行政事業單位權利運行，對防腐抗腐保障機制的形成起著重要作用。醫院是事業單位重要組成單位。對醫院內部控制的形成還未有統一完整的認識，本文針對醫院內部控制現狀，結合企業內部控制相關理論，探討醫院內部控制。

一、醫院內部控制的組成要素

美國審計總署（GAO）在制定的《聯邦政府內部控制準則》中明確指出：內部控制包括以下五個要素，分別是控制環境、風險評估、控制活動、信息與溝通、監控。我國在2009年制定的《企業內部控制基本規范》吸收了美國內部控制的理論。將內部控制界定為由以下五個因素組成，分別是內部環境、風險評估、控制活動、信息與溝通和內部監督。這種觀點也被眾多學者認同，如劉永澤和張亮（ 2011）同意這種分類，同時提出了行政事業單位的內部控制與企業內部控制的差異，這種差異主要由兩個原因照成，一是不同的組織形態，另外還有兩者自身的特點決定。如行政事業單位的組織治理結構、日常業務、自身風險和監督形式等，都與企業有本質的不同。針對這種差異性，要求行政事業單位在崗位職責的制定、決策的制定和執行、權利制衡以及信息傳遞等方面都有別于企業。如圖1，醫院內部控制要素。

二、醫院內部控制的組成要素具體分析

（一）醫院內部控制環境

醫院內部控制建立和實施的前提是醫院內部環境，也是醫院內部控制其他四大要素的基礎。其內容主要包括以下因素：醫院組織結構、醫院內部集體決策機制、醫院不相容職位相分離、授權審批關鍵崗位責任制等。醫院內部環境主要有以下特點：作為公益類事業單位，醫院內部環境主要特點表現在以下方面；第一，醫院院長作為醫院主要負責人，需要對醫院內部控制建立健全和有效實施負責。此外，醫院需充分發揮財務、內部審計、紀檢監察等內部監督部門的作用。同時還需根據外部監管機構（如衛生局）的要求，設置與有效設計不相容崗位，正確處理醫院集權與分權、執行權和監督權的分離。在現階段的醫院改革發展的過程中，做到醫院內部機構完善，內外部有效監督，充分提高醫院效率。第二，醫院應實行領導班子集體會簽機制，充分發揮醫院內部控制各方制衡作用。隨著政務信息的公開，醫院應該在重大決策做出前進行信息公開，充分征詢外部監管機構，進行專家論證和技術咨詢，杜絕領導班子“一言堂”，決策做出后需進行嚴格的可行性論證，并納入年度預算之中，并對執行情況進行跟蹤。將決策效果與績效考核進行掛鉤。第三，隨著2012年新的《醫院會計制度》實行以來，要求醫院對自有資金收入部分實行權責發生制進行核算。按照此規定，醫院會計核算與企業會計核算進一步趨同。因此，對醫院的內部控制而言，也更應該借鑒企業內部控制，對醫院履行各項職能的過程中，對現有的流程進行梳理，找出流程中的關鍵點，設置關鍵崗位，明確關鍵崗位責任人。優化甚至重新設置醫院的組織結構。咨詢專業管理人員，完善或重新編寫崗位說明書、授予的管理權限等，進一步明確醫院業務流程，確保不相容崗位已經分離，實現不相容崗位之間的制約與監督。

（二）醫院風險評估

醫院內部控制中的風險評估包括以下幾方面：第一，識別、評估以及需分析醫院管理層級別與普通業務科室層級中影響醫院內部控制目標的相關風險；第二，針對第一點識別出的風險，醫院內部應適時采取適當措施，以應對識別出的風險。“風險評估”在2004年《公共部門內部控制準則指南》被國際審計組織特別增加，要求公共管理部門重視并開展風險評估。醫院內部控制需從宏觀風險和醫務職能方面的微觀風險。一方面，醫院層級的風險動因主要由醫院組織結構、權責分配、決策機制和崗位設置等因素導致。重點關注在現有醫療相關制度還不完善的情況下，出現的各種醫療腐敗現象。醫院掌握著大量的醫療資源，為使醫療資源得到最充分應用，凈化醫療隊伍，避免醫療資源浪費。需要持續關注醫院層級的風險。

另一方面，醫院還面臨著業務層面的風險。具體到醫院業務層級來看，主要表現如下。在預算控制方面，主要風險是預算編制、審批、執行、調整、分析和考核等決策是否符合規范，內部批復指標是否與支出事項相銜接等，還包括預算的跟蹤與反饋；收支控制的主要風險是醫院各項收入是否完整，各種收費是否按物價局要求收取，各類票據的領用、使用、復核是否由專人負責管理，各項收入與票據存根的審查核對制度是否建立。支出分類是否符合醫院相關財經法規制度規定，是否嚴格按照醫療機構財務會計制度的規定確認、核算，各項支出的申請、審批、審核、支付等管理制度是否健全，支出權限、責任控制是否到位，審批人是否在授權范圍內進行審批，重大支出是否經過醫院集體決策，是否建立責任負責制。預算指標是否進行明細分解，資金支付是否符合各項資金使用規定等。藥品及庫存物資控制的主要風險是藥品及庫存物資采購業務是否經過納入年度預算，藥品及庫存物資管理流程是否符合規范，計劃編制、審批、取得、驗收入庫、付款、倉儲管理、領用發出與處置是否設置相應憑證，是否完備請購手續、采購合同、驗收證明、入庫憑證、發票等文件和憑證的核對工作。醫院關于采購控制主要是藥品和器材的采購范圍是否符合規范，采購決策是否健全，重要采購招投標是否做到公正、公平和公開、是否按照采購合同采購、采購后的審核工作是否進行。醫院的資產控制風險主要集中在醫院設備購置和報廢處置的規范化，購置的重要醫院器材是否有效得到利用。醫院合同管理風險主要來源于以下方面：首先，立項時，是否進行嚴格的可行性研究分析；其次，合同簽訂時，需要嚴格遵循法律法規；最后，合同應該得到有效執行。對于基金管理，其風險在于基金收入支出是否嚴格按照法律法規執行，還應該進一步保證償付能力，定期對基金金額進行統計。基金結余應注意投資風險。

（三）醫院控制活動

目前對醫院控制活動沒有統一的定義，借鑒《企業內部控制規范》和《醫療機構財務會計內部控制規定》，將醫院內部控制定義為應對醫院各種風險而采取的各種制度和程序。醫院應從醫院自身出發，因地制宜，為避免醫院整體風險，需要進一步設計醫院制度，優化控制方法。從而保證醫院各項醫療服務順利開展，保障醫院控制目標得到實現。控制活動應貫穿醫院各個科室，從醫院整體組織設計到各科室關鍵風險點控制，可以單獨使用也可以混合使用。控制方法主要包括內部授權審批制度、集體會簽制、‘不相容崗位設置、歸口管理、全面預算、醫院會計控制、各種收費單據控制、醫院資產管理、信息公開與信息系統控制等。醫院應該建立全面預算制度，加強醫院現金管理，規范資金使用。將醫院的所有業務全部納入預算，通過預算把醫院各項業務進行銜接。通過對預算進行跟蹤反饋，分析主要風險控制點，并在風險控制點設置關鍵崗位，保障醫院各項資產安全完整。

（四）醫院信息與溝通

醫院信息管理系統應能夠輔助醫院決策，其目的主要是為了提高醫院整體運作效率。目前，隨著信息技術的發展，醫院已經實現全面信息化管理。目前醫院內部控制系統主要表現在以下四方面。第一，用于醫院內部決策的系統主要有用于醫療質量評價和控制的決策支持系統。第二，用于醫療管理的門診、急診管理、病案管理、醫療統計、血庫管理系統。第三，用于行政管理的人事、財務、后勤、藥庫、醫療設備管理系統。第四，用于收集醫療情報檢索、醫療數據分析處理的各種輔助系統。及時完整的規范醫院信息，做到信息公開。實現醫院內部信息和外部信息的及時溝通。除醫院內部系統以外。隨著醫患關系的嚴重和醫療改革的進一步加強，醫院還需加強外部信息的收集和使用，如政府監管部門，外部媒體和社會公眾。以保證信息的及時傳遞。

（五）醫院內部監督

醫院內部控制主要表現在以下兩個方面，一方面是需要對醫院內部控制上述四方面的健全和執行進行有效的監督；另一方面，需要對內部控制制度進行反饋，并形成報告。但是，本文指的的內部監督關鍵在于監督內部控制，保證內部控制目標得以完成。因此，醫院應該設置專門部門進行監督，如紀檢監察部，信息部等部門，應對內部控制中出現的各種問題。其中，醫院應重點關注：全面預算制定、執行、反饋情況，各種項目的執行、評價結果，內部監督部分發揮情況等。此外，內部監督還應該做到事前預測、事中控制和監督、事后反饋。

總之，醫院內部控制的構建，應充分考慮醫院內部控制環境、醫院風險評估、醫院控制活動、醫院信息與溝通、以及醫院內部監督。在醫院領導集體及全體醫務人員共同參與下，真正提升醫院內部管理水平，提高醫院效率，實現醫療公平。

參考文獻：

[1]劉永澤，唐大鵬.關于行政事業單位內部控制的幾個問題[J].會計研究，2013（01）.

[2]王光遠.中美政府內部控制發展回顧與評述——兼為《聯邦政府內部控制》（中文版）序[J].財會通訊，2012（06）.

[3]劉永澤，唐大鵬.社保基金償付能力風險理論分析與實證檢驗[J].審計與經濟研究，2012（01）.

（作者單位：廣州市第一人民醫院）