反復(fù)發(fā)作性暈厥伴意識(shí)喪失1例報(bào)告

顧愛娣

[摘要] 暈厥是由于廣泛性腦缺血、缺氧引起的突然發(fā)生短暫意識(shí)喪失的一種綜合征，多為突然發(fā)作，伴意識(shí)喪失以及面色蒼白，四肢發(fā)涼， 短時(shí)間內(nèi)迅速蘇醒和少有后遺癥或僅有短暫而輕微的頭暈、乏力、肢軟等癥狀。暈厥病因和機(jī)制的評(píng)估一般應(yīng)同時(shí)進(jìn)行，決定最終采取合適的治療方案。患者暈厥發(fā)作時(shí)將其置于頭低足高位，保證腦組織有盡可能多的血液供應(yīng)量；立即確定氣道是否通暢，并測(cè)定呼吸和脈搏等；放松衣領(lǐng)。心源性暈厥根據(jù)病因處理。非心源性暈厥按類別處理。本文對(duì)1例反復(fù)發(fā)作性暈厥伴意識(shí)喪失的病例資料總結(jié)分析，并與眩暈、昏迷、癲癇、癔癥、發(fā)作性睡病等鑒別，對(duì)提高臨床診斷及治療該疾病具有一定的指導(dǎo)意義。暈厥的治療原則是延長(zhǎng)患者生命，防止軀體損傷，預(yù)防復(fù)發(fā)。暈厥的病因?qū)x擇治療至關(guān)重要。

[關(guān)鍵詞] 反復(fù)發(fā)作；暈厥；意識(shí)喪失

[中圖分類號(hào)] R563.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）15-0127-02

[Abstract] The sudden syncope is caused due to extensive cerebral ischemia hypoxia syndrome， a brief loss of consciousness， for sudden onset， with loss of consciousness， and pale， cold extremities， inside short time quickly recovery and little dizziness， fatigue， limb soft symptoms or only short and mild sequelae the. To assess the causes and mechanism of syncope should generally be carried out at the same time， the final decision to adopt the appropriate therapy. Patients with syncope attack will be placed in the trendelenburg position， ensure the blood supply of brain tissue as much as possible； immediately determine whether airway patency， and determination of respiration and pulse； relax collar. According to the etiology and treatment of cardiogenic syncope. Non cardiogenic syncope by category processing. In 1 cases of recurrent syncope with loss of consciousness of the clinical data analysis， and vertigo， coma， epilepsy， hysteria， narcolepsy and identification， to improve clinical diagnosis and treatment of the disease has certain guiding significance.

[Key words] Recurrent；Syncope；Loss of consciousness

暈厥（syncope） 是指突然的、短暫的、通常能自行恢復(fù)而不需要電或藥物轉(zhuǎn)復(fù)的意識(shí)喪失，常伴維持姿勢(shì)的肌張力消失但無神經(jīng)定位體征。暈厥占急診科患者的0.9%～1.7%，占住院患者的1%～3%[1]。導(dǎo)致暈厥的病因很多，機(jī)制復(fù)雜，涉及多個(gè)學(xué)科。本文對(duì)1例反復(fù)發(fā)作性暈厥伴意識(shí)喪失的病例資料進(jìn)行總結(jié)分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者女，86歲，2015年1月因頭暈伴肢體乏力7個(gè)月，加重2周收入院。3年前心臟超聲示：左房明顯增大，左房腔內(nèi)探及大小約43 mm×38 mm偏高回聲團(tuán)，形態(tài)規(guī)則，邊界清晰，隨心臟舒縮活動(dòng)向二尖瓣口方向移動(dòng)。二尖瓣前后葉增厚，回聲增強(qiáng)，開放受限，呈魚嘴樣改變，M型顯示：二尖瓣前葉呈城墻樣改變，二尖瓣口面積約1.84 cm2。心超提示：風(fēng)心，二尖瓣輕中度狹窄伴輕度關(guān)閉不全、左房黏液瘤 。家屬拒絕手術(shù)。2015年1月15日中午12時(shí)3分患者坐在椅子上與鄰座聊天時(shí)突發(fā)暈厥，查體：神志不清，面色蒼白，口唇紫紺，肢體濕冷，全身皮膚出現(xiàn)花紋樣瘀斑，雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在，呼吸淺速，血壓120/60 mmHg，心率（50～55）次/min，房顫律，即刻將患者移至床上，床邊監(jiān)護(hù)示：房顫伴房室交界性逸搏節(jié)律、（40～60）次/min、室早、不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、ST-T 改變。即予以吸氧、開通靜脈通路，靜滴多巴胺、多巴酚丁胺、地塞米松、二羥丙茶堿、尼可剎米、洛貝林，約30 min后患者神志轉(zhuǎn)清，面色好轉(zhuǎn)，口唇紫紺及全身皮膚花紋樣瘀斑消失，肢體回暖，查體：血壓120/70 mmHg，房顫室率（80～85）次/min，心尖區(qū)可聞及舒張期隆隆樣雜音，兩肺聞及少量干濕性啰音。自發(fā)病后兩周內(nèi)患者又再出現(xiàn)類似發(fā)作2次。患者既往多次動(dòng)態(tài)心電圖示：房顫伴房室交界處逸搏、室性逸搏、HR（52～107）次/min、T波改變。不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。

2 討論

暈厥是一種突然發(fā)生的短暫意識(shí)喪失狀態(tài)。以面色蒼白、神志消失和突發(fā)性癱倒為典型表現(xiàn)，多伴有頭暈、眼花、惡心、軟弱、出冷汗等先兆癥狀[2]。

暈厥臨床分為以下幾種類型：①心源性暈厥。臨床上常見的多為冠心病，但冠心病患者中以暈厥為首發(fā)表現(xiàn)的較少見，且臨床癥狀不典型，心電圖沒有動(dòng)態(tài)變化，易被誤診為腦血管病。患者入院后，應(yīng)密切觀察心電圖的動(dòng)態(tài)變化和監(jiān)測(cè)血清心肌酶、同功酶變化，以便于及時(shí)作出正確的診斷[3]。②血管減壓性暈厥。此類最常見，血管減壓性暈厥即血管迷走性暈厥，為青年人突然昏倒的最常見原因，常在疼痛、恐懼、情緒緊張、出血等誘因下突然發(fā)生，可有前驅(qū)癥狀，多在站立位時(shí)。部分病例可有恐慌、煩躁等先驅(qū)癥狀，伴血壓上升，心率加快，繼而心率減慢，血壓下降，臉色蒼白、出冷汗，意識(shí)可喪失幾秒鐘到幾分鐘。但在平臥后上述癥狀可迅速消失，可進(jìn)行直立傾斜試驗(yàn)[4]。③直立性低血壓性暈厥。由蹲、臥位而直立時(shí)，因重力吸引而使大約300～800 mL血液滯留于下肢導(dǎo)致暈厥[5]；④頸動(dòng)脈竇性暈厥。較少見，某些藥物如普奈洛爾、洋地黃和甲基多巴等易導(dǎo)致頸動(dòng)脈竇性暈厥。⑤排尿性暈厥。少數(shù)青壯年男性于睡眠中起床小便時(shí)，由于心率緩慢及體位驟變，突發(fā)意識(shí)喪失而跌倒。有人在吞咽冷、硬、酸、苦、咸、辣食物或劇烈咳嗽、大笑、哭泣時(shí)亦可出現(xiàn)暈厥。排尿性暈厥幾乎僅發(fā)生于男性，可能由于排尿時(shí)站立位所致。暈厥可在排尿前、中或后立即出現(xiàn)，最常見于夜間長(zhǎng)時(shí)間臥床睡眠后，由于血液在外周聚集及迷走神經(jīng)引起心動(dòng)過緩所致，座位排尿時(shí)可使癥狀消除。本例發(fā)病突然、伴神志不清、四肢厥冷、末梢循環(huán)極差，而即刻心電圖為房顫HR（50～55）次/min、室早、不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、ST-T 改變。血壓120/70 mmHg，考慮暈厥非致死性心律失常、腦血管意外、房顫-血栓脫落致重要臟器栓塞、急性冠脈綜合征等危重癥所致，經(jīng)搬運(yùn)和平臥后，使血液動(dòng)力學(xué)得以迅速改善，意識(shí)恢復(fù)完全，3次類似發(fā)作經(jīng)平臥頭低腳高位癥狀迅速緩解[6-10]。

心臟黏液瘤是原發(fā)性心臟腫瘤中最常見的類型，多為良性，通常發(fā)生于左心房。左房黏液瘤常需與二尖瓣狹窄相鑒別，二尖瓣舒張期雜音常多變是與二尖瓣狹窄重要的鑒別體征。如瘤體突然阻斷二尖瓣口致急性血液動(dòng)力學(xué)障礙而出現(xiàn)突發(fā)暈厥，末梢循環(huán)極差，癥狀進(jìn)展快，可以引起心源性猝死。如體位改變能使瘤體迅速離開二尖瓣口或可緩解癥狀。在短期內(nèi)反復(fù)發(fā)作多次則更支持黏液瘤體阻塞二尖瓣口，而改變體位常被視為有效方法[11]。

風(fēng)心病-二尖瓣狹窄病程進(jìn)展緩慢，突發(fā)暈厥和（或）體征迅速緩解極少見。左房黏液瘤發(fā)病率較低，本例高齡患者，左房黏液瘤與風(fēng)濕性二尖瓣狹窄并存臨床實(shí)屬罕見。由于二尖瓣狹窄，瓣口面積過小，左房黏液瘤更容易造成二尖瓣口急性堵塞從而導(dǎo)致患者多次突發(fā)暈厥。故在臨床上對(duì)二尖瓣狹窄患者應(yīng)加強(qiáng)對(duì)雜音隨訪和心超檢測(cè)[12]。

何云等[13]報(bào)道1例冠狀動(dòng)脈左主干病變致反復(fù)暈厥，提示對(duì)冠心病合并暈厥患者，尤其是記錄到心電圖動(dòng)態(tài)改變的患者，應(yīng)及時(shí)行選擇性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，對(duì)于病變嚴(yán)重者，行支架植入術(shù)或者冠脈搭橋術(shù)，以防發(fā)生猝死等嚴(yán)重后果。

在接診暈厥急癥時(shí)要注意與眩暈、昏迷、癲癇、癔癥、發(fā)作性睡病等鑒別。眩暈患者常有周圍景物或自身的旋轉(zhuǎn)或搖晃等不適，但意識(shí)喪失較明顯；昏迷患者常有大小便失禁和神經(jīng)系統(tǒng)病理反射陽性等表現(xiàn)。癲癇發(fā)作常伴有陣發(fā)性抽搐，雙目凝視或發(fā)呆；癔癥患者發(fā)作時(shí)無意識(shí)喪失；發(fā)作性睡病可隨時(shí)喚醒，并無意識(shí)喪失[14-16]。

暈厥的治療原則是延長(zhǎng)患者生命，防止軀體損傷，預(yù)防復(fù)發(fā)。暈厥的病因?qū)x擇治療至關(guān)重要。暈厥病因和機(jī)制的評(píng)估一般應(yīng)同時(shí)進(jìn)行，決定最終采取合適的治療方案。患者暈厥發(fā)作時(shí)將其置于頭低足高位，保證腦組織有盡可能多的血液供應(yīng)量；立即確定氣道是否通暢，并測(cè)定呼吸和脈搏等；放松衣領(lǐng)。心源性暈厥根據(jù)病因處理。非心源性暈厥按類別處理。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 劉吉友. 咳嗽性暈厥的診斷、預(yù)防及治療[J]. 現(xiàn)代診斷與治療，2013，24（14）：3236.

[2] 王坤，劉柱. 老年暈厥的臨床分析[J]. 淮海醫(yī)藥， 2014， 32（2）：149-150.

[3] 嚴(yán)健寶. 心率變異性與暈厥的關(guān)系探討[J]. 中外醫(yī)學(xué)研究，2014，12（6）：58-59.

[4] 唐文紅. 暈厥患者動(dòng)態(tài)心電圖檢查結(jié)果探析[J]. 吉林醫(yī)學(xué)，2014，35（9）：1866.

[5] 許德兵，吳凌云，孔慶軍. 咳嗽性暈厥1例臨床分析并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J]. 臨床肺科雜志，2014，19（6）：1152-1153.

[6] 王麗. 29例心源性暈厥患者動(dòng)態(tài)心電圖分析[J]. 江蘇實(shí)用心電學(xué)雜志，2014，23（1）：36-37.

[7] 孫立，石良沖，梁煒. 以暈厥為首發(fā)癥狀的肺栓塞1例[J].福建醫(yī)藥雜志，2014，36（3）：181.

[8] 郭盛錦，張昌杰，黃至斌. 十二導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)不明原因暈厥診斷價(jià)值的研究[J]. 保健醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐，2014， 11（4）：28-29.

[9] 谷惠敏，趙志強(qiáng)，馮振勤，等. 心臟起搏器植入術(shù)后心外原因致暈厥3例[J]. 中國(guó)循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2014，6（3）：362-363.

[10] 廖冬磊，許毅，王成. 不明原因暈厥的時(shí)間節(jié)律[J]. 中華實(shí)用兒科臨床雜志，2014，29（13）：1033-1035.

[11] 陳立群，崔鳳俊，綦瑞霞，等. 以暈厥為首發(fā)癥狀的急性心肌梗死1例[J]. 實(shí)用醫(yī)藥雜志，2013，（12）：1.

[12] 程冕，王寧燕，史有松. 肺栓塞致反復(fù)發(fā)作性暈厥一例[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2007，16（8）：843.

[13] 何云，晉軍. 冠狀動(dòng)脈左主干病變致反復(fù)暈厥1例[J]. 西南國(guó)防醫(yī)藥，2014，24（1）： 104.

[14] 倪愛祥. 暈厥臨床治療、病因分析與鑒別17例[J]. 中國(guó)社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學(xué)專業(yè)，2013，（22）：25-26.

[15] 李亞玲. 以暈厥為首發(fā)癥狀的無Q性心肌梗死15例臨床分析[J]. 四川醫(yī)學(xué)，2007，28（1）：53.

[16] 許丹桂. 暈厥86例病因分析與治療隨訪、結(jié)果評(píng)價(jià)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)工程，2014，22（8）：87.

（收稿日期：2015-03-31）